腎臟疾病的診斷邏輯思維

關(guān)于腎臟疾病的診斷邏輯思維

一、哲學(xué)觀、歷史觀、軍事觀對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)作用二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎(chǔ)三、臨床醫(yī)生診斷流程四、腎臟疾病癥狀學(xué)五、腎臟病常見(jiàn)綜合征六、實(shí)驗(yàn)室檢查分析七、腎臟疾病的診斷要求八、臨床思維模式第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎(chǔ)綜合素質(zhì)、悟性評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生入門(mén)指標(biāo)有沒(méi)有培養(yǎng)前途的指標(biāo)第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床醫(yī)生診斷流程第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床醫(yī)生診斷流程程序：l 通過(guò)對(duì)患者外觀的觀察和病史的調(diào)查，產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)并形成概念（第一假設(shè)診斷）l 根據(jù)感性認(rèn)識(shí)形成概念，確定體格檢查的重點(diǎn)目標(biāo)和內(nèi)容，確立可能的臨床診斷（第二假設(shè)診斷）l 明確問(wèn)題的關(guān)鍵之處，必要時(shí)先做應(yīng)急處理。l 根據(jù)初步的臨床診斷，確定各種特殊檢查的項(xiàng)目。l 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合以上病史、癥狀、體征，確定臨床診斷、病情輕重、分期（診斷）l 如不能確診，需進(jìn)行第二次檢查計(jì)劃（包括一些特殊檢查），作出明確診斷。l 制定個(gè)體化治療方案。l 在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷。第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床醫(yī)生診斷流程三步曲：收集資料（病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查）診斷驗(yàn)證診斷第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、腎臟疾病癥狀學(xué)浮腫血尿蛋白尿白細(xì)胞尿腰痛尿量異常高血壓第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天浮腫發(fā)生機(jī)制：（1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加；（2）毛細(xì)血管膠體滲透壓下降；（3）組織間液靜水壓下降；（4）組織間液膠體滲透壓增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛細(xì)血管通透性增加。結(jié)果毛細(xì)血管內(nèi)液體向組織間隙流出大于流入毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致水腫。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天浮腫1．全身性水腫2．局部性水腫：第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身性水腫腎性水腫：主要在身體低垂部和組織疏松部位，如眼瞼、頭皮、足部腎炎性水腫腎病性水腫腎衰性水腫心源性水腫（心力衰竭、縮窄性心包炎）肝源性水腫藥源性水腫：糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、α1受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、雌激素、睪丸酮、胰島素、甘草、利尿劑內(nèi)分泌性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫特發(fā)性水腫第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部性水腫（1）血栓性靜脈炎和大靜脈栓塞導(dǎo)致的局部血管閉塞；（2）局部淋巴回流障礙（如血絲蟲(chóng)病）；（3）局部神經(jīng)血管性水腫；（4）因局部感染、炎癥、過(guò)敏導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加。第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血尿鏡下血尿：10ml新鮮尿，離心（1500轉(zhuǎn)/分5分鐘），尿沉渣鏡檢，>3個(gè)/HP肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液時(shí)，肉眼即可見(jiàn)到尿液呈紅色或洗肉水樣改變（尿液偏酸時(shí)呈醬油色改變）第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血尿診斷程序第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科性血尿全程無(wú)痛不凝紅細(xì)胞管型變形腎臟病其他表現(xiàn)第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1．尿中沒(méi)有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時(shí)紅細(xì)胞溶解2．尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對(duì)的：尿紅細(xì)胞形態(tài)受許多因素影響，如腎小球源性血尿?yàn)槊黠@肉眼血尿和使用有利尿劑時(shí)，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時(shí)可出現(xiàn)畸形、多形性的紅細(xì)胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿一般不會(huì)出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細(xì)胞管型，一旦出現(xiàn)提示為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見(jiàn)原因：特發(fā)性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃?jiàn)A現(xiàn)象）6．?huà)D女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側(cè)或雙側(cè)，反復(fù)鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發(fā)熱及少量蛋白尿等。多見(jiàn)于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關(guān)。第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白尿

24小時(shí)尿蛋白量超過(guò)150mg時(shí)稱(chēng)為蛋白尿。第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．診斷程序生理性/病理性定位分析病因診斷第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理性/病理性生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暫時(shí)、輕度的增多而無(wú)實(shí)質(zhì)性的腎臟病變。一般不超過(guò)500mg/24h，通常有可以尋找的誘因（如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、寒冷、重癥脊柱前凸、輸注白蛋白），在去除誘因后蛋白尿?？勺孕邢?。直立性蛋白尿：是指于立位時(shí)出現(xiàn)、在臥位時(shí)消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多見(jiàn)于年輕人。病理性蛋白尿：在排除生理性、體位性蛋白尿后考慮病理性蛋白尿的診斷，一般持續(xù)存在，通常是由腎臟病變導(dǎo)致的。第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理性蛋白尿的定位分析腎小管性蛋白尿腎小球性蛋白尿混合性蛋白尿第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理性蛋白尿的病因診斷常見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢以判斷其確切病因。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)（1）蛋白尿的多少與腎臟病輕重沒(méi)有確切的對(duì)應(yīng)關(guān)系；（2）大量蛋白尿本身是腎臟損害加重的重要因素；（3）臨床上蛋白尿由少變多，提示病情加重，但由多變少，并非全是轉(zhuǎn)佳；（4）直立性蛋白尿大多預(yù)后良好，但部分若干年后可轉(zhuǎn)為病理性蛋白尿。第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天白細(xì)胞尿1．鑒別是否污染2．來(lái)源分析3．尿路感染定位診斷、病原學(xué)診斷第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)（1）除假陽(yáng)性外，也有假陰性情況：尿標(biāo)本放置過(guò)久或尿pH>6.8，白細(xì)胞被破壞；（2）有條件者，可做尿白細(xì)胞分類(lèi)；（3）盡管感染常見(jiàn)，并非全是感染。第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰痛腎源性腰痛常見(jiàn)原因（1）各種原因造成的腎臟體積迅速腫大，牽引腎包膜而引起腰痛：急性腎炎、腎靜脈血栓、急性尿路梗阻、腎囊腫、腎細(xì)胞癌；（2）腎周?chē)装Y反應(yīng)，刺激腎包膜引起較劇烈疼痛；（3）腎盂、輸尿管的炎癥及結(jié)石。腎內(nèi)科性腰痛特點(diǎn)：（1）雙側(cè)脹痛、鈍痛、隱痛；（2）與運(yùn)動(dòng)、體位無(wú)關(guān)；（3）局部無(wú)壓痛，可有雙側(cè)叩痛。腎梗塞：病側(cè)腰部突然劇烈疼痛，伴血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，確診需腎血管造影。第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿量異常少尿、無(wú)尿多尿夜尿增多第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過(guò)性多尿（2）區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)分多尿、尿頻、一過(guò)性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多一過(guò)性多尿：健康人飲水過(guò)多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復(fù)期、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質(zhì)功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對(duì)或絕對(duì)不足，如垂體性尿崩癥，對(duì)垂體加壓素試驗(yàn)敏感。腎源性多尿：由于某些因素?fù)p傷了腎臟髓質(zhì)的高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對(duì)垂體加壓素試驗(yàn)不敏感。精神性多尿：對(duì)限水試驗(yàn)和垂體加壓素試驗(yàn)均敏感。第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天夜尿增多夜尿量超過(guò)全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見(jiàn)于精神緊張或神經(jīng)質(zhì)的患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者病理性夜尿增多：由于腎小管間質(zhì)受到損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能下降，見(jiàn)于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓凡腎臟病人一定要測(cè)血壓，凡高血壓病人一定要查尿腎性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓腎臟病+高血壓：原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：大多數(shù)腎臟病晚期伴有高血壓腎血管性高血壓：難以控制高血壓、腹部血管雜音、單側(cè)腎臟體積縮小腎內(nèi)分泌性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤（發(fā)作性出汗、頭痛、焦慮不安），原發(fā)性醛固酮增多癥（發(fā)作性肌無(wú)力、肌痛、抽搐發(fā)作）第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟病常見(jiàn)綜合征（一）急性腎炎綜合征（二）腎病綜合征（三）慢性腎炎綜合征（四）隱匿性腎炎綜合征（五）急進(jìn)性腎炎綜合征（六）腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征（七）急性腎衰綜合征（八）慢性腎衰綜合征第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）急性腎炎綜合征起病急、病情輕重不一血尿（幾乎都有）蛋白尿管型尿高血壓水腫短暫的氮質(zhì)血癥腎臟體積不小急性腎小球腎炎：特指急性感染后腎小球腎炎，尤其是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。（1）起病前1—3周有鏈球菌（或其它細(xì)菌）感染的佐證；（2）表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；（3）血清C3下降，發(fā)病6—8周內(nèi)可恢復(fù)正常。第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）腎病綜合征首先排除繼發(fā)性腎病綜合征：育齡期婦女排除狼瘡,中老年排除糖尿病、淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥：感染、血栓或栓塞、急性腎衰、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高脂血癥第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）慢性腎炎綜合征幾乎所有的原發(fā)性腎小球疾?。ǔ⑿〔∽儯┖屠^發(fā)性腎小球疾病在臨床上均可表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。疾病緩慢進(jìn)展、病程長(zhǎng)蛋白尿血尿浮腫不同程度的高血壓、貧血、腎功能減退特征性差、臨床差異性大部分病人有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，容易被漏診、誤診部分病人在感染、勞累等情況下可出現(xiàn)急性發(fā)作，類(lèi)似急性腎炎綜合征伴高血壓的慢性腎炎綜合征常與高血壓腎損害相混淆慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓時(shí)易與慢性腎炎綜合征相混淆第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）隱匿性腎炎綜合征單純性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和單純性腎小球性血尿一般無(wú)浮腫、高血壓和腎功能減退注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎癥所致的血尿伴蛋白尿尿蛋白量大于1.0g/24h，應(yīng)及時(shí)腎活檢第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）急進(jìn)性腎炎綜合征急性腎炎綜合征短期內(nèi)少尿\無(wú)尿進(jìn)行性腎功能惡化特殊抗體檢查：ANCA和GBM抗體第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征急性腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征：起病急，短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功能急劇減退，少尿、無(wú)尿，有用藥、感染、中毒病史，可伴四聯(lián)癥（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血/尿嗜酸細(xì)胞增多），大多預(yù)后良好，少數(shù)遺留慢性腎臟損害。慢性腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征：起病隱匿，早期以腎小管功能損害為主，如低分子量蛋白尿、腎小管重吸收減退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及腎小管性酸中毒、尿濃縮/稀釋功能障礙等，至疾病后期則表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性腎功能衰竭。近端小管損害：氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿、尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。遠(yuǎn)端小管損害：尿液酸化功能障礙腎髓質(zhì)損害：尿比重、尿滲透壓、腎性尿崩癥第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）急性腎衰綜合征第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）慢性腎衰綜合征

1．確定是否慢性腎衰

2．慢性腎衰的原發(fā)病

3．查找可逆因素（慢加急腎功能衰竭）

4．慢性腎衰腎功能分期代償期：GFR50—80ml/min，Scr1.5—2.0mg/dl

失代償期：GFR50—20ml/min，Scr2—5mg/dl

腎功能衰竭期：GFR20—10ml/min，

Scr5—8mg/dl

尿毒癥期：GFR<10ml/min，Scr>8mg/dl第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、實(shí)驗(yàn)室檢查分析（一）根據(jù)假設(shè)診斷，設(shè)計(jì)合理實(shí)驗(yàn)室檢查方案了解各種實(shí)驗(yàn)室檢查具體方法：如血、尿、生化自動(dòng)分析儀掌握每種檢查方法的特點(diǎn)及應(yīng)用范圍：如尿蛋白電泳（二）認(rèn)識(shí)其局限性，合理分析其結(jié)果了解實(shí)驗(yàn)室檢查可能存在誤差：自然誤差、人為誤差充分認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的局限性合理分析實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：不能過(guò)分依賴(lài)、相信沒(méi)有絕對(duì)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，大都是相對(duì)的絕對(duì)的檢查需滿(mǎn)足以下條件：（1）陽(yáng)性結(jié)果說(shuō)明某病的存在（2）陰性結(jié)果提示無(wú)該病的存在（3）結(jié)果的陰性或陽(yáng)性的判斷必須十分明確，沒(méi)有交叉重疊。第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、腎臟疾病的診斷要求臨床診斷病因診斷：原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病理診斷：部位及病理類(lèi)型腎功能診斷：正常急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（分期）并發(fā)疾病診斷第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、臨床思維模式（一）常規(guī)思維（二）跳躍思維（三）排除思維（四）橫向思維（五）一元化思維第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）常規(guī)思維先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病對(duì)于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例：

1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥

2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎

3．結(jié)核型：低熱、血尿，誤診為腎結(jié)核

4．結(jié)石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石

5．腰痛型：背痛、腰痛

6．隱匿型：無(wú)癥狀，尿培養(yǎng)陽(yáng)性。第47頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日