肺動(dòng)脈高壓治療肺

肺動(dòng)脈高壓診治進(jìn)展

1精品PPT·值得借鑒第一頁，共三十四頁。PPT內(nèi)容概述肺動(dòng)脈高壓診治進(jìn)展。精品PPT·值得借鑒。正常人肺動(dòng)脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg?！麄€(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。——肺動(dòng)脈壓力增高,而肺靜脈壓力正常。婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。鼻、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征。III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。有些患者只有在運(yùn)動(dòng)時(shí)才發(fā)生肺動(dòng)脈壓升高，因此對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查。超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。（3-4級(jí)接近正?；蜻_(dá)到正常）。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。①對(duì)沒有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)第二頁，共三十四頁。

肺動(dòng)脈高壓定義正常人肺動(dòng)脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。若肺動(dòng)脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。WHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓〉25mmHg，運(yùn)動(dòng)過程中肺動(dòng)脈壓〉30mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。3精品PPT·值得借鑒第三頁，共三十四頁。專用術(shù)語說明肺循環(huán)高壓（Pulmonaryhypertension）

——整個(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。包括：肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension）

——肺動(dòng)脈壓力增高,而肺靜脈壓力正常特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)

——無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動(dòng)脈高壓4精品PPT·值得借鑒第四頁，共三十四頁。肺動(dòng)脈高壓(PAH)：肺血管阻力進(jìn)行性增加右心衰竭

2003年WHO2004年ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）、ESC

問題：診斷術(shù)語混亂缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程缺乏統(tǒng)一的治療方案缺乏對(duì)PAH新藥的認(rèn)識(shí)，濫用CCB、前列腺素E5精品PPT·值得借鑒第五頁，共三十四頁。肺循環(huán)高壓診斷分類：1998年前：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；1998年法國Evian：2003年威尼斯會(huì)議6精品PPT·值得借鑒第六頁，共三十四頁。7精品PPT·值得借鑒第七頁，共三十四頁。診斷：1.病史：癥狀、危險(xiǎn)因素（既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、肺功能、睡眠監(jiān)測、胸部CT、肺動(dòng)脈造影。4.功能評(píng)價(jià)：6分鐘步行試驗(yàn)、WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)、NYHA分級(jí)。思路：懷疑確診歸類評(píng)價(jià)8精品PPT·值得借鑒第八頁，共三十四頁。癥狀：勞力型呼吸困難、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個(gè)人史：是否接觸危險(xiǎn)因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）。婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動(dòng)脈高壓患者診斷-1病史9精品PPT·值得借鑒第九頁，共三十四頁。診斷-2體格檢查體征多與右心衰有關(guān)與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要提示價(jià)值：上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征單獨(dú)下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉鼻、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病10精品PPT·值得借鑒第十頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－心電圖

心電圖無法確診肺動(dòng)脈高壓；主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓；主要評(píng)估預(yù)后：II導(dǎo)的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。11精品PPT·值得借鑒第十一頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－胸片

對(duì)診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓不如心電圖可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化等主要征象：主肺動(dòng)脈、肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周血管稀疏12精品PPT·值得借鑒第十二頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－胸部CT檢查

了解有無肺間質(zhì)病變及程度肺及胸腔有無占位肺血管有無占位主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈淋巴結(jié)有無擠壓13精品PPT·值得借鑒第十三頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－肺功能檢查

所有肺動(dòng)脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查，了解有無各種通氣障礙診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－睡眠監(jiān)測

約15％的睡眠障礙患者會(huì)合并有肺動(dòng)脈高壓，因此對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測14精品PPT·值得借鑒第十四頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－超聲心動(dòng)圖

是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無創(chuàng)方法目前國際推薦：超聲心動(dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：≥40mmHg

有些患者只有在運(yùn)動(dòng)時(shí)才發(fā)生肺動(dòng)脈壓升高，因此對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形15精品PPT·值得借鑒第十五頁，共三十四頁。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－右心導(dǎo)管檢查是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25mmHg，運(yùn)動(dòng)mPAP＞30mmHg。是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必不可少的手段診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜15mmHg,推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動(dòng)脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。16精品PPT·值得借鑒第十六頁，共三十四頁。

臨床懷疑有血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動(dòng)脈造影，以指導(dǎo)手術(shù)臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－肺動(dòng)脈造影17精品PPT·值得借鑒第十七頁，共三十四頁。診斷-4功能評(píng)價(jià)－六分鐘步行距離試驗(yàn)是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量重要的方法推薦對(duì)于每個(gè)肺動(dòng)脈高壓患者的住院評(píng)價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)在西方的肺動(dòng)脈高壓治療中心，第一次入院的肺動(dòng)脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)18精品PPT·值得借鑒第十八頁，共三十四頁。6分鐘步行試驗(yàn)方法（6MWT）在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。

1級(jí)：小于300米；

2級(jí)：300-374.9米；

3級(jí)：375-449.5米；

4級(jí)：大于450米。（3-4級(jí)接近正?；蜻_(dá)到正常）

19精品PPT·值得借鑒第十九頁，共三十四頁。診斷-4功能評(píng)價(jià)－WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)分級(jí)描述I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，活動(dòng)后無氣短、乏力、胸悶等.II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無不適，但日常體力活動(dòng)后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無不適，但日常輕微活動(dòng)可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV級(jí)：不能做任何體力活動(dòng)，有右心衰的征象，休息時(shí)可有氣短、乏力等，任何體力活動(dòng)和加重癥狀.20精品PPT·值得借鑒第二十頁，共三十四頁。21精品PPT·值得借鑒第二十一頁，共三十四頁。治療：1、基本治療2、傳統(tǒng)治療3、肺血管擴(kuò)張劑治療4、手術(shù)治療5、基因治療22精品PPT·值得借鑒第二十二頁，共三十四頁。肺動(dòng)脈高壓基本治療肺動(dòng)脈高壓傳統(tǒng)治療23精品PPT·值得借鑒第二十三頁，共三十四頁。治療-1

基本治療主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素治療:

低氧：吸氧阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓?、肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝離24精品PPT·值得借鑒第二十四頁，共三十四頁。治療–2

傳統(tǒng)治療主要針對(duì)右心功能不全、肺動(dòng)脈原位血栓氧療：第一大類肺動(dòng)脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對(duì)指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級(jí)）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。25精品PPT·值得借鑒第二十五頁，共三十四頁。鈣離子拮抗試劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑NO聯(lián)合治療治療–3肺血管擴(kuò)張劑26精品PPT·值得借鑒第二十六頁，共三十四頁。鈣離子潔抗拮抗劑只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性才能用CCB不到10%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)CCB敏感對(duì)CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者強(qiáng)烈建議：

①

對(duì)沒有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB

②對(duì)正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否用27精品PPT·值得借鑒第二十七頁，共三十四頁。前列環(huán)素類藥物依前列醇：第一個(gè)在歐洲上市的藥物，對(duì)各種肺動(dòng)脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。28精品PPT·值得借鑒第二十八頁，共三十四頁。內(nèi)皮素受體拮抗劑目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊(cè)的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時(shí)每2周查一次肝功能；5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。29精品PPT·值得借鑒第二十九頁，共三十四頁。治療–4手術(shù)治療房間隔造口術(shù)肺移植術(shù)30精品PPT·值得借鑒第三十頁，共三十四頁。美國和加拿大有成功報(bào)道距離臨床還有很遠(yuǎn)距離治療-5基因治療31精品PPT·值得借鑒第三十一頁，共三十四頁。小結(jié)1.肺循環(huán)高壓尤其肺動(dòng)脈高壓，已成為危害人們身心健康疾病；美國NIH注冊(cè)登記結(jié)果表明：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓年發(fā)病率1-2/百萬，法國注冊(cè)登記資料表明肺動(dòng)脈高壓患病率15/百萬2.廢除原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、原因不明性肺動(dòng)脈高壓的診斷名詞3.建議患者首次入院時(shí)，明確首次出現(xiàn)癥狀、體征時(shí)間；完成6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，確立右心導(dǎo)管檢查在診斷