護(hù)理會(huì)診課件

一例脊柱骨折并脊髓損傷病人的護(hù)理會(huì)診脊柱外科2009-12-10[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診會(huì)診流程講解疾病病例匯報(bào)主要護(hù)理診斷護(hù)理措施會(huì)診目的[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診講解疾病脊柱是人體中柱，其主要功能是保護(hù)脊髓、緩沖振蕩、維持體形、保持身體的運(yùn)動(dòng)與平衡。脊柱骨折（fractureofthespine）十分常見(jiàn)，約占全身骨折的5％～6％，脊柱骨折往往傷情較重且復(fù)雜，其中胸腰段脊柱骨折最為常見(jiàn)。最常見(jiàn)的合并癥是脊髓損傷。脊髓損傷造成的截癱，可使病人喪失全部或部分下肢功能，還可繼發(fā)其他合并癥。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診

脊柱由24塊椎骨、1塊骶骨、1塊尾骨借韌帶、椎間盤(pán)及椎間關(guān)節(jié)連接而成。其中，頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊及尾椎3～5塊。脊柱的解剖[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診脊柱的解剖從側(cè)面觀，脊柱有頸胸腰骶4個(gè)生理彎曲組成，其中，頸曲腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診病因

任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤其他生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診分類(lèi)一、根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分

1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴(yán)重破壞。

2、穩(wěn)定性骨折：骨折后無(wú)移位傾向，如單純椎體壓縮骨折。

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診分類(lèi)二、根據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)壓縮骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脫位

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診爆裂骨折定義：由于軸向壓載荷暴力所致前柱、中柱損傷，椎體前后高度丟失，椎弓板增厚，椎管常受壓，多伴有脊髓神經(jīng)不同程度的損傷。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診沒(méi)有神經(jīng)癥狀且沒(méi)有骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)者，可在局部麻醉下，用雙踝懸吊法進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后過(guò)伸位石膏背心固定3個(gè)月。爆裂型骨折的治療有神經(jīng)癥狀或有骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)者，應(yīng)手術(shù)去除椎管內(nèi)骨折塊，同時(shí)行前或后路內(nèi)固定手術(shù)。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)有外傷史受傷局部疼痛和活動(dòng)受限損傷部位的棘突明顯壓痛。胸腰段損傷時(shí)，常有局部腫脹和后突畸形。有脊髓損傷的相應(yīng)癥狀和體征。X線(xiàn)片可確診損傷的部位、類(lèi)型和移位情況。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。受傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，括約肌功能完全喪失，稱(chēng)完全性截癱，部分喪失時(shí)稱(chēng)不完全截癱。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診臨床表現(xiàn)

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓（腹部用手?jǐn)D壓）或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。4.反射異?？沙霈F(xiàn)反射亢進(jìn)及病理征

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診處理原則恢復(fù)脊椎序列

解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)重建脊椎穩(wěn)定性加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診護(hù)理術(shù)前護(hù)理搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱制動(dòng)，避免因骨折部位的異?；顒?dòng)而引起或加重脊髓損傷。臥硬板床，軸線(xiàn)翻身。心理準(zhǔn)備：向患者解釋手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)。了解患者對(duì)手術(shù)的要求，做好患者和家屬的思想工作，以取得患者配合。密切觀察生命體征、脊髓的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能并記錄。遵醫(yī)囑甲強(qiáng)龍沖擊療法：適合與脊髓損傷后8小時(shí)內(nèi)的患者。每千克體重30mg，15分鐘內(nèi)滴完，過(guò)45分鐘后，按5.4mg/kg.h計(jì)量維持24小時(shí)。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診術(shù)后護(hù)理按硬膜外麻醉或全麻后護(hù)理。嚴(yán)密觀察并記錄生命體征。嚴(yán)密觀察并記錄患者脊髓的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能。引流管的護(hù)理：觀察切口引流液的量、色、性，如發(fā)現(xiàn)量過(guò)多，顏色鮮紅或渾濁不清，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。泌尿系的護(hù)理呼吸道的護(hù)理預(yù)防便秘的護(hù)理壓瘡護(hù)理功能鍛煉[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診病例匯報(bào)患者張欣，女性，漢族，35歲，已婚，以“摔傷致腰部以下感覺(jué)減退，運(yùn)動(dòng)消失6小時(shí)余”為主訴入院。首測(cè)：T37.0P84次/分R28次/分BP111/77mmhg。患者于2009-11-20上樓時(shí)不慎摔傷致腰部以下感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)消失，與凌晨4點(diǎn)左右被其家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT示：腰2椎體爆裂骨折。我院急診以“腰2椎體爆裂骨折并截癱”收住我科，入院后患者神志清，精神欠佳，疼痛明顯，大便未解，留置尿管由外院帶入，平車(chē)推入病房?；颊哂星嗝顾剡^(guò)敏史，無(wú)既往史。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診專(zhuān)科評(píng)估：患者脊柱生理彎曲存在，腰2椎體壓痛陽(yáng)性，扣擊痛陽(yáng)性，雙上肢皮膚感覺(jué)正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、指伸屈肌肌力5級(jí)，肌張力正常；雙下肢皮膚感覺(jué)明顯減退，髂腰肌肌力3級(jí)，雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、腓腸肌、趾長(zhǎng)伸肌肌力0級(jí)，張力減弱，雙側(cè)膝反射消失，雙側(cè)踝反射消失，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Hoffman征陰性。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診入院后遵醫(yī)囑給予患者甲強(qiáng)龍大劑量沖擊治療，完善相關(guān)檢查后于次日急診在全麻下行后路開(kāi)窗減壓+骨折復(fù)位+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU。次日轉(zhuǎn)回我科。給予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)。患者切口置引流管一根，引流量較多，色暗紅，現(xiàn)已拔除?；颊哌€有左側(cè)骨盆骨折及骶尾骨骨折，所以患者一直臥床，不能坐起。遵醫(yī)囑左下肢給予皮牽引。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診患者現(xiàn)存問(wèn)題1.患者術(shù)后一直入睡困難，易醒，心情煩躁、焦慮，口服安定癥狀未有緩解。入院以前曾有過(guò)割腕自殺的行為，此次入院也是因?yàn)樽约禾鴺撬?，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)，感到自己雙下肢疼痛，并出現(xiàn)情緒低落，兩次請(qǐng)心身科醫(yī)生會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予患者口服阿普唑侖后睡眠型態(tài)稍有好轉(zhuǎn)。2.患者入院后第15天，自訴感到膀胱區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑拔除患者留置尿管；拔尿管后，患者小便解出困難并伴有疼痛，每次解小便需長(zhǎng)時(shí)間誘導(dǎo)并按壓膀胱區(qū)才能解出；請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診后，患者為神經(jīng)源性膀胱炎，建議行膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿，但患者及家屬不同意。3.患者從入院以來(lái)一直便秘，給予相關(guān)護(hù)理后，便秘稍有緩解。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診主要護(hù)理診斷1焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及有關(guān)。2尿潴留：與脊髓損傷后導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。3便秘：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限及脊髓損傷后導(dǎo)致括約肌功能障礙有關(guān)。4知識(shí)缺乏：缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診護(hù)理預(yù)防呼吸道并發(fā)癥功能鍛煉預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和足下垂預(yù)防便秘心理護(hù)理預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[護(hù)理學(xué)]護(hù)理會(huì)診會(huì)診目的關(guān)于尿潴留關(guān)于便秘關(guān)于心理問(wèn)題病人曾有過(guò)自殺史，此次受傷也是因?yàn)閴嫎撬?，我們?cè)谛睦碜o(hù)理當(dāng)中想打開(kāi)