胸痛的鑒別診斷

關(guān)于胸痛的鑒別診斷引起胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥第2頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。胸腔內(nèi)臟器的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸膜炎、肺動(dòng)脈栓塞、氣胸等。腹部病變：膽囊炎、胰腺炎等第3頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天急性胸痛鑒別診斷思路

依病因分為：心源性胸痛非心源性胸痛.依危險(xiǎn)程度分為：高危的胸痛低危的胸痛第4頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天急性胸痛鑒別診斷原則一是要快速排除最危急的疾病二是對(duì)不能確診者應(yīng)常規(guī)留觀第5頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天胸痛的鑒別

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第6頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天急診常見四大高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）主動(dòng)脈夾層肺栓塞（PE）張力性氣胸

第7頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天急性胸痛診斷流程第9頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天鑒別流程

(1)判斷病情,穩(wěn)定生命體征(2)獲取病史和體征;

(3)針對(duì)性的輔助檢查;

(4)明確病因的立即針對(duì)性的治療;

(5)對(duì)不能明確病因的,留院觀察。

第10頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天

據(jù)美國(guó)MIRNET的資料,在青壯年人群中,神經(jīng)肌肉源性疼痛占36%,胃腸源性疼痛占19%,而心源性疼痛僅占16%.在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中,功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?在60歲以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%.

第11頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天以下幾個(gè)方面不容忽視：1、年齡、性別2、社會(huì)心理因素、吸煙、飲酒3、基礎(chǔ)病史（糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等）4、家族史對(duì)于評(píng)估患者的胸痛病因至關(guān)重要，也是評(píng)估患者胸痛危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。

第12頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天ACS定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端血栓，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，容易導(dǎo)致大面積心機(jī)壞死甚至猝死。第13頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天ACS臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部、左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。癥狀持續(xù)時(shí)間：>10~20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示急性心肌梗死。第15頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI陽(yáng)性。NSTEMI：有持久的胸痛，ECG無(wú)ST段抬高，但CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI陽(yáng)性。UA：ECG無(wú)ST段抬高，CK-MB可升高，但不超過正常值高限的2倍，cTnT或cTnI陰性。第17頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層定義

指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液沿破損的主動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入主動(dòng)脈中膜內(nèi)，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成真假兩腔的病理狀態(tài)。第18頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層主要易患因素高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化：占70%-90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征等第19頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層分型第20頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天24h內(nèi)有33%的患者死亡48h有50%的患者死亡1周內(nèi)有80%死亡95%的患者1個(gè)月內(nèi)死亡。

未及時(shí)治療的StanfordA型患者3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或縱隔、胸腔大出血其他患者是并發(fā)急性心功能衰竭、遠(yuǎn)端器官灌注不良、出現(xiàn)急性腦卒中、急性腎功能衰竭、腸壞死及肢體壞死而死亡第21頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診癥狀突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，有遷移特征，常提示夾層進(jìn)展途徑。體征接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高，但外周末梢灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白、尿量減少、四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、急性心衰時(shí)血壓下降。兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別。第22頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層診斷主動(dòng)脈造影第23頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞肺栓塞（PE）:體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞（PTE）。肺動(dòng)脈栓塞后，若其支配的肺組織血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）.第24頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。嚴(yán)重程度亦差異很大，可從無(wú)癥狀、隱匿的，至血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。第25頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞癥狀①原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動(dòng)后加重，為最常見癥狀；②胸痛，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；③暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常見小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽。心悸等。臨床上所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有診斷意義。第26頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)：以呼吸急促為最常見循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速；低血壓或休克其他：可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人有38℃以上第27頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞DVT癥狀與體征特別下肢DVT，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但半數(shù)或以上病人無(wú)自覺癥狀或無(wú)明顯體征。第28頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞疑診檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-a)O2]增大2.心電圖：約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。3.X線胸片：胸片異常的發(fā)生率約84%（浸潤(rùn)影、線性肺不張；不對(duì)稱肺紋理減少、肺A增寬、右心室擴(kuò)大、肺A高壓）。4.超聲心動(dòng)圖：有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價(jià)值。5.血漿D-二聚體：如在正常范圍，則急性PTE的可能性較小。第29頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天肺栓塞確診檢查1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對(duì)PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查確定。2.胸部CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值更高，敏感性與特異性均為94%。但對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性僅為13%。第30頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天3.肺動(dòng)脈造影：傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈造影仍為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。4.胸部核磁共振成像:對(duì)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者第31頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天

張力性氣胸

張力氣胸不多見確診需靠X線兩側(cè)呼吸不對(duì)稱救命排氣是關(guān)鍵第36頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天張力性氣胸定義：是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。第37頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天張力性氣胸

第38頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天張力性氣胸癥狀體征第39頁(yè),共