糖尿病運動指南

關(guān)于糖尿病運動指南第一節(jié)運動醫(yī)療的背景第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖尿病運動治療的歷史早在1300多年前，我國隋朝名醫(yī)巢元方，在他所主持編輯的《諸病源侯論》一書中說道：糖尿病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食之”19世紀中葉，美國糖尿病專家Joslin就把糖尿病的治療，比做是駕馭一輛三匹馬的戰(zhàn)車，這三匹馬分別是飲食治療、胰島素治療(當(dāng)時還沒有口服降糖藥)和運動治療第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目前的困境

我國已超越印度成為糖尿病第一大國，據(jù)推算，中國現(xiàn)有9240萬成年人罹患糖尿病，還有1.48億成年人正處于糖尿病前期。因此，糖尿病的預(yù)防與治療已成為日益重要的公共健康問題糖尿病患者對運動治療的依從性差（美國只有39％的糖尿病成年患者進行積極的運動）。缺乏系統(tǒng)，規(guī)范，實用性的糖尿病患者運動治療的規(guī)范和指南糖尿病專業(yè)人員在糖尿病運動治療方面流于口號式宣傳，口號式指導(dǎo)，標準不一。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天最新的指南2010年美國運動醫(yī)學(xué)會（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）和美國糖尿病學(xué)會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）綜合既往大量臨床研究報道和系統(tǒng)評價的結(jié)果，聯(lián)合推出2010年糖尿病運動新指南

2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會頒布了

中國糖尿病運動治療指南第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

運動治療的意義—我們的口號促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重，改善血脂情況提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善心肺功能防治骨質(zhì)疏松增強身體靈活度改善情緒第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學(xué)單純運動可引起低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的輕度降低，但對高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）或三酰甘油（TG）水平的改變卻無任何作用。AHEAD(ActionforHealthinDiabetes)試驗(生活方式強化管理組和常規(guī)護理組)的結(jié)果顯示。強化組的HDL-C水平增加。并且和常規(guī)組相比，甘油三酯下降幅度更多．但兩組的LDL-C水平都降低，同時，強化組的大多數(shù)受試者的體重還降低約5kg。解讀------運動對血脂影響有限，務(wù)必結(jié)合控制體重。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學(xué)有氧訓(xùn)練可輕微的降低收縮壓低(4mmHg～8mmHg)，但降低舒張壓卻很少見。觀察性研究認為較高水平的體育運動和體育健身與較低的全因死亡率和心血管事件死亡率是相關(guān)的。在T2DM，和較高體能的男性患者相比，較低體能的男性患者的全因死亡和CV原因死亡風(fēng)險增加1．7～6．6倍，擁有最高體能的男性，相關(guān)風(fēng)險最低。解讀—運動對血壓影響有限，改善預(yù)后必須與改善體能相關(guān)。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學(xué)1抗阻訓(xùn)練能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM證據(jù)分級A）2建議改善血糖控制和降低CVD風(fēng)險的運動干預(yù)(例如，快走，150分鐘／周)，通常達不到減肥的效果3研究結(jié)果顯示，成功保持大幅度減重效果的人，至少進行了1年大約7小時／周的中度至重度運動。4若僅僅依靠單獨運動來減輕體重，運動量最高達60min/d是需要的（每天約1小時的中等強度的有氧運動，至少損失的脂肪相當(dāng)于限制熱量攝人）解讀---要減肥，運動量要大，堅持時間長第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學(xué)運動可能使2型糖尿病患者在心理上獲益，有研究(AHEAD)顯示，生活方式強化干預(yù)的受試者，體重降低幅度超過了減重前體重的7％，并且樂于進行中等強度PA(超過175分鐘／周)12個月后，他們的生活質(zhì)量量表的得分增加，抑郁癥狀也獲得改善。對于那些以預(yù)防疾病為目的而進行運動的受試者，心理健康水平獲得顯著改善，但是，當(dāng)運動的目的是管理已存在的疾病時(心血管病，終末期腎病，肺病，神經(jīng)病變和癌癥)，心理健康水平嚴重惡化第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學(xué)運動干預(yù)相關(guān)的研究結(jié)果顯示，血糖控制獲益最大，都涉及到運動教練對運動的監(jiān)督。對強度不同的訓(xùn)練進行頻繁監(jiān)督，可以使2型糖尿病患者的血糖控制和胰島素敏感性獲得顯著改善，但是，一旦監(jiān)督缺失，患者的依從性和血糖控制水平都顯示降低。解讀-糖尿病教育必須有類似伙伴計劃，家屬教育在內(nèi)的多項內(nèi)容的配合。第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病的預(yù)防三個研究大慶研究芬蘭糖尿病預(yù)防研究（diabetespreventionstudy，DPS）美國糖尿病預(yù)防計劃（diabetespreventionprogram，DPP）第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖尿病預(yù)防與運動治療中國大慶研究發(fā)現(xiàn)即使是最微小的運動改變（即1天1次或2次持續(xù)20分鐘的低/中等強度運動、10分鐘的劇烈運動或僅僅5分鐘的更為劇烈的運動）就能明顯減少46%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險。DPS和DPP研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過飲食和增加體育運動來強化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，并且在DPP研究中生活方式改變組比二甲雙胍組（降低31%的糖尿病發(fā)生率）效果更好。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防糖尿病與運動治療至少應(yīng)該推薦進行2.5小時/周的中等強度至劇烈強度的體育運動，作為生活方式改變的一部分來預(yù)防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。為了預(yù)防和管理T2DM，青少年應(yīng)限制屏幕時間(看電視，玩電腦或視頻游戲)在60分鐘／天以下，至少做60分鐘／天的體育鍛煉。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)運動的理論知識第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

一糖尿病與運動密切相關(guān)--

RCT研究（A）1超過80%的2型糖尿病與肥胖及身體惰性有關(guān)，缺少運動本身就是糖尿病的發(fā)病因素之一。2每天進行規(guī)律的體育運動，糖尿病發(fā)病的相對危險性下降15%-60%3在我國，體重指數(shù)大于或等于24時，糖尿病患病的風(fēng)險是正常者的2—3倍。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二運動治療糖尿病的機制第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病生理機制

1靜息時的能量代謝(主要燃燒FFA)2運動時的能量代謝狀態(tài)(燃燒的能量來源增加了脂肪、葡萄糖、肌糖原以及一小部分氨基酸)。3隨著運動強度不斷增強，燃燒的能量更多依賴于碳水化合物。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病生理機制

1缺乏運動本身就是糖尿病的病因

高血糖原因----肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用減少以及肝糖輸出增多22型糖尿病的病因核心是胰島素抵抗

3人體骨骼肌的收縮運動時，骨骼肌本身所儲存的肌糖原是較早被利用的糖(能量)，而人體血液中的葡萄糖隨時給予補充能量。

第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病生理機制

1.肝糖原是維持血糖水平的重要“蓄水池”。肝臟通過糖異生作用補充糖供應(yīng)的不足，以維持血糖水平的穩(wěn)定。2.劇烈運動后，骨骼肌中產(chǎn)生大量的乳酸，經(jīng)血液循環(huán)運至肝臟，在肝臟通過糖異生作用再次生成葡萄糖被利用3.運動時，儲存在肝內(nèi)和肌肉內(nèi)的糖原分解成葡萄糖，成為運動的能源，不斷消耗，從而使血糖下降。運動后，肝臟與肌肉又使血液中的葡萄糖變?yōu)樘窃瓋Υ?，從而血糖持續(xù)下降。適量運動的降血糖作用可持續(xù)12h左右。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病生理機制骨骼肌攝取葡萄糖有兩個明確途徑：骨骼肌收縮介導(dǎo)的途徑（運動時）和胰島素介導(dǎo)的途徑（靜息時和產(chǎn)后）。據(jù)報道，在2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素介導(dǎo)途徑是受損的，而肌肉收縮刺激血糖轉(zhuǎn)運的機制沒有因為胰島素抵抗或2型糖尿病而受損。骨骼肌的葡萄糖轉(zhuǎn)運是由葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白介導(dǎo)的，無論是胰島素介導(dǎo)途徑還是骨骼肌收縮介導(dǎo)途徑，GLUT4(葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白亞型中的一種)都是主要的轉(zhuǎn)運蛋白。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天運動與糖尿病生理機制國內(nèi)外的研究均已證實，科學(xué)的運動可以改善胰島素敏感性。運動可促進骨骼肌對血液中葡萄糖的直接攝取和利用，提高胰島素轉(zhuǎn)運血糖的活性，運動使肌細胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運磷酸化作用加強，肌糖原合成成倍增加，還促進骨骼肌細胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4(GLUT4)及轉(zhuǎn)運蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通過受體后的作用機制是減少了胰島素抵抗。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三運動治療的效果1有研究顯示，運動使糖尿病的發(fā)病率顯著降低2堅持運動能明顯改善糖尿病患者的心理狀態(tài)。3運動干預(yù)對降低糖尿病患者FPG.PPG.HBA1C.BMI

效果明顯。4系統(tǒng)長期中等強度的有氧運動隊防治糖尿病心肌病變、腦血管病變、腎臟病變、眼底病變等多種并發(fā)癥有非常重要的意義。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)糖尿病運動的實施第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

一原則安全性

禁忌癥：糖尿病酮癥酸中毒，F(xiàn)PG大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L，增值性視網(wǎng)膜病，腎?。ù笥?.768mmol/L）,嚴重心腦血管疾病，合并急性感染的患者。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一原則二科學(xué)性有效性

中等強度或以下運動（150分鐘/周），每周3-5次；

以有氧運動（40%-70%最大心率）為主，阻抗（3次/周）為輔；

運動間隔時間不超過三天；

時間為餐后的1-3小時為宜

第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一原則三個體化

個體化背景

血糖情況（大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L不宜運動）

血壓(超過180/120mmHg不宜運動）

各種并發(fā)癥的嚴重情況

第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一原則四專業(yè)人員指導(dǎo)

指康復(fù)醫(yī)師，糖尿病?？漆t(yī)師，運動治療師等及其他專業(yè)科室醫(yī)師意見。

評估，制定，知識的普及。

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一原則五全方位的管理

六運動治療的監(jiān)測

七運動計劃的調(diào)整

有少到多，由輕至重，由稀至繁，周期性原則，適當(dāng)恢復(fù)原則。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二運動的形式運動形式：有氧運動和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合

糖尿病患者的有氧運動項目以中低強度的節(jié)律性運動最好，如慢跑、騎車、游泳和體操等

不同的運動方式只要能量消耗相等，運動降低血糖的效果就是一樣的。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

運動類型---有氧運動概念：大肌肉群運動消耗葡萄糖、動員脂肪、刺激心肺常見的運動形式有：行走、慢跑、爬樓梯游泳騎自行車跳舞打太極拳、打球等第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

過去

運動類型---無氧運動概念通常為特定肌肉的力量訓(xùn)練由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等常見運動形式：舉重一百米賽跑過去不主張采用此種運動？？？？？？第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者運動類型有氧運動無氧運動=抗阻運動

有氧運動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進行的體育鍛煉。也就是說，在運動過程中，人體吸入的氧氣與需求相等，簡單來說,是指任何富韻律性的運動,其運動時間較長(約15分鐘或以上),運動強度在中等或中上的程度(最大心率之75%至85%)。是不是“有氧運動”，衡量的標準是心率。心率保持在150次/分鐘以內(nèi)的運動量為有氧運動。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的運動類型抗阻運動：肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動。阻力的大小根據(jù)患肢肌力而定，以經(jīng)過用力后能克服阻力完成運動為度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等）進行。無氧運動的最大特征是：運動時氧氣的攝取量非常低。由于速度過快及爆發(fā)力過猛，人體內(nèi)的糖分來不及經(jīng)過氧氣分解，而不得不依靠“無氧供能”。這種運運動會在體內(nèi)產(chǎn)生過多的乳酸，導(dǎo)致肌肉疲勞不能持久。所以無氧運動后，人總會疲憊不堪，肌肉疼痛要持續(xù)幾天才能消失第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天有氧運動1992年WHO提出最好的運動是步行的建議。2003年國際DM聯(lián)盟提出將運動穿插于日常生活中，如步行上樓梯、做家務(wù)、踏自行車或步行上班、花更多的時間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等有氧運動應(yīng)該進行至少3天／周．但間隔時間不得超過不超過2天，因為，運動相關(guān)的胰島素敏感性增加具有短期效應(yīng)。2型糖尿病患者最低限度應(yīng)進行每周150分鐘中等或更高強度的運動。有氧運動應(yīng)持續(xù)至少10分鐘，每周進行，第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天有氧運動所有種族人群的觀察研究結(jié)果顯示．每周進行約150分鐘中等強度的運動，可以減少相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。有氧運動至少應(yīng)在中等強度，相當(dāng)于VO2max(最大攝氧量)的40％～60％。對于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，快走是一種中等強度的運動。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天阻力訓(xùn)練

阻力訓(xùn)練應(yīng)至少每周進行兩次(2—3間隔日）阻力訓(xùn)練的強度應(yīng)為中度或重度以期在力量和胰島素敏感性方面獲得最佳收益。最低標準為5～10種運動，且要所有主要的肌群最少要有一種運動。訓(xùn)練早期每種10～15次反復(fù)，隨著時間的推移，提高運動強度(如，某一動作絕對或相對的阻力或負荷)，增加目前強度的全部反復(fù)次數(shù)(8～10次)第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天阻力運動器械式重量和自由重量(如，啞鈴．杠鈴)，對于增加特定肌肉群的肌力可能相當(dāng)，更太的重量或阻力，或許可以用來優(yōu)化胰島素敏感性和血糖控制。建議有氧運動和阻力訓(xùn)練兩者一起進行。對于2型糖尿病患者．相比單一的有氧運動或阻力訓(xùn)練，聯(lián)臺訓(xùn)練(每周3次)在血糖控制方面可以有更大獲益。而且，迄今為止，所有相關(guān)的研究結(jié)果顯示，同一天進行有氧運動和阻力訓(xùn)練，總的持續(xù)時間和熱量消耗達到最大第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天使用客觀的評估工具研究發(fā)現(xiàn)，使用計步器的受試者的運動量增加了26．9％(和基線水平相比)。一個重要的增加運動量的方法是設(shè)定目標，如，每天步行10，000步。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三運動的強度

運動強度必須量體裁衣，對于有氧運動合理的強度應(yīng)該是其最大耗氧量的40%-70%。

身體欠佳的患者應(yīng)從最大耗氧量的40%-50%開始。第40頁,共47頁，202