神經(jīng)根管狹窄

關(guān)于神經(jīng)根管狹窄大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰椎神經(jīng)根管狹窄癥病患發(fā)病原因主要是因長時間過度勞累或站立導(dǎo)致椎間盤部位損傷，椎間盤韌帶松弛、變薄，進(jìn)而造成上下關(guān)節(jié)之間的壓力增大，相互摩擦和碰撞，出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)的增生和肥大，造成椎間神經(jīng)根管的狹窄。當(dāng)關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)增生肥大，患者在直立行走的時候椎管內(nèi)部的靜脈以及神經(jīng)根壓力增大，出現(xiàn)靜脈回流量增加的情況，椎管因為狹窄促使回流受阻，長時間的受阻使血管一直處于充血狀態(tài)，局部神經(jīng)根缺血缺氧，患者出現(xiàn)疼痛、麻木等相應(yīng)臨床癥狀。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概念神經(jīng)根管：神經(jīng)根自離開硬膜囊到出椎間孔的一段路程的總稱。它的外側(cè)為椎間孔，內(nèi)側(cè)為側(cè)隱窩。分段：2段或3段；常用兩端分法：側(cè)隱窩段，椎間孔段神經(jīng)通過椎間孔的管道中，被一些蜂窩組織和小血管所包繞。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概念椎間孔：相鄰的上下椎弓根所圍成的垂直區(qū)域；其內(nèi)毗鄰側(cè)隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)；上界為上位椎弓根下緣，下界為下位椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤后外緣，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和黃韌帶。正常椎間孔呈圓形、橢圓形或淚滴形。第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天靜息狀態(tài)下，椎間孔的高度取決于椎體及椎間盤的高度，而寬度與椎管、椎弓根的長度密切相關(guān)。椎間盤退變、椎間隙變窄導(dǎo)致椎間孔高度減?。v向狹窄）；椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚等共同作用導(dǎo)致椎間孔寬度變窄（橫向狹窄）。下位椎體上關(guān)節(jié)突增生、肥大是主因。第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天狹窄因素：腰椎椎間孔的邊界結(jié)構(gòu)退變、椎間盤高度降低、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸等

以上因素導(dǎo)致椎間孔形態(tài)改變和高度、寬度及面積減小，可使其內(nèi)走行的神經(jīng)根受累而出現(xiàn)臨床癥狀和體征。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間孔數(shù)據(jù)Hasegawa等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)正常椎間孔高度20-23mm，寬度8-10mm。Hasegawa等最早通過測量腰椎側(cè)位及動力位X線片，提出腰椎間孔狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為椎間盤高度≤4mm和椎間孔高度≤15mm（參考）。而臨床上椎間孔狹窄多半有椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生和黃韌帶肥厚引起的橫向狹窄。目前，CT和MRI是診斷腰椎椎管狹窄和判斷狹窄程度最有效的方法。神經(jīng)根造影、選擇性神經(jīng)根阻滯等有創(chuàng)檢查有助于進(jìn)一步明確診斷。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腰椎間孔狹窄癥分級基礎(chǔ)一些學(xué)者基于常規(guī)仰臥位MRI，根據(jù)椎間孔形態(tài)、神經(jīng)根周圍脂肪或神經(jīng)根形態(tài)改變情況等，設(shè)定椎間孔狹窄的MRI分級系統(tǒng)（基于T1W1矢狀位椎間孔形態(tài)和神經(jīng)根周圍脂肪的完整性）。三種分級方法第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腰椎間孔狹窄癥分級（1）0級：正常，椎間孔呈橢圓形或倒梨形，椎間盤后外側(cè)邊界正常，神經(jīng)根周圍脂肪形態(tài)正常。1級：輕度椎間孔狹窄，脂肪有缺失但仍能完整包繞神經(jīng)根；2級：中度椎間孔狹窄，脂肪缺失明顯僅部分包繞神經(jīng)根；3級：重度椎間孔狹窄，神經(jīng)根周圍脂肪消失。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間孔狹窄癥分級（2）近年來，Attias等將T1W1矢狀位椎間孔分為三個象限（上前、上后、下象限），根據(jù)椎間孔內(nèi)脂肪消失部位將椎間孔狹窄分為4級：0級：正常椎間孔。1級：下象限內(nèi)脂肪消失；2級：上后象限內(nèi)脂肪消失；3級：上前象限內(nèi)脂肪消失。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間孔狹窄癥分級（3）Lee等基于T1W1矢狀位神經(jīng)根周圍脂肪及神經(jīng)根形態(tài)將椎間孔狹窄分為4級：0級：椎間孔正常；1級：輕度椎間孔狹窄，神經(jīng)根周圍脂肪在兩個相對方向上消失，神經(jīng)根形態(tài)無改變；2級：中度椎間孔狹窄，神經(jīng)根周圍脂肪在四個方向上消失，神經(jīng)根形態(tài)無改變；3級：重度椎間孔狹窄，神經(jīng)根形態(tài)改變。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天上述3分級系統(tǒng)不足1.僅考慮矢狀位上椎間孔的改變，未結(jié)合軸位和冠狀位上的改變2.分級系統(tǒng)的可靠性尚不明確；3.尚缺少與臨床癥狀的定量分析，診斷LFS存在較高的假陽性率；4.對治療方案及手術(shù)入路的選擇指導(dǎo)意義有限。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間孔狹窄診斷的實際應(yīng)用

（個人意見）橫向：1.骨性狹窄；

2.神經(jīng)根周圍脂肪間隙部分消失；

3.神經(jīng)根明顯受壓、移位；縱向：椎間隙變窄+以上因素第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間孔骨性狹窄第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎間隙變窄致椎間孔狹窄第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天影像上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味著有臨床癥狀，診斷LFS時要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天側(cè)隱窩前壁是椎體后緣（纖維環(huán)的后外側(cè)），外側(cè)壁為椎弓根內(nèi)側(cè)面，后壁為上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的側(cè)分，內(nèi)側(cè)壁為硬膜外脂肪及馬尾神經(jīng)囊。側(cè)隱窩的測量方法：關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣與椎體后部連線的長度。測量要滿足兩個條件：1、骨窗測量；2、完整的椎體層面（即顯示出椎弓根的層面）第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天側(cè)隱窩的測量方法：上關(guān)節(jié)前緣和椎體后緣之間的距離第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天側(cè)隱窩狹窄的主要原因是韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚。側(cè)隱窩狹窄的判斷：小于3mm肯定狹窄，3-5mm可疑狹窄；大于5mm不狹窄。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天側(cè)隱窩骨性狹窄第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腰部神經(jīng)根發(fā)出水平與椎間盤及突出椎間盤的位置關(guān)系腰4及以上神經(jīng)根皆發(fā)自相應(yīng)椎體上1/3或者中1/3水平出硬膜囊，并沿椎弓根的內(nèi)下方出椎間孔，在椎管內(nèi)的走形中，不與同序數(shù)的椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根發(fā)自腰4/5椎間盤或其上緣水平，斜向外下走形越過腰5椎體后上部，經(jīng)腰5/骶1椎間孔穿出。骶1神經(jīng)根發(fā)出點位于腰5椎體下1/3或者腰5骶1椎間盤上緣水平，其外側(cè)有腰5神經(jīng)根走形，發(fā)出后越腰5骶1椎間盤及骶1椎體后上緣入骶1椎間孔。各神經(jīng)根只有腰5及骶1神經(jīng)根在椎管內(nèi)與同序數(shù)椎間盤的后外部相鄰。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天突出椎間盤壓迫神經(jīng)根的方式腰3/4及以上椎間盤突出時，只能侵及下一條神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。腰4/5椎間盤突出時，多侵及腰5神經(jīng)根的發(fā)出處。腰5/骶1椎間盤突出時，可壓迫骶1神經(jīng)根的起始段，或骶2神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天椎管狹窄分型根據(jù)椎管狹窄部位與程度分：中央型、側(cè)隱窩型（根型）、混合型。中央型椎管狹窄主要表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)源性間歇跛行；側(cè)隱窩狹窄（根管