職業(yè)暴露的預(yù)防和處理

關(guān)于職業(yè)暴露的預(yù)防和處理堅(jiān)持預(yù)防為主和安全操作是避免艾滋病防治工作中職業(yè)暴露感染艾滋病毒的基本保證。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)

第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天定義

職業(yè)暴露是指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。

第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天含義廣大醫(yī)務(wù)衛(wèi)生保健人員、實(shí)驗(yàn)室人員、管理人員。在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、管理過程中。暴露于含有HIV血液、體液或?qū)嶒?yàn)室培養(yǎng)物。經(jīng)針頭或其他銳利器具刺、割傷、咬傷?？赡苡懈腥綡IV的危險(xiǎn)性。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有傳染性的體液包括血液精液陰道分泌物腦脊液羊水胸水,腹水心包液滑膜液一切有可見的血液污染的體液第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)性HIV感染的危險(xiǎn)危險(xiǎn)性是存在的。實(shí)際感染艾滋病毒的機(jī)率是很低的。經(jīng)皮暴露:0.33%(95%可信限0.2%-0.5%)

粘膜暴露:0.09%(95%可信限0.006%-0.5%)第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露常見于哪些情況

外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；

口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時(shí)，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；

護(hù)理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時(shí)，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。

血庫或?qū)嶒?yàn)室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液；

尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí)，被手術(shù)刀割傷；

血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液；

HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里。

第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天哪些情況不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露

在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。

第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生職業(yè)暴露的原因有哪些

醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)缺乏對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)于艾滋病診斷和治療的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不少人甚至存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到艾滋病人或HIV感染者；部分醫(yī)務(wù)工作者，尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者，工作中因怕麻煩而長期形成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣，例如不戴手套做HIV實(shí)驗(yàn)室操作等，或擔(dān)心經(jīng)濟(jì)成本增加，不注意必須的防護(hù)，例如在給艾滋病人治療時(shí)不戴口罩、帽子，不穿工作服等，使發(fā)生職業(yè)暴露，感染HIV的危險(xiǎn)性明顯增高，從而給國家和個(gè)人造成不必要的傷害和損失。

第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露預(yù)防

第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天普遍性防護(hù)原則

世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他（她）是HIV抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)。

第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天制訂、實(shí)施醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室安全操作和普遍性防護(hù)措施。各單位應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的隔離、消毒設(shè)備和包括一次性乳膠手套、一次性針具及防護(hù)眼罩和口罩等在內(nèi)的個(gè)人防護(hù)用品，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。

加強(qiáng)艾滋病傳播途徑及自我防護(hù)的宣傳教育以及相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)。設(shè)有專門的組織和管理系統(tǒng)。

落實(shí)好各項(xiàng)防止職業(yè)暴露的安全操作和個(gè)人防護(hù)措施。

出現(xiàn)事故時(shí)要及時(shí)報(bào)告并做好記錄以便及時(shí)評(píng)估。

醫(yī)療單位應(yīng)做哪些工作

第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防職業(yè)暴露常規(guī)機(jī)構(gòu)的職責(zé)是：對(duì)有HIV職業(yè)暴露可能的部門和人員做經(jīng)常性職業(yè)暴露危險(xiǎn)性評(píng)估，評(píng)估設(shè)備的安全性能和人員安全操作情況，盡量減少HIV傳播的可能；對(duì)有發(fā)生職業(yè)暴露可能的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的HIV抗體檢測(cè)，建立健康監(jiān)督制度；建立規(guī)范的報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)每一次職業(yè)暴露情況做詳細(xì)記錄；為醫(yī)務(wù)人員提供職業(yè)暴露預(yù)防和發(fā)生職業(yè)暴露后如何處理的技術(shù)支持和咨詢；解決因HIV職業(yè)暴露有可能給醫(yī)務(wù)人員帶來的問題，如因擔(dān)心被感染而產(chǎn)生的恐懼心理，泄密導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其家人的歧視，以及一旦暴露導(dǎo)致HIV感染面臨的工作、生活、治療問題；第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)護(hù)人員怎樣避免職業(yè)暴露工作人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

1.必須穿工作服、戴橡膠手套操作，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手部消毒。

2.在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到工作人員面部。工作人員必須穿工作服，戴工作帽和手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡。還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。

3.工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天工作人員在進(jìn)行創(chuàng)傷性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入不能刺穿的利器盒內(nèi)或毀型器內(nèi)進(jìn)行安全處置；抽血時(shí)建議使用真空采血器，并應(yīng)用蝶型采血針；禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽；禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露后處理

第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露發(fā)生后處理程序

HIV職業(yè)暴露發(fā)生局部緊急處理報(bào)告不選用藥危險(xiǎn)性評(píng)估選用藥藥物毒副作用監(jiān)測(cè)HIV監(jiān)測(cè)及隨訪健康咨詢心理咨詢第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天局部緊急處理如是血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應(yīng)立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗；

如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時(shí)間徹底沖洗；

如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)立即擠出損傷局部的血，然后用清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用75%酒精，0.2-0.5%過氧乙酸，0.5%碘伏等消毒液浸泡或涂抹消毒創(chuàng)面，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露后的報(bào)告職業(yè)暴露發(fā)生后要立即向單位負(fù)責(zé)人（當(dāng)事人最好僅向部門主管和單位主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，有關(guān)知情者應(yīng)為當(dāng)事人嚴(yán)格保密，特別是已造成暴露感染的情況下，任何人不能向外界和無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的感染情況）和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。

事故的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過、暴露方式、損傷的具體部位、損傷的程度、接觸物的種類和含有HIV的情況、處理方法和處理經(jīng)過（包括現(xiàn)場(chǎng)專家和領(lǐng)導(dǎo)的活動(dòng)）、詳細(xì)記錄用藥情況及首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用情況及用藥的依從性。

第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露后預(yù)防（PEP）的評(píng)價(jià)和處理方案確定暴露的級(jí)別,確定HIV傳染源頭的嚴(yán)重程度,鑒于職業(yè)暴露后的感染率很低而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天步驟1：確定暴露級(jí)別暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械是否不需PEP血液或含血體液刺、割傷皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚完整的皮膚不需PEP危險(xiǎn)度低危表皮擦傷、針刺高危傷口較深、見血液2級(jí)暴露3級(jí)暴露暴露量量小暴露時(shí)間短量大暴露時(shí)間長2級(jí)暴露1級(jí)暴露第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露

（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生以下下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天步驟2：確定HIV傳染源頭嚴(yán)重程度傳染源的HIV情況HIV陰性HIV陽性傳染源不明不需PEP傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低HIV暴露級(jí)別1（輕度）HIV暴露級(jí)別2（重度）HIV暴露級(jí)別不明第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露源的程度經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類型。不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天步驟3：預(yù)防性治療的推薦方案暴露級(jí)別 傳染源級(jí)別 推薦方案

1

1

PEP不一定用，本人決定

1

2 使用基本PEP程序治療

2

1

使用基本PEP程序治療

2 2 使用強(qiáng)化PEP程序治療

3

1或2

使用強(qiáng)化PEP程序治療原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治療第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露后預(yù)防性用藥基本用藥程序（適用于輕度低危暴露）是單用雙汰芝。強(qiáng)化用藥程序（適用于嚴(yán)重暴露）是用雙汰芝的同時(shí)合并使用佳息患（PI）。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露后藥物預(yù)防效果

雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。

第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露后用藥失敗原因

HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失?。?/p>

在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；

從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。

因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。

第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天暴露后用藥不良反應(yīng)

有資料顯示，幾乎50%的職業(yè)暴露者服藥后有些不良反應(yīng)如：惡心、不適、頭痛、食欲減退等；約有33%的人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停止用藥。

雙汰芝：主要由AZT引起的，常見的副作用是頭痛，疲勞，胃腸反應(yīng)，失眠，精神不振；骨髓抑制造成貧血或/和粒細(xì)胞減少。當(dāng)血色素<7.5g/dL或粒細(xì)胞<2000/mm3應(yīng)該換用其他藥物，而不應(yīng)該停止抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用。佳息患：常見的有虛弱/疲勞，頭疼，惡心、嘔吐，腹痛、腹部不適，腹瀉，口唇和皮膚干燥，失眠，嗅覺異常，藥疹。其次是腎結(jié)石，故應(yīng)該在服藥期間大量飲水，每天飲用至少1.5升水；約10%～15%病人間接膽紅素升高，很少伴有ALT，AST的升高。

第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEP用藥的注意事項(xiàng)1．預(yù)防性治療藥物應(yīng)在HIV職業(yè)暴露預(yù)防性治療藥品儲(chǔ)備庫（點(diǎn)）和HIV/AIDS防治方面的專家的指導(dǎo)下使用。2．對(duì)感染可能性很大的醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)人員可使用預(yù)防性治療藥物，治療方案需根據(jù)暴露情況由專家決定。對(duì)于感染危險(xiǎn)性很小的，建議不使用藥物預(yù)防。但對(duì)仍可能有危險(xiǎn)的人，是否用藥治療，應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與使用藥物的效力和藥物毒、副反應(yīng)以及堅(jiān)持用藥的依從性等利弊。暴露者如果不愿用藥治療，可以拒絕使用預(yù)防性治療藥物。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3．暴露后預(yù)防性用藥應(yīng)在暴露后1—2小時(shí)之內(nèi)立即開始。對(duì)于感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使已間隔時(shí)間很長（比如1—2周），也應(yīng)考慮采用預(yù)防性用藥；因?yàn)榧词共荒芊乐垢腥?，早期治療?duì)HIV急性感染也有好處。由于服用藥物4周才有明顯保護(hù)作用，如果無很大的副作用，預(yù)防性用藥應(yīng)持續(xù)4周。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4．暴露后72h內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)暴露者進(jìn)行重新評(píng)估，尤其是獲得了新的暴露情況或源患者資料時(shí)。5.所有職業(yè)暴露HIV的實(shí)驗(yàn)室人員和醫(yī)護(hù)衛(wèi)生人員（無論用藥與否）均應(yīng)接受醫(yī)學(xué)咨詢和追蹤檢測(cè)。追蹤檢測(cè)包括暴露后檢查HIV抗體和至少12個(gè)月內(nèi)定期檢查HIV抗體（即0周、6周、12周、6個(gè)月和12個(gè)月，共5次），并應(yīng)采取措施防止HIV再次傳播。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.如果使用預(yù)防性藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性用藥時(shí)和服藥2周后的全血檢測(cè)、腎功能和肝功檢測(cè)。7.如果出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。8.如果證實(shí)暴露源患者未感染HIV，則應(yīng)當(dāng)立即中斷PEP。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)案例

第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天某護(hù)士的職業(yè)暴露

馬X是艾滋病病房的護(hù)士，在處理艾滋病房污物過程中，被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時(shí)有可視性出血。住院病人均為晚期艾滋病人。立即用流動(dòng)的自來水沖洗，并輕擠出血，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚。專家評(píng)估認(rèn)為，暴露源不明，有出血，采用基本用藥方案，服用雙汰芝，28天，抽血檢測(cè)HIV抗體作為基線結(jié)果，并在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均陰性。案例提示：在醫(yī)療工作中，尤其在為艾滋病人服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格貫徹普遍性防護(hù)原則，包括將銳器例如針頭、刀片等與其他物品分開存放和處理，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。

第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天某門診醫(yī)生的職業(yè)暴露

某院艾滋病門診，有一艾滋病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救該病人過程中，突有病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛里和臉上。她立刻用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛、服用雙汰芝，28天、抽血檢測(cè)HIV抗體作為基線結(jié)果，并在6周，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均陰性。案例提示：在臨床工作中，尤其是為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)鏡。這屬于黏膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷黏膜，增加感染機(jī)會(huì)。

第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天某產(chǎn)科醫(yī)生職業(yè)暴露處理過程

暴露經(jīng)過