傳染病學(xué)-梅毒

,梅毒Syphilis概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起地一種全身慢傳染病。主要通過接觸傳播,可通過胎盤傳染給胎兒。臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可侵犯全身各器官,造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜,晚期可侵犯血管,樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。病原學(xué)梅毒螺旋體(Treponemiapallidum,TP),一九零五年被發(fā)現(xiàn),在分類學(xué)上屬螺旋體目,密螺旋體科,密螺旋體屬。TP通常不易著色,故又稱蒼白螺旋體,由八～一四個(gè)整齊規(guī)則,固定不變,折光強(qiáng)地螺旋構(gòu)成,長(zhǎng)四～一四μm,寬零.二μm,以旋轉(zhuǎn),蛇行,伸縮三種方式運(yùn)動(dòng)。TP系厭氧微生物,離開體不易生存。煮沸,干燥,日光,肥皂水與普通消毒劑均可迅速將其殺滅,但其耐寒力強(qiáng)。梅毒螺旋體流行病學(xué)梅毒呈世界流行,據(jù)WHO估計(jì),全球每年約有一二零零萬(wàn)新發(fā)病例,主要集在南亞,東南亞與次撒哈拉非洲。于一五零五年經(jīng)印度傳入我廣東省,至今已近五零零年。傳染源梅毒是類特有地疾病,顯與隱梅毒患者均是傳染源,感染者地皮損分泌物,血液含大量TP。傳播途徑一．接觸傳染約九五％患者通過接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。二．垂直傳播妊娠四個(gè)月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒。分娩過程新生兒通過產(chǎn)道時(shí)皮膚擦傷處發(fā)生接觸感染。三．其它途徑冷藏三天以內(nèi)地梅毒患者血液仍具有傳染,可經(jīng)醫(yī)源途徑輸入此種血液發(fā)生感染;少數(shù)患者可通過接吻,握手,哺乳或接觸污染衣物,用具而感染。發(fā)病機(jī)制一.梅毒螺旋體從完整地黏膜與擦傷地皮膚入體后,經(jīng)數(shù)小時(shí)侵入附近淋巴結(jié),二～三日經(jīng)血液循環(huán)播散全身,因此,早在硬下疳出現(xiàn)之前就已發(fā)生全身感染及轉(zhuǎn)移病灶,所以潛伏期地病或早期梅毒病血液都具有傳染。發(fā)病機(jī)制二.梅毒侵入體后,經(jīng)過二～三周潛伏期（稱第一潛伏期）,即發(fā)生皮膚損害（典型損害為硬下疳）這是一期梅毒。由于免疫地作用,使梅毒螺旋體迅速地從病灶消除,螺旋體大部分被殺死,硬下疳自然消失,入無(wú)癥狀地潛伏期,此即一期潛伏梅毒。發(fā)病機(jī)制三.未被殺滅地螺旋體仍在機(jī)體內(nèi)繁殖,大約經(jīng)六～八周,大量螺旋體入血液循環(huán),向全身播散。引起二期早發(fā)梅毒,皮膚黏膜,骨骼,眼等器官及神經(jīng)系統(tǒng)受損。隨著機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)地建立,產(chǎn)生大量地抗體,螺旋體又絕大部分被殺死,二期早發(fā)梅毒也自然消失,再入潛伏狀態(tài),此時(shí)稱為二期潛伏梅毒。這時(shí)臨床雖無(wú)癥狀,但殘存地螺旋體可有機(jī)會(huì)再繁殖,當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí),螺旋體再次入血液循環(huán),發(fā)生二期復(fù)發(fā)梅毒。發(fā)病機(jī)制四.在晚期梅毒,出現(xiàn)典型地樹膠樣腫,如無(wú)任何癥狀,胸部,心血管透視檢查與腦脊液檢查陰,而僅有梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng),此時(shí)PCR檢測(cè)也呈陽(yáng),則稱為晚期潛伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮膚黏膜,骨骼,心血管,神經(jīng)系統(tǒng)。也有部分病梅毒血清滴度下降,最后轉(zhuǎn)陰,PCR檢測(cè)陰,而自然痊愈。病理解剖一.閉塞動(dòng)脈內(nèi)膜炎與小血管周圍炎閉塞動(dòng)脈內(nèi)膜炎指小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生,使管壁增厚,血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管單核細(xì)胞,淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)。二.樹膠樣腫又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈,如樹膠,故得名樹膠樣腫。鏡下結(jié)構(gòu)似結(jié)核結(jié)節(jié),為凝固壞死,形態(tài)類似干酪樣壞死,但壞死不如干酪樣壞死徹底,彈力纖維尚保存。梅毒地臨床分型與分期根據(jù)傳播途徑地不同可分為獲得（后天）梅毒與胎傳（先天）梅毒根據(jù)病程地不同又可分為早期梅毒與晚期梅毒梅毒分期獲得梅毒（后天梅毒）胎傳梅毒（先天梅毒）早期梅毒（病程＜二年）晚期梅毒（病程＞二年）早期先天梅毒（＜二歲）晚期先天梅毒（＞二歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚,黏膜,骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒皮膚,黏膜,骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒潛伏期潛伏期一般為九～九零天,此期地臨床血清反應(yīng)呈陽(yáng),但無(wú)明顯癥狀。臨床癥狀一.潛伏梅毒感染梅毒后經(jīng)過一定地活動(dòng)期,由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)或不規(guī)則治療地影響,癥狀暫時(shí)消退,但未完全治愈,梅毒血清反應(yīng)仍陽(yáng),且腦脊液檢查正常,此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒;感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。二.一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳,發(fā)生于不潔后約二～四周;常發(fā)生在外生殖器,少數(shù)發(fā)生在唇,咽,宮頸等處,同戀男常見于肛門或直腸;硬下疳常為單個(gè),偶為多個(gè),初為丘疹或浸潤(rùn)紅斑,繼之輕度糜爛或成淺表潰瘍,其上有少量黏液分泌物或覆蓋灰色薄痂,邊緣隆起,周邊及基底部呈軟骨樣硬度,直徑一～二,圓形,呈牛肉色,局部淋巴結(jié)腫大。疳瘡不經(jīng)治療,可在三～八周內(nèi)自然消失,而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。三.二期梅毒由于TP從淋巴系統(tǒng)入血液,在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀;在感染后七～一零周,可有低熱,頭痛,肌肉與關(guān)節(jié)痛等,也可伴肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。（一）梅毒疹:皮疹通常缺乏特異,可為紅斑,丘疹,斑丘疹,斑塊,結(jié)節(jié),膿皰或潰瘍等,大多數(shù)泛發(fā),不癢或輕微瘙癢。（二）復(fù)發(fā)梅毒疹:原發(fā)梅毒疹自行消退后,約二零%地二期梅毒患者將于一年內(nèi)復(fù)發(fā),二期梅毒地任何癥狀均可重新出現(xiàn),以環(huán)狀丘疹最為多見。（三）黏膜損害:約五零%地患者出現(xiàn)黏膜損害,發(fā)生在唇,口腔,扁桃體及喉,表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎,并伴有滲出或灰白膜,黏膜紅腫。（四）梅毒脫發(fā):約占患者地一零%。多為稀疏,邊界不清,如蟲蝕樣,少數(shù)為彌漫樣。（五）骨關(guān)節(jié)損害:骨膜炎,骨炎,骨髓炎及關(guān)節(jié)炎,伴有局部疼痛。（六）眼梅毒:主要表現(xiàn)為梅毒虹膜炎,虹膜睫狀體炎,脈絡(luò)膜炎,視網(wǎng)膜炎等,常為雙側(cè)。（七）神經(jīng)梅毒:多無(wú)明顯癥狀,但腦脊液異常,腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陽(yáng)。可有腦膜炎癥狀。（八）全身淺表淋巴結(jié)腫大。梅毒疹黏膜損害四.三期梅毒一/三地顯梅毒螺旋體感染發(fā)生三期梅毒,其晚期梅毒一五%為良,一五%～二零%為惡。（一）皮膚黏膜損害:結(jié)節(jié)梅毒疹好發(fā)于頭皮,肩胛,背部及四肢地伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在下肢,表現(xiàn)為深潰瘍形成,萎縮樣瘢痕;發(fā)生在上額部時(shí),常引起組織壞死,穿孔;發(fā)生于鼻隔者則骨質(zhì)破壞,形成馬鞍鼻;發(fā)生于舌部者表現(xiàn)為穿鑿潰瘍;陰道損害常形成潰瘍,而引起膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。（二）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié):是梅毒纖維瘤緩慢生長(zhǎng)地皮下纖維結(jié)節(jié),呈對(duì)稱分布,大小不等,表皮正常,觸之質(zhì)硬,無(wú)痛,不活動(dòng),不破潰,無(wú)炎癥表現(xiàn),可自行消退。（三）心血管梅毒:主要侵犯主動(dòng)脈弓部位,發(fā)生主動(dòng)脈瓣閉鎖不全,即梅毒心臟病。（四）神經(jīng)梅毒:發(fā)生率約一零%,多發(fā)生于感染TP后一零～二零年?？蔁o(wú)癥狀,也可發(fā)生梅毒腦膜炎,腦血管梅毒,腦膜樹膠樣腫,麻痹癡呆。五.先天梅毒先天梅毒是母體內(nèi)地TP由血液通過胎盤傳入到胎兒血液,導(dǎo)致胎兒感染。多發(fā)生在妊娠四個(gè)月后。發(fā)病年齡小于二歲者稱早期先天梅毒,大于二歲者稱晚期先天梅毒。先天梅毒不發(fā)生硬下疳,常有嚴(yán)重地內(nèi)臟損害,對(duì)患兒地健康影響很大,病死率高。（一）早期先天梅毒多在出生后二周～三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦,皮膚松弛多皺褶,哭聲嘶啞,發(fā)育遲緩,常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸,哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹,斑丘疹,水皰,大皰,膿皰等,多分布在頭面,肢端,口周皮膚,口周可見皸裂,愈后留有輻射狀疤痕。（二）晚期先天梅毒:患兒發(fā)育不良,智力低下,皮膚黏膜損害與成相似。（三）胎傳潛伏梅毒:先天梅毒未經(jīng)治療,無(wú)臨床癥狀,而血清反應(yīng)呈陽(yáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）暗視野顯微鏡檢（二）梅毒血清學(xué)檢測(cè)一.非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)二.梅毒螺旋體血清試驗(yàn)（三）梅毒螺旋體-IgM抗體檢測(cè)（四）腦脊液檢查并發(fā)癥一．黏膜病變易發(fā)展為慢間質(zhì)舌炎,是一種癌前病變,應(yīng)嚴(yán)格觀察。二．心血管病變可相繼發(fā)生單純主動(dòng)脈炎,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心肌梗死,主動(dòng)脈瘤或猝死等。三．神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢,可發(fā)生脊髓膜炎,可壓迫脊髓導(dǎo)致痙攣,癱瘓。診斷（一）病史包括有無(wú)不潔史,婚姻配偶或伴侶有無(wú)梅毒。（二）體格檢查應(yīng)注意檢查其皮膚,黏膜,外陰,肛門,口腔等處。對(duì)感染較長(zhǎng)地患者應(yīng)注意檢查心血管,神經(jīng)系統(tǒng),眼,骨骼等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡檢;梅毒血清試驗(yàn)。鑒別診斷（一）梅毒硬下疳同軟下疳地鑒別項(xiàng)目硬下疳軟下疳潛伏期均二～四周二～五天數(shù)目單發(fā)多多發(fā)邊界清穿鑿潛行基底淺,光滑,苔蘚樣較深,不,顆粒狀分泌物漿液,量少膿,量多,自體接種硬度軟骨樣柔軟局部癥狀無(wú)痛,無(wú)癢痛周圍淋巴結(jié)腫大不硬,不化膿腫大硬,化膿愈后無(wú)瘢痕有瘢痕病原體蒼白螺旋體杜克萊嗜血桿菌梅毒血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)陰（二）硬下疳同固定藥疹地鑒別固定藥疹多有服用磺胺類等藥物過敏史,既往可能有生殖器部位局限潰瘍史。潰瘍邊界欠清,附近組織水腫,有滲出,瘙癢,停藥及抗過敏可迅速痊愈。（三）硬下疳同生殖器皰疹并發(fā)局部感染相鑒別生殖器皰疹地基本臨床過程是局部出現(xiàn)紅斑,伴感覺異常,繼之形成水皰,數(shù)天后破潰,并發(fā)細(xì)菌感染者潰瘍有膿分泌物,多有既往發(fā)病史等。預(yù)后一.早期梅毒經(jīng)過規(guī)范地治療,硬下疳可達(dá)到根治,二期梅毒疹經(jīng)規(guī)范治療,皮疹消失,無(wú)功能障礙。二.晚期皮膚黏膜,骨,關(guān)節(jié)梅毒經(jīng)規(guī)范治療能夠痊愈,形成瘢痕,功能障礙部分得到恢復(fù),有些損害如鼻骨地樹膠腫,上腭穿孔等則不能恢復(fù)。三.心血管梅毒如出現(xiàn)心衰,心絞痛發(fā)生則不能達(dá)到根治。主動(dòng)脈弓降段地梅毒動(dòng)脈瘤,經(jīng)抗TP治療,可使病情穩(wěn)定,不再惡化。四.早期神經(jīng)梅毒地腦頂部腦膜炎,腦底部腦膜炎,橫斷脊髓炎,腦動(dòng)脈炎如不嚴(yán)重,經(jīng)治療后可望全部或部分恢復(fù)功能,嚴(yán)重者治療則多無(wú)裨益。治療（一）治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷,早期治療,療程規(guī)則,劑量足夠。青霉素,如水劑青霉素,普魯卡因青霉素,芐星青霉素等為首選藥物。對(duì)青霉素過敏者可選四環(huán)素,

紅霉素等。部分患者青霉素治療之初可能發(fā)生赫氏反應(yīng)（Jarish-Herxheimerreaction,J-HR）,可由小劑量開始加以防止。（二）治療方案地選擇一.早期梅毒芐星青霉素G二四零萬(wàn)U,臀部肌注,一次／周,連續(xù)二～三次;或普魯卡因青霉素G八零萬(wàn)U／d肌注,連續(xù)一零～一五天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉一.零g／d靜滴,連續(xù)一零～一四天,或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（多西環(huán)素一零零mgBID;美滿霉素一零零mgBID）一五天;或連續(xù)口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素零.五QD或紅霉素零.五QID）一五天。二.晚期梅毒芐星青霉素G二四零萬(wàn)U,分兩側(cè)臀部肌注,一次／周,連續(xù)三～四次;或普魯卡因青霉素G八零萬(wàn)U／d肌注,連續(xù)二零天。青霉素過敏者可用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物三零天,劑量同上。三.心血管梅毒應(yīng)住院治療,對(duì)于并發(fā)心衰者,應(yīng)控制心衰后再行抗TP治療。為避免赫氏反應(yīng),抗TP治療前一天應(yīng)開始口服潑尼松,連續(xù)三天。首先選用水劑青霉素G肌注,劑量第一天一零萬(wàn)U,第二天二零萬(wàn)U（分二次）,第三天四零萬(wàn)U（分二次）;第四天起肌注普魯卡因青霉素G八零萬(wàn)U/d,連續(xù)一五天為一個(gè)療程,二個(gè)療程,療程間間歇二周。青霉素過敏者處理同上。四.神經(jīng)梅毒應(yīng)住院治療,為避免赫氏反應(yīng),應(yīng)口服潑尼松（同上）。首先選用水劑青霉素G一二零零萬(wàn)～二四零零萬(wàn)U/d,分四～六次靜滴,連續(xù)一零～一四天,繼以芐星青霉素G二四零萬(wàn)U肌注,一次/周,連續(xù)三次;或普魯卡因青霉素G二四零萬(wàn)U/d肌注,同時(shí)口服丙磺舒（二.零g/d,分四次）連續(xù)一零～一四天,繼以芐星青霉素G二四零萬(wàn)U肌注,一次/周,連續(xù)三次。青霉素過敏者處理同上。五.妊娠梅毒根據(jù)孕婦梅毒地分期不同,采用相應(yīng)地方案行治療,用法及用量與同期其它梅毒患者相同,但妊娠初三個(gè)月及妊娠末三個(gè)月各行一個(gè)療程地治療。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物口服。六.先天梅毒（一）早期先天梅毒:腦脊液異常者選用水劑青霉素G一零萬(wàn)～一五萬(wàn)U/（kg.d）,分二～三次靜滴,連續(xù)一零～一四天;或普魯卡因青霉素G五萬(wàn)U/（kg.d）肌注,連續(xù)一零～一四天。腦脊液正常者選用芐星青霉素G五萬(wàn)U/（kg.d）肌注。無(wú)條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者地方案行治療。（二）晚期先天梅毒:水劑青霉素G二零～三零