糖尿病的合理用藥

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糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo．1型糖尿病發(fā)病年齡輕，大多<30歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽(yáng)性。單用口服藥無(wú)效，需用胰島素治療。．2型糖尿病常見(jiàn)于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，常可伴有高血壓，血脂異常、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無(wú)任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈撸砥诘拖?。第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo糖尿病的臨床表現(xiàn)是診斷糖尿病的重要線索，主要包括：1.“三多一少”：即多尿、多飲、多食，體力及體重下降；2.餐前低血糖：胰島素分泌與血糖不同步所致；3.皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末梢引起；4.視力下降：可由血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、眼底出血等原因引起。

第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo常見(jiàn)的并發(fā)癥

1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。2.慢性并發(fā)癥：（1）大血管病變①心血管病變：冠心病、心肌梗塞；②腦血管病變：腦梗塞（中風(fēng)）；③下肢血管病變：糖尿病足，導(dǎo)致截肢。（2）微血管病變①視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明；②周圍神經(jīng)病變；③腎臟病變：腎功能不全，導(dǎo)致尿毒癥。第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo糖尿病合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)按糖尿病類型選擇藥物1型糖尿病患者必須終生使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服抗糖尿病藥物。第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

依患者體形選擇藥物理想體重（公斤）：身高（厘米）-105,如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%,則認(rèn)為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的副作用，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利；如果實(shí)際體重低于理想體重10%,則認(rèn)為體形偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w重增加的副作用，對(duì)于消瘦者很合適。第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

按高血糖類型選擇藥物如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小時(shí)血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

按有無(wú)其他疾病選擇藥物如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

按年齡大小選擇藥物對(duì)于老年患者，因?yàn)閷?duì)低血糖的耐受能力差，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾合龍。對(duì)于兒童來(lái)講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準(zhǔn)用于兒童。另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應(yīng)性更好。第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo用藥原則原則一：“降血糖時(shí)千萬(wàn)別忽視藥物引起的低血糖，嚴(yán)重的低血糖可能會(huì)危及生命。一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。低血糖有可能誘發(fā)心率失常、心肌梗塞、腦卒中等，對(duì)老年人及從事某些特殊職業(yè)的人，如駕駛、高空作業(yè)來(lái)說(shuō)尤其危險(xiǎn)。血糖的顯著波動(dòng)還會(huì)損傷血管、加速動(dòng)脈硬化等，增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。這些都會(huì)嚴(yán)重地影響到患者的生活質(zhì)量原則二：對(duì)長(zhǎng)期使用胰島素注射的患者，尤其是對(duì)本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō),體重增加也是一大困擾。楊華章說(shuō)，眾所周知，體重增加會(huì)增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，但很多人大概還不太清楚的是，體重增加會(huì)引起或進(jìn)一步加重胰島素抵抗，直接影響血糖控制的效果。原則三：關(guān)注腫瘤高危人群。據(jù)南方醫(yī)院藥學(xué)部劉世霆主任藥師介紹，“由于糖尿病患者本身機(jī)體免疫力和抵抗力較正常人偏低，這類人群患某些癌癥的幾率可能相對(duì)高一些?！彼ㄗh，已經(jīng)患有癌癥的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，應(yīng)該在向醫(yī)生咨詢后選擇適宜的胰島素藥物以避免癌癥的威脅第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

藥物種類第一類：促使胰島素分泌的藥物這類藥物此類藥物主要通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素來(lái)達(dá)到降低血糖的目的，分為磺脲類和非磺脲類?；请孱愇覀冇址譃殚L(zhǎng)效類和短效類。短效類包括格列吡嗪（美毗達(dá)）、格列喹酮（糖適平）等，需要在三餐前半小時(shí)服藥。長(zhǎng)效類制劑包括：格列齊特緩釋片（達(dá)美康緩釋片，分30與60毫克兩種規(guī)格）、格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧，5毫克一片）、格列美脲（亞莫利，2毫克一片）等。長(zhǎng)效劑型每日服藥一次，除非醫(yī)生有特殊要求，一般在早餐前半小時(shí)服用。需要注意的是，緩釋或控釋劑型的藥物是不可以掰開(kāi)或者嚼碎服用的，否則就起不到“緩釋”、“控釋”的長(zhǎng)效效果了。.非磺脲類促進(jìn)胰島素促分泌的藥物也被稱為格列奈類藥物或“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”，常用的有瑞格列奈（諾和龍，孚來(lái)迪）、那格列奈（唐力）等。這類藥物可以快速短效地促進(jìn)胰島素分泌，可于進(jìn)餐前或進(jìn)餐時(shí)口服用，如不吃飯則不需要服藥，這類藥物對(duì)控制餐后高血糖效果較好。第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第二類藥物，雙胍類藥物雙胍類藥物應(yīng)用廣泛，目前應(yīng)用的主要是二甲雙胍。這類藥物并不直接刺激胰島素的分泌，一般對(duì)服藥時(shí)間沒(méi)有特別嚴(yán)格的限制，可以在餐前、餐中或者餐后服用；部分患者服用后會(huì)產(chǎn)生較明顯的胃腸道副作用，如惡心、嘔吐、腹瀉等，如果改為餐后或餐中服藥，可以減輕胃腸道反應(yīng)，而且藥物的療效不受影響。二甲雙胍緩釋片，胃腸道反應(yīng)稍弱，對(duì)服藥時(shí)間沒(méi)有嚴(yán)格限制。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第三類藥物，噻唑烷二酮類藥物主要包括羅格列酮（文迪雅，太羅）、鹽酸吡格列酮（艾可拓、卡司平）等。它與二甲雙胍一樣，并不直接刺激胰島素的分泌，而是通過(guò)增加胰島素敏感性來(lái)發(fā)揮穩(wěn)定而持久的降糖作用。這類藥物一般在每日的同一時(shí)間服用一次，餐前與餐后服藥均可。第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第四類，a-葡萄糖苷酶抑制劑以阿卡波糖（拜糖平，卡博平）為代表的此類藥物，通過(guò)延緩小腸對(duì)碳水化合物的吸收而發(fā)揮作用，主要控制餐后高血糖，尤其適用于飲食習(xí)慣以碳水化合物為主的中國(guó)人，河南很多人以面市為主，因而碳水化合物攝入較多。該藥要求進(jìn)餐時(shí)隨第一口食物嚼碎服用。需要注意的是，服用這類藥物一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)需直接口服或靜脈注射葡萄糖，而口服面包、餅干等食物會(huì)因無(wú)法立刻吸收而達(dá)不到迅速提升血糖的效果。第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第五類.胰島素及相關(guān)制劑①短效胰島素（如優(yōu)泌林R、諾和靈R）：三餐前20-30分鐘皮下注射。②超短效胰島素類似物（如諾和銳，優(yōu)泌樂(lè)）：三餐前即刻皮下注射。③中效胰島素（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）：根據(jù)病情需要，一般每日一次，于睡前皮下注射，也可根據(jù)病情需要一天給予兩次注射。④預(yù)混胰島素：根據(jù)病情需要，一般每日2次。短效胰島素+中效胰島素（如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、諾和靈50R））應(yīng)于餐前20-30分鐘皮下注射；超短效胰島素類似物+中效胰島素（如諾和銳30）應(yīng)于餐前即刻皮下注射。注意預(yù)混胰島素時(shí)注意每次使用前需搖勻。⑤基礎(chǔ)胰島素（如來(lái)得時(shí)）：一般每日一次，應(yīng)在同一時(shí)間點(diǎn)皮下注射，不受進(jìn)餐時(shí)間的影響。

其它：新藥腸促胰島素艾塞那肽一般是早晚餐前注射，主要用于控制餐后血糖，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)清淡飲食。第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo服藥時(shí)間選擇1非磺脲類胰島素增敏劑如瑞格列奈、那格列奈等藥物應(yīng)在飯前5～20min內(nèi)服用。由于該類藥物起效快，且必須在有葡萄糖存在的情況下才能發(fā)揮作用，所以只有在進(jìn)餐時(shí)才可以刺激胰島素β細(xì)胞分泌胰島素。如是在飯后半小時(shí)或餐后服用，將引起低血糖情況出現(xiàn)。2磺脲類降糖藥包括格列齊特緩釋片、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等應(yīng)在飯前30min服用。該類降糖藥主要通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮作用，建議格列齊特緩釋片在早餐前服用。3阿卡波糖、優(yōu)利波糖能夠延遲和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，該類藥物應(yīng)與第一口飯同服并嚼服效果最好。若在飯后或飯前服用，將起不到降糖的目的。第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo.4二甲雙胍類藥物應(yīng)在飯后口服，因?yàn)檫@類藥物對(duì)胃腸道刺激較強(qiáng)，易引起惡心、嘔吐、腹脹等腸道癥狀。5胰島素增敏劑應(yīng)在清晨空腹時(shí)服用，該類藥物能夠增加組織細(xì)胞受體對(duì)胰島素的敏感性，能有效利用機(jī)體自身胰島細(xì)胞分泌胰島素，使體內(nèi)葡萄糖迅速被細(xì)胞利用，達(dá)到降低血糖的目的，并且降糖作用可維持長(zhǎng)達(dá)24h，患者每天只需服藥1次就可控制血糖。第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo糖尿病的治療原則：1、糖尿病的教育與心理治療，其主要目的是讓糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何對(duì)待和處理糖尿病。2、糖尿病飲食治療，使糖尿患者做到合理用餐，給糖尿病的其他治療手段奠定基礎(chǔ)。3、運(yùn)動(dòng)療法，讓患長(zhǎng)者期堅(jiān)持適量的體育鍛煉，保持血糖水平正常和身體健康。4、糖尿病的藥物治療，在單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療不能使血糖維持基本正常水平時(shí)，適當(dāng)選用口服降糖藥物或胰島素，并根據(jù)臨床需要，服用降脂、降壓及其他藥物，使患者維持全面正常狀態(tài)。5、糖尿病病情的監(jiān)測(cè)，使患者定期得到血尿等各項(xiàng)指標(biāo)，心電圖及眼底檢查，以期仔細(xì)了解病情，指導(dǎo)治療。第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo案例男，40歲，口渴多飲多尿半年余?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)口渴，尿頻量多，大便干燥，易饑，食量也倍于常人。曾在當(dāng)?shù)鼐驮\，癥狀緩解不明顯，遂來(lái)就診?，F(xiàn)患者口渴多尿，多食易饑。T：36.5℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：110/85mmHg.神志清楚，形體消瘦，舌苔黃，脈滑實(shí)有力。尿酮陰性，尿糖（++）。空腹血糖13mmol/L.肝膽胰腎B超未見(jiàn)異常。辨病辨證依據(jù)：胃熱偏盛，故大便干燥；上灼肺津，耗傷津液，故口渴；下耗腎陰，腎陰不足，陰虛火旺，上炎肺胃，終至肺燥、胃熱、腎虛三焦同病，多飲、多食、多尿三者并見(jiàn)；舌苔黃，脈滑實(shí)有力，均為內(nèi)熱熾盛之象。西醫(yī)診斷：2型糖尿病治療原則：1.一般治療：飲食控制、體育鍛煉、自我檢測(cè)血糖；2.口服降糖藥治療：硫脲類：小劑量開(kāi)始，于餐前30分鐘口服；雙胍類；AGI；格列酮類等，亦可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。3.胰島素治療：小劑量開(kāi)始，逐步增加。第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例摘要：劉**，男，40歲，農(nóng)民，因多食、多飲、消瘦2個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因逐漸食量增加，由原來(lái)的每天450g到每天550g，最多達(dá)800g，而體重卻逐漸下降，2個(gè)月內(nèi)體重減輕了3kg以上，同時(shí)出現(xiàn)口渴，喜歡多喝水，尿量增多。與當(dāng)?shù)乜诜兴幷{(diào)理一個(gè)多月，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診斷治療來(lái)我院就診。病后大小便正常，睡眠一般。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P80次/