科室如何做好評審創(chuàng)建工作課件

科室如何做好評審創(chuàng)建工作醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作主要內(nèi)容科室如何做好評審創(chuàng)建工作看看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)！

曉意義投身創(chuàng)建學(xué)標(biāo)準(zhǔn)理清思路知不足謀求方略齊努力方可成功想做科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作患者—保障質(zhì)量安全得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)以病人為中心體現(xiàn)患者尊嚴(yán)員工—診療環(huán)境改善診療行為規(guī)范自身能力提升自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—管理水平提升內(nèi)涵質(zhì)量提高發(fā)展后勁增強(qiáng)品牌形象重塑

評審現(xiàn)實(shí)意義科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作第一階段:1989年之前

全國文明醫(yī)院評比活動(dòng)拉開了我國醫(yī)院評審工作的序幕第二階段:1989-1998年

醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動(dòng)衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作第三階段:1999-2008年

（暫停）第四階段:2009以后

2008年衛(wèi)生部成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織新評審標(biāo)準(zhǔn)的制定、啟動(dòng)新一輪的評審評價(jià)工作評審基本概述科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價(jià)和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)依據(jù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作5.突出質(zhì)量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)原則科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁采集等措施，建立社會(huì)評價(jià)制度等8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)原則科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作評審的理念創(chuàng)新■體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評審的內(nèi)容創(chuàng)新

■強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益評審的體制創(chuàng)新

■政府主導(dǎo)，引入第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)；增加患者體驗(yàn)與滿意度評價(jià)評審的方法創(chuàng)新

■以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平評審的創(chuàng)新點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作省標(biāo)增加條款章項(xiàng)目基本要求款核心條款

一堅(jiān)持醫(yī)院公益性33(31)35(33)1024

二醫(yī)院服務(wù)34(33)39(38)1175

三患者安全2526784

四醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)164(163)384(379)114928（27）

五護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3054(53)1634（2）

六醫(yī)院管理63(60)113(107)3396

合計(jì)349(342)651(636)194751（48）增加（+25）+7+15+3

科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作1、內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降(+25)2、細(xì)化、量化指標(biāo)，減少檢查者的主觀性3、結(jié)合我省級臨床重點(diǎn)專科評審，增加了《醫(yī)療技術(shù)管理與評價(jià)》章節(jié)，結(jié)合我省是醫(yī)學(xué)人才強(qiáng)省的特點(diǎn)，細(xì)化了醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍章節(jié)；增加了基礎(chǔ)設(shè)施評價(jià)內(nèi)容章節(jié)，但不突出硬件設(shè)施。4、在方法上，采用評級與評分相結(jié)合的方法，評價(jià)“C”級時(shí)，采用的是評級制，凡“C級指標(biāo)中任一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，則不評“C”級；評價(jià)“B”和“A”等級時(shí)，則采用的是評分＋評級制，“B”和“A”等級分別設(shè)為“5”分，其中各指標(biāo)評分相加大于或等于4分時(shí)，則可得“B”或“A”等級。5、最終結(jié)果評價(jià)無變化省標(biāo)修訂說明科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作P

D

C

A

循

環(huán)科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作評審結(jié)果判定（三乙）——遵循PDCA循環(huán)原理ＤＣＢＡ不合格合格良好優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行有機(jī)制且能有效執(zhí)行有監(jiān)管有結(jié)果有持續(xù)改進(jìn)，成效良好僅Ｐ或全無ＰＤＰＤＣＰＤＣＡ不達(dá)標(biāo)基本合格國內(nèi)先進(jìn)水平國際先進(jìn)基本條款≥80%≥50%≥10%核心條款≥100%≥60%≥10%不良事件≥10例／每百床／年｛通過科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作特點(diǎn)一■要求醫(yī)院自身增強(qiáng)保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識、健全院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測和改進(jìn)機(jī)制、建立院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價(jià)，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價(jià)特點(diǎn)二本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作

■促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”發(fā)展方式—由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型管理模式—從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理投資方向—支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向提高醫(yī)務(wù)人員收入水平

■同時(shí)實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率—通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量—以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇—通過改善醫(yī)務(wù)人員待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性特點(diǎn)三本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作

■遵循PDCA循環(huán)原理分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來體現(xiàn)，不再采用千分制逐步遞增，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)施、自我評價(jià)并不斷改進(jìn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展特點(diǎn)四本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作特點(diǎn)五評審方式出現(xiàn)重要變化醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的基本制度形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評審制度體系以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)、以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式（一）醫(yī)院評審制度化本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作四個(gè)評審維度——書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)開展日常評價(jià)工作：?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系（專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量）的日常評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院評審實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫采用DRGs方法：作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段評審方式出現(xiàn)重要變化特點(diǎn)五（二）進(jìn)行多維度系統(tǒng)評審本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作DRGs簡述DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。分組基本依據(jù)：診斷、操作個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥

DRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎(chǔ)?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作DRGs分組跟病案首頁的關(guān)系DRGs的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁病案首頁的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評價(jià)結(jié)果DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時(shí)其他診斷、手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù)（疾病庫

手術(shù)與操作字典庫）科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析；為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；為方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息；為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。修訂病案首頁目的

科室如何做好評審創(chuàng)建工作病案首頁填寫主要問題1有缺項(xiàng)不詳細(xì)不準(zhǔn)確基本信息主要診斷編碼錄入2主要診斷選擇錯(cuò)誤3編碼錯(cuò)誤手工錄入4空缺系統(tǒng)不支持費(fèi)用統(tǒng)計(jì)科室如何做好評審創(chuàng)建工作鹽城市第三人民醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)住院病案首頁患者基本信息管理的通知

TZ-1232

為了進(jìn)一步做好國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，提高住院病人信息來源統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，科學(xué)規(guī)范開展住院病人回訪及滿意度測評工作，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》要求，結(jié)合我院臨床工作實(shí)際，經(jīng)研究并報(bào)請?jiān)翰颗鷾?zhǔn)后，對住院病案首頁患者基本信息的填寫作如下要求：（詳見內(nèi)網(wǎng)）患者基本信息管理科室如何做好評審創(chuàng)建工作主要診斷的選擇原則對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長

3外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作

檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。——評價(jià)專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評價(jià)，以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)：是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。評審方式出現(xiàn)重要變化特點(diǎn)五（三）采用追蹤方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)本輪評審特點(diǎn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作追蹤方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤分科室專業(yè)服務(wù)全過程原來現(xiàn)在科室如何做好評審創(chuàng)建工作1.評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。2.忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。3.對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）傳統(tǒng)評審缺陷醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作評審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭購設(shè)備問題評審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性政府主導(dǎo)評審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等醫(yī)院分級管理科室如何做好評審創(chuàng)建工作追蹤方法學(xué)——?jiǎng)?chuàng)新性的評價(jià)工具

個(gè)案追蹤對象個(gè)案追蹤A——住院患者個(gè)案追蹤B——特定病種評審員跟隨病人個(gè)案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷路徑，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門、員工所提供的服務(wù)，及如何在他們之間將病人的服務(wù)和信息進(jìn)行傳遞，使之得到可及和連貫的服務(wù)?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施、病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制等評價(jià)醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）個(gè)案追蹤目的追蹤方法學(xué)行為環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)認(rèn)可以病人為中心！科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤樣本

從醫(yī)院提供的患者一覽表來確定特定患者進(jìn)行追蹤，選擇下列個(gè)案進(jìn)行追蹤，但不限于：

1、選擇符合第七章第三節(jié)所列特定病種要求的患者；2、或選擇外科手術(shù)后的患者（術(shù)后5-7天）；3、或接受外科手術(shù)后進(jìn)入ICU的患者（呼吸機(jī)、血?dú)夥治觯?、或接受內(nèi)科藥物治療與檢驗(yàn)等醫(yī)技項(xiàng)目檢查服務(wù)的患者；5、或行動(dòng)不便、吸煙、吸氧或有先天性缺陷的患者；6、或智力發(fā)育有障礙的患者；7、評審員認(rèn)定需要追蹤的患者（疑難病例、惡性腫瘤）。8、對照醫(yī)院自我評價(jià)的結(jié)果是“a級”的條款，將這類標(biāo)準(zhǔn)條款作為后續(xù)追蹤檢查的對象與目標(biāo)?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作涉及重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)∕問題患者知情同意高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作“授權(quán)”住院時(shí)間超過30天非計(jì)劃再次手術(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤A要素一、與負(fù)責(zé)提供該病人治療服務(wù)相關(guān)的員工一起回顧病歷；二、回顧該患者評估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過程，如何為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案（臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑）（★）；三、直接觀察對病人的服務(wù)；四、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、服務(wù)時(shí)限計(jì)劃執(zhí)行過程；五、觀察給藥流程（★）；六、觀察感染控制過程（★）；科室如何做好評審創(chuàng)建工作七、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過程；八、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)；九、單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)；十、觀察影響安全的問題及員工在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角色；十一、訪談病人或家屬；十二、在訪問急診室期間，檢查者專注于急診管理和考察病人流動(dòng)問題（★）；十三、訪談員工。個(gè)案追蹤A要素科室如何做好評審創(chuàng)建工作舉例：觀察給藥流程1、抗菌藥物的規(guī)范使用；2、腸道外營養(yǎng)的規(guī)范使用；3、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用；4、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。個(gè)案追蹤A要素科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤B病例選擇一、本標(biāo)準(zhǔn)第七章第三節(jié)所列“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例；二、依住院號按1-12月份分別抽調(diào)出院病歷26份（每月2份×12月=24份+死亡病歷2份），用作質(zhì)量信息追蹤。三、現(xiàn)住院5-7天的患者，抽調(diào)在院病歷5份中選出1-2份，作為現(xiàn)場追蹤。評價(jià)路徑問責(zé)指標(biāo)保障措施科室如何做好評審創(chuàng)建工作第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

科室如何做好評審創(chuàng)建工作第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作科室如何做好評審創(chuàng)建工作第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤B的問責(zé)指標(biāo)一、急性心肌梗死(5項(xiàng)）→到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。→到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療?！皆?0分鐘內(nèi)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療?！竭_(dá)醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌證者）?！≡浩陂g與出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀類藥物有明示（無禁忌證者）。科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤B的問責(zé)指標(biāo)二、心力衰竭（3項(xiàng))→入院時(shí)即刻使用ACEI/ARBs?！≡浩陂g維持使用ACEI/ARBs。→出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs。三、肺炎(4項(xiàng)）→重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評估的時(shí)間?！匕Y患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間?！鹗伎咕幬锓N類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇?！朐汉蠡颊?小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤B的問責(zé)指標(biāo)四、腦梗死（5項(xiàng)）→入院24小時(shí)內(nèi)與出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷治療?！l(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，rt-PA/尿激酶應(yīng)用的評估?！u價(jià)吞咽困難。→預(yù)防深靜脈血栓。→房顫患者的抗凝治療。五、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（4項(xiàng)）→使用預(yù)防性抗菌藥物的選擇。→手術(shù)前一小時(shí)開始使用?！g(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用。→預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓（DVT）形成。科室如何做好評審創(chuàng)建工作個(gè)案追蹤B的問責(zé)指標(biāo)六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（5項(xiàng)）→使用左乳房內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈）?！褂妙A(yù)防性抗菌藥物的使用→手術(shù)前一小時(shí)開始使用?！g(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用?！g(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)。科室如何做好評審創(chuàng)建工作系統(tǒng)追蹤A-醫(yī)院感染管理B-藥事和藥物臨床應(yīng)用C-危重癥管理D-病理管理以質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)典型案例報(bào)告的展示形式，向評審組成員解釋醫(yī)院現(xiàn)行的質(zhì)量管理模式，全面展示醫(yī)院使用的質(zhì)量改進(jìn)方法，在3年中是如何保持××管理工作，持續(xù)改進(jìn)效果的。科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握20條數(shù)據(jù)1．

急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%。對6種重點(diǎn)病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定。2．麻醉醫(yī)師對《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范》及《麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范》知曉率100%。科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握20條數(shù)據(jù)3.

100%使用腕帶識別新生兒身份。4.處方或用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序≥90%。5.員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件：醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%，每百張床位年報(bào)告≥10件。7.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求，與前一年相比下降1.5天。8.“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作掌握20條數(shù)據(jù)9.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。10.對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評重點(diǎn)抽查7個(gè)臨床科室（感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等）以及2種病例（I類切口手術(shù)和介入治療）。11.檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次。12.配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作掌握20條數(shù)據(jù)13.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告，特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間。14.相關(guān)人員對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度及化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率100%。15.病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；常規(guī)病理制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成，內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片，常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%;有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序，病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成，術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。

科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握20條數(shù)據(jù)16.輸血申請單審核率為100%，大量用血報(bào)批審核率100%，血液的出入庫記錄完整率為100%，血液有效期內(nèi)使用率為100%。17.血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天，輸血相容性檢測報(bào)告內(nèi)容完整性100％。職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。18.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。

19.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。20.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作建立7個(gè)數(shù)據(jù)庫4．2．7．1【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。4．6．8．2【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。科室如何做好評審創(chuàng)建工作建立7個(gè)數(shù)據(jù)庫4．7．8．4【Ｃ】1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。4．22．7．2

【Ｃ】1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)科室如何做好評審創(chuàng)建工作建立7個(gè)數(shù)據(jù)庫6．5．6．1【Ｃ】3．提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)（中文、外文）。6．6．4．3

【Ｃ】1．根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格，準(zhǔn)確維護(hù)醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫信息。6．11．3．1【Ｃ】1．建立社會(huì)評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，分為以下五個(gè)方面：一、住院患者（★）二、單病種（★）三、ＩＣＵ監(jiān)測指標(biāo)（★）四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)（使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估類別來評價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)）科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（按每季、每年）（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（按每季、每年）（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十八種重點(diǎn)疾病

1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十八種重點(diǎn)疾病

10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療（注意：部分為非產(chǎn)婦/非新生兒）科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十八類重點(diǎn)手術(shù)

1．髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3．胰腺切除手術(shù)4．食管切除手術(shù)5．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。6．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）7．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣＩ）8．顱、腦手術(shù)9．子宮切除術(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十八類重點(diǎn)手術(shù)10．剖宮產(chǎn)11．陰道分娩12．乳腺手術(shù)13．肺切除術(shù)14．胃切除術(shù)15．直腸切除術(shù)16．腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17．血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18．惡性腫瘤手術(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十五種惡性腫瘤手術(shù)1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)2喉癌聯(lián)合根治術(shù)3肺葉切除術(shù)4食管部分切除5胃遠(yuǎn)端切除術(shù)6肝葉切除術(shù)7結(jié)腸、直腸切除術(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)十五種惡性腫瘤手術(shù)8惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）9乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房術(shù)10腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留腎單位手術(shù)11前列腺癌根治術(shù)12根治性膀胱切除術(shù)13雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)14全子宮切除術(shù)15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、

出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生

理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率4．產(chǎn)傷發(fā)生率5．因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率6．輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率科室如何做好評審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)

（詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》（2．0版2010年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童”八項(xiàng)單病種（特定病種）?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)圍術(shù)期預(yù)防感染1、單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)2、膝半月板切除術(shù)3、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)4、剖宮產(chǎn)術(shù)5、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)6、闌尾切除術(shù)7、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)8、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)9、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)10、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。11、其他顱骨切開術(shù)。12、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作掌握重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)ＩＣＵ質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）3、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）4、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）5、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）6、重癥患者死亡率（%）7、重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）8、人工氣道脫出例數(shù)科室如何做好評審創(chuàng)建工作技術(shù)授權(quán)4．3．5．1【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

4．3．5．2【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。4．6．1．1【Ｃ】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。4．6．1．2【Ｃ】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。科室如何做好評審創(chuàng)建工作技術(shù)授權(quán)4．7．1．1【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。4．7．1．2

【Ｃ】1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。4．9．3．1【Ｃ】1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。4．13．1．1【Ｃ】4．疼痛治療有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。4．16．3．2【Ｃ】1．不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。4．17．2．3【Ｃ】3．有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。4．17．4．5【Ｃ】（1）具有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會(huì)診。（5）電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。對接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實(shí)到人?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作技術(shù)授權(quán)4．17．6．7【Ｃ】1．有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。4．17．6．8【Ｃ】1．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。4．17．6．9【Ｃ】1．有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。4．21．3．1【Ｃ】1．有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。4．25．2．2【Ｃ】2．有放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。實(shí)行授權(quán)管理并落實(shí)。4．26．2．1【Ｃ】1．（1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。

科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造1．3．4．1【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。1．3．6．1【Ｃ】在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。1．3．7．1【Ｃ】1．有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。1．4．2．1【Ｃ】5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。2．1．2．1【Ｃ】2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造2．1．3．1【Ｃ】1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。2．2．4．1【Ｃ】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。2．3．2．1【Ｃ】4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。

2．3．2．2【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2．3．3．1【Ｃ】2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造2．4．1．1【Ｃ】1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。2．4．2．1【Ｃ】1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．4．3．1【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．7．1．1【Ｃ】2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2．7．1．2【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造3．1．3．1【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．2．1．1【Ｃ】2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3．2．2．1【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造3．2．3．1【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。3．3．2．1【Ｃ】1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。3．3．3．1【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。3．7．2．1

【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。3．8．1．1【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。

3．9．1．1【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造3．10．2．1【Ｃ】1．邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。4．2．1．1【Ｃ】2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。4．2．4．1

【Ｃ】2．有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。4．3．1．1【Ｃ】2．有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。4．4．2．1【Ｃ】

4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。4．5．4．1【Ｃ】1．有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造4．5．4．2【Ｃ】1．有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程4．5．6．1【Ｃ】3．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4．6．4．1【Ｃ】1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。4．6．4．2【Ｃ】1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。4．6．6．2【Ｃ】1．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。4．6．7．1【Ｃ】1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。4．6．8．3【Ｃ】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．7．4．2【Ｃ】1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。4．7．4．3【Ｃ】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。4．7．5．2

【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。4．7．7．1【Ｃ】1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。4．8．2．2【Ｃ】3．有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4．8．3．2【Ｃ】1．有急診留觀患者的管理制度與流程。4．8．4．1【Ｃ】1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．9．2．1【Ｃ】2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4．10．2．1【Ｃ】（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4．10．4．1【Ｃ】1．根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。4．10．5．1【Ｃ】（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。4．12．2．1【Ｃ】3．有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4．12．3．2【Ｃ】2．有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。4．12．3．3【Ｃ】1．有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。4．有康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．15．2．1【Ｃ】1．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。4．15．2．2【Ｃ】2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。4．15．2．3【Ｃ】4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。4．15．2．5

【Ｃ】1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。4．15．2．9【Ｃ】1．有藥品召回管理制度與處置流程。4．16．1．4【Ｃ】1．有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。4．16．2．1【Ｃ】2．有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．16．2．6【Ｃ】3．有標(biāo)本溢灑處理流程。4．16．2．7【Ｃ】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。4．16．2．8【Ｃ】1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。4．16．7．2【Ｃ】2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。4．16．7．3【Ｃ】5．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。4．17．4．1【Ｃ】1．有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．17．4．3【Ｃ】1．有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序4．17．4．4【Ｃ】2．對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程4．17．4．5【Ｃ】1．有院際病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程。4．17．5．1【Ｃ】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。4．17．6．1【Ｃ】5．有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。4．17．6．4

【Ｃ】1．有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。4．17．6．10【Ｃ】1.（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。4．18．3．1【Ｃ】1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程?？剖胰绾巫龊迷u審創(chuàng)建工作流程再造4．18．4．3【Ｃ】2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。4．19．3．2【Ｃ】3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。4．19．4．3

【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。4．19．6．3【Ｃ】2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。4．20．3．3【Ｃ】1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。4．21．1．1【Ｃ】4．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4．21．2．1【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。4．21．3．1【Ｃ】1．有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造4．21．4．1【Ｃ】（2）醫(yī)院對不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。4．22．2．1【Ｃ】1．有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。4．22．2．4【Ｃ】2．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。4．22．3．1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。4．22．4．3【Ｃ】2．有各種透析器材提取使用流程與登記制度。4．22．5．1【Ｃ】1．有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。4．22．6．1【Ｃ】1．對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。4．22．6．2廢棄血液透析器有登記、有處理流程。4．22．7．2【Ｃ】1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。科室如何做好評審創(chuàng)建工作流程再造4．24．1．2【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》和《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》及《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。4．24．2．3【Ｃ】1．有控制氧濃度的制度與流程。4．24．3．1【Ｃ】1．醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度規(guī)定與流程要求。2．有心理護(hù)理工作的制度與流程。4．25．3．1

【Ｃ】1．有討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程。4．25．4．2【Ｃ】1．有放射治療效果評價(jià)的規(guī)范與流程。4．25．6．1【Ｃ】2．有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。4．26．3．2【Ｃ】2．有書面質(zhì)量控制流程4．27．1．2【Ｃ】2．有病案工作流程。科室如何做好評審創(chuàng)建工作一、醫(yī)療與質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》分級分類管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、新開展醫(yī)療技術(shù)、知情同意手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)疑難危重患者、惡性腫瘤多學(xué)科綜合診療高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃或方案《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（27節(jié)164條384款，28款核心條款）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、麻醉前病情評估麻醉復(fù)蘇管理慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)《傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)科室如何做好評審創(chuàng)建工作十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》、藥物安全性監(jiān)測管理