肝外膽管結石護理

關于肝外膽管結石護理2定義：肝外膽管結石：

分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發(fā)性是指原發(fā)于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。大多數膽管結石病人都有在進油脂食后、體位改變后膽絞痛，這是因為結石在膽管內向下移動，刺激膽管痙攣，同時阻塞膽汁流過所致。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3解剖第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽汁定義：膽汁（Bile）是由大多數脊椎動物的肝細胞所分泌出來的一種綠黃色而帶有苦澀味的堿性液體。肝臟在進食以外的時間分泌出膽汁而存放于膽囊內，然后在進食時把膽汁釋放入十二指腸幫助消化。膽汁的主要工作是負責乳化脂質（其中不含酵素），亦會幫助消化一些蛋白質和糖類。肝臟不斷地生成膽汁，每天的生成量約為800～1200ml，隨著人們的活動、飲食的質和量、以及飲水量的不同而變化，進餐時肝臟產生的膽汁比平時多得多。4第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天5主要作用：（1）消化期膽汁的排出途徑：肝細胞產生的膽汁，進入膽小管，經小葉間膽管、肝左管（或肝右管）、肝總管、膽總管，在十二指腸降部和胰頭之間與胰管匯合形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。膽囊中的膽汁經膽囊管、膽總管亦開口于十二指腸。（2）非消化期的膽汁排放：肝產生的膽汁進入膽小管、小葉間膽管、肝左管（或右管）、肝總管、膽囊管入膽囊，暫時貯存在膽囊內。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天6分類1.膽囊結石：約30%膽囊結石病人可終生無臨床癥狀，而僅于手術或體檢時發(fā)現稱為靜止性結石。；

2.膽總管結石：多位于膽總管的中下段，膽總管結石的含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天7病因病理

（一）膽囊結石：成因非常復雜，主要分為不可逆因素和可逆因素。⑴不可逆因素：①發(fā)病年齡：膽囊結石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。②發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為1∶2，女性膽囊結石以膽固醇結石多發(fā)。③發(fā)病與基因、家族史：膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機制之一。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天8⑵可逆因素①妊娠因素：妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數與膽囊結石的發(fā)病率呈正相關。②肥胖因素：臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。③飲食因素：主要原因，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。④其他因素：藥物，不合理的減肥等。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天9（二）膽總管結石：分為原發(fā)性和繼發(fā)性⑴原發(fā)性：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關系。⑵繼發(fā)性：形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似。數量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內多發(fā)結石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天10臨床表現（一）膽囊結石1.典型表現：膽絞痛，Murphy癥陽性。2.Mirizzi綜合征：膽囊內較大的結石持續(xù)嵌頓膽囊壺腹部和頸部時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎，膽管炎及梗阻性黃疸。

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（二）膽總管結石1.腹痛：劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒癥狀。多發(fā)于劇烈腹痛后，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天123.消化道癥狀：多數病人惡心，腹脹，噯氣，厭食油膩食物等。4.黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，呈進行性加深。腹痛，寒戰(zhàn)，高熱和黃疸的典型臨床表現稱為Charcot三聯(lián)癥。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天13輔助檢查（一）膽囊結石：1.實驗室檢查：血常規(guī)，血清學檢查2.影像學檢查：B超（首選），腹部X線，CT，MRI（二）膽管結石：1.實驗室檢查：血常規(guī)，血清學檢查2.影像學檢查:B超（首選），經皮肝穿刺膽管造影（PTC），ERCP，纖維膽道鏡檢查第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天14治療要點（一）手術治療：⑴膽囊結石：膽囊切除是首選方法?？砷_腹或腹腔鏡手術。⑵膽管結石：手術治療為主，方法有膽總管切開加T管引流術，膽腸吻合術，Oddi括約肌成行術，經內鏡Oddi括約肌切開取石術。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天15第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天17第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天18（二）非手術治療：⑴中西醫(yī)結合治療：在手術解除梗阻、去除病灶及通暢引流的基礎上，可配合針灸和消炎利膽類中藥，對控制炎癥和排出結石有一定的作用。

⑵殘余結石的處理：術后發(fā)現膽道殘留結石時，可經T管竇道插入纖維膽道鏡取石。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天19護理措施（一）膽囊結石LC術⑴術前護理：①輔助檢查：配合做好必要的術前準備及各項檢查，了解有無手術禁忌證。②心理護理：緩解患者及其家屬的焦慮和恐懼，介紹手術的簡單情況。③飲食護理：應囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術的進行。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天20⑵術后護理①體位：術后返回病房先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后改半臥位。6h后即可起床活動。②飲食：術后6h可進流質食。如患者有惡心、嘔吐等不適。可適當延遲進食。③傷口護理：Lc在腹部有4個約1cm大小的切口，術后多用邦迪處理膠布粘貼保護，如無滲液不需特別處理。④觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征⑤防治感染：觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。⑥并發(fā)癥的預防和護理：注意觀察并發(fā)癥，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)師處理。

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天21（二）膽管結石⑴術前護理①輔助檢查：配合做好必要的術前準備及各項檢查，了解有無手術禁忌證。②心理護理：緩解患者及其家屬的焦慮和恐懼，介紹手術的簡單情況。③飲食護理：應囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術的進行。

第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天22⑵術后護理：①飲食護理：胃腸功能恢復后給予流質飲食，3~5日給予低脂，高蛋白，易消化食物禁油膩食物和飽餐。②觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征。防治感染：觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。③維持水，電解質和酸堿平衡。④引流管的護理：妥善固定引流管，保持引流通暢，密切觀察腹部體征變化，積極配合醫(yī)生治療。④T形引流管的護理。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天23T管引流的護理（1）目的：①引流膽汁，減輕膽道壓力。②支撐膽管，防止膽管狹窄。（2）護理措施：①妥善固定，防止滑脫。保持引流通暢，勿將引流管折疊，受壓。②保持無菌，防止逆行感染，每天更換引流袋。平臥時低于腋中線。、第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天24③觀察與記錄，觀察記錄膽汁引流液的顏色、量、性狀、有無鮮血及碎石等沉淀物。同時注意觀察體溫，大小便顏色、腹痛情況及黃疸消退情況。一般術后24小時內T管內引流量在300~500ml左右，呈黃色、或黃綠色，清亮，膽汁引流量逐漸減少。④T管周圍皮膚護理：每日清潔消毒一次，并覆蓋無菌紗布。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天25（3）拔管指征：黃疸消退，無腹痛，無發(fā)熱，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少。顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前在X線下經T管進行膽道造影，了解膽道下端是否通暢。若通暢，可試行夾管3天，若無腹痛、發(fā)熱、黃疸，即可拔除T管。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天26第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天27心理指導

生活指導

健康教育第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天28生活指導合理飲食：選擇低脂肪，高蛋白，高維生素易消化的食物。禁食生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物。自我監(jiān)測：出現腹痛，發(fā)熱，黃疸時及時到醫(yī)院診治。保持大便通暢：如2～3天不解大便，可服一些清