資料分析與護(hù)理診斷

關(guān)于資料分析與護(hù)理診斷

第一節(jié)健康資料的類型與來(lái)源

健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，而且還包括心理、社會(huì)健康狀況；也包括患者的主觀資料和客觀資料。第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

健康資料的來(lái)源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務(wù)人員、既往健康記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他評(píng)估結(jié)果六個(gè)方面。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

直接來(lái)源：主要是患者。直接資料是作出護(hù)理診斷和制定護(hù)理計(jì)劃的主要依據(jù)。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天知情人其他醫(yī)務(wù)人員既往健康記錄實(shí)驗(yàn)室報(bào)告間接來(lái)源第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

健康資料的類型

資料按來(lái)源和時(shí)間不同分別分為主觀資料、客觀資料和現(xiàn)時(shí)資料、既往資料。以前者分類使用最多。第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天主觀資料：通過(guò)與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會(huì)關(guān)系狀況的資料?？陀^資料：通過(guò)身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

第一節(jié)資料的分析第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)時(shí)資料：

是被評(píng)估者目前健康狀況，如疾病的演變過(guò)程、現(xiàn)在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

既往資料：

是被評(píng)估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治療史、過(guò)敏史等。

如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過(guò)39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈”。第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)資料的歸類資料的分析第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)核實(shí)資料：1、核實(shí)主觀資料2、澄清含糊不清的資料3、請(qǐng)求別人檢查4、請(qǐng)護(hù)理對(duì)象驗(yàn)證第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)核實(shí)確認(rèn)資料：評(píng)價(jià)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素。第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域資料的歸類第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要

第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)資料的歸類第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域歸類健康促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)排泄活動(dòng)與休息感知與認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防御舒適成長(zhǎng)與發(fā)展第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的排序第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理診斷的組成

NANDA將護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的、健康的、可能的和綜合的護(hù)理診斷5種類型。第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)存性護(hù)理診斷含義：是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)

①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、名稱：如吞咽困難、體溫過(guò)高、氣體交換受損、焦慮等。

2、定義：如體溫過(guò)高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常的狀態(tài)；吞咽困難，是個(gè)體經(jīng)口向胃主動(dòng)運(yùn)送液體、固體的能力降低的狀態(tài)。第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主觀（要）資料客觀（次要）資料

頭痛體溫39.5℃

口咽疼痛口腔內(nèi)有食物潴留進(jìn)食嗆咳×線胸部有食管腫瘤主觀依據(jù)與客觀依據(jù)第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)性護(hù)理診斷含義：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。

組成：名稱定義危險(xiǎn)因素描述為“有……的危險(xiǎn)”確認(rèn)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)

第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷如“有辱瘡的危險(xiǎn)”，與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)；“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”，與皮膚水腫有關(guān)；咯血患者，“有窒息的危險(xiǎn)”。有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷由名稱、定義和危險(xiǎn)因素3部分組成。第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康性護(hù)理診斷常用于護(hù)理健康人群時(shí)采用

含義：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。組成：名稱第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三部分表述兩部分表述一部分表述

護(hù)理診斷的表述第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷”。

P：代表健康問題即護(hù)理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫過(guò)高：病人體溫高達(dá)39℃以上

與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)

PSE三部陳述法第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩部分表述

表述：PE公式表述法。

應(yīng)用：表述“危險(xiǎn)性護(hù)理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法

應(yīng)用：表述“健康性護(hù)理診斷”。護(hù)理診斷的表述第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天有受傷的危險(xiǎn)（P）：與視力障礙有關(guān)（E）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與皮膚水腫有關(guān)（E）。兩部陳述法第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一部陳述：只有問題（P），多用于健康護(hù)理診斷。如強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征，防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)等。第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的表述注意事項(xiàng)：護(hù)理診斷的表述要規(guī)范

相關(guān)因素的表述要規(guī)范

“知識(shí)缺乏”診斷的表述第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列

首優(yōu)問題：對(duì)生命有威脅，需要立即采取行動(dòng)解決的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題。護(hù)理診斷的排序第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按馬斯洛的需要層次理論排列：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在與醫(yī)療原則無(wú)沖突的情況下，病人認(rèn)為最重要的問題可以優(yōu)先解決?，F(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時(shí)不要忽略危險(xiǎn)性問題和健康性問題。護(hù)理診斷的排序第34頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試ED一、A型題1．屬于健康性護(hù)理診斷的是

A．皮膚完整性受損B．有感染的危險(xiǎn)

C．有窒息的危險(xiǎn)D．母乳喂養(yǎng)有效

E．語(yǔ)言溝通障礙2．危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式第35頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試B3．按馬斯洛的需要層次理論應(yīng)優(yōu)先解決的是

A．自我實(shí)現(xiàn)的需要B．生理需要

C．尊重與被尊重的需要D．愛與歸屬的需要

E．安全需要二、B型題

A．恐懼B．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

C．惡心、嘔吐D．有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì)

E．有體液不足的危險(xiǎn)4．屬于相關(guān)因素的是5．屬于癥狀和體征的是

BC第36頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試A

A．健康問題B．健康史

C．癥狀和體征D．醫(yī)療診斷

E．相關(guān)因素6．