羅馬III標(biāo)準(zhǔn)功能性胃十二指腸疾病

關(guān)于羅馬III標(biāo)準(zhǔn)功能性胃十二指腸疾病本部分所用術(shù)語dyspepsiaepigastriumdistress-discomfortbelch(ing)postprandialfullnesspainburningheartburnsatiatation-satietybloatdistensionnauseavomitregurgitation第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天消化不良dyspepsia

系指源于胃十二指腸區(qū)域的癥狀群，包括上腹部疼痛不適、燒灼感、脹滿、噯氣、惡心、嘔吐，以及早飽等第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天上腹部epigastrium

從體表而言，上腹部是指臍孔與胸骨下端間的區(qū)域，兩側(cè)以鎖骨中線為界第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天不適distress痛苦、難受discomfort不舒服、不自在第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天噯氣belch(ing)噯氣、打嗝在tLESR期間排出，表示胃囊內(nèi)的氣體突然逆行向口腔噴出的過程或是食管內(nèi)氣體排出，無需tLESR本部分用“噯氣”第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天餐后脹滿postprandialfull(ness)系指用膳后的一種令人不快的感覺，好像攝入的食物總是持續(xù)存在于胃囊內(nèi)，或好像堵在胃內(nèi)第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天疼痛pain疼痛是指主觀的、令人不快的感覺；某些患者還可能感到正發(fā)生組織損傷

其他一些癥狀可能令人極為討厭但患者并不將之解釋為疼痛第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天燒灼感burning是指主觀的、令人不快的灼熱感覺第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天燒心heartburn上腹部的燒灼感，還向胸骨后放射燒心并不被認(rèn)為是一種主要源自胃十二指腸的癥狀燒心對胃食管返流病具有中度特異性，要從消化不良的定義中剔除

第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早飽earlysatiety

進(jìn)食后不久即有胃內(nèi)飽滿感earlysatiation攝入期間食欲感覺的消失；一開始吃就馬上感到胃內(nèi)過度充盈第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天脹氣bloat(ing)脹氣是一種令人不快的發(fā)緊的感覺，有別于可看得見的腹脹（distention）；通常，這一癥狀不能被很好定位化，在IBS時也常發(fā)生，所以，脹氣并不被認(rèn)為是消化不良的基本癥狀

第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹脹distention-distension

指腹部膨脹，即肉眼觀察時可以看得見第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天惡心nausea惡心是一主觀癥狀，是為一種迫切想嘔吐的令人不快的感覺，經(jīng)典者感覺位于上腹部或喉部惡心常源自中樞，故也不認(rèn)為是可定位的癥狀

第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天嘔吐vomit嘔吐是指胃或腸道內(nèi)容物強(qiáng)力的口腔排出，伴有腹壁或胸壁肌肉的收縮嘔吐必須和反流和反芻鑒別第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天反流regurgitation反流、反胃特指胃內(nèi)容物或剛攝入的食物經(jīng)賁門、食管，逆向回到口腔側(cè)的過程第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)的時限規(guī)定Criteriafulfilledforthelast3monthswithsymptomonsetatleast6monthsbeforediagnosis在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天消化不良分類1.那些癥狀肯定由器質(zhì)性或代謝性原因所致，如消化性潰瘍、GERD伴或不伴食管炎、惡性腫瘤、胰-膽管疾病，或服藥

2.那些對癥狀無肯定解釋的患者，可能存在與臨床相關(guān)的病理生理學(xué)或微生物學(xué)異常（如Hp陽性胃炎），但不能去解釋這些癥狀

其他一些可能有動力異?；蚋杏X功能失調(diào)（如胃排空改變、胃底受納障礙，或是胃十二指腸高過敏性

舊稱非潰瘍性消化不良、原發(fā)性消化不良、特發(fā)性消化不良等，現(xiàn)稱功能性消化不良

第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性胃十二指腸疾?。_馬Ⅱ）B1.功能性消化不良

B1a.潰瘍樣消化不良

B1b.運(yùn)動障礙樣消化不良

B1c.非特異性消化不良B2.吞氣癥B3.功能性嘔吐第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性胃十二指腸疾病（羅馬Ⅲ）B1.功能性消化不良

B1a.餐后不適綜合征

B1b.上腹部疼痛綜合征

B2.噯氣病

B2a.吞氣癥

B2b.非特異性過度噯氣B3.惡心和嘔吐病

B3a.慢性特發(fā)性惡心

B3b.功能性嘔吐

B3c.周期性嘔吐綜合征B4.成人反芻綜合征第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性消化不良的定義

存在被認(rèn)為是源于胃十二指腸區(qū)域的癥狀，而無任何可用于解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病者第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B1.功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.下列一項(xiàng)或多項(xiàng)

a.令人討厭的餐后脹滿

b.早飽

c.上腹部疼痛

d.上腹部燒灼感以及2.除外可用以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性病變的證據(jù)（包括在上消化道內(nèi)鏡時所見）*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)每年報(bào)告，人群中約20％~30％有長期或反復(fù)發(fā)生的消化不良癥狀每年首次發(fā)生消化不良癥狀者約為1％人群中約二分之一在其生命的某一時間因消化不良癥狀而去醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天FD癥狀的多相性：亞組已提出根據(jù)癥狀群進(jìn)行亞組分類。不過，在臨床實(shí)踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價值羅馬Ⅱ委員會提出按照“突出癥狀”進(jìn)一步分組，是疼痛或不適，但已受到質(zhì)疑，因?yàn)殡y以區(qū)別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術(shù)語的定義，許多患者不能被歸為亞組之一，尤其是缺乏穩(wěn)定性，甚至是短時間

第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B1a.餐后不適綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括下列1項(xiàng)或2項(xiàng)：

1.平常量的用膳后發(fā)生令人討厭的脹滿，每周至少數(shù)次

2.早飽使不能完成定時的用膳，每周至少數(shù)次*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

支持標(biāo)準(zhǔn):1.可能存在上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣

2.可能同時存在EPS第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B1b.上腹疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括下列所有各項(xiàng)：

1.每周發(fā)生≥1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感

2.疼痛為間歇性

3.無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛

4.排便和矢氣并不緩解癥狀

5.不符合膽囊和Oddi括約肌病變的標(biāo)準(zhǔn)*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

支持標(biāo)準(zhǔn)：

1.疼痛可以是燒灼性質(zhì)，但無胸骨后疼痛

2.疼痛常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但可發(fā)生在禁食期間

3.可能同時發(fā)生餐后不適綜合征第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天與GERD和IBS重疊

GERD與PDS或EPS的重疊可能是常見的委員會建議，存在經(jīng)常而典型的反流癥狀者應(yīng)暫時診斷為GERD如果一直有消化不良而盡管作了足夠的試驗(yàn)性抑酸治療，但存在燒心并不能除外PDS或EPS的診斷消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時有發(fā)生。IBS的存在并不排除任何這些功能性胃十二指腸疾病的診斷第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天改變標(biāo)準(zhǔn)的理由

先前方法欠恰當(dāng)，如“突出癥狀”近來幾項(xiàng)大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型癥狀”

所有FD患者中存在的癥狀不會是單一的，而在患者間癥狀模式有相當(dāng)?shù)牟煌蛩胤治鲅芯恐赋觯合涣及Y狀包含3或4個不同的癥狀組第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天有消化不良癥狀未檢查的患者對于首次診治消化不良的患者，循證分析提出下列6項(xiàng)處理策略

1.收集臨床證據(jù)，表明癥狀最可能源自上胃腸道

2.除外報(bào)警的情況

3.除外攝入阿司匹林，和其他非甾體類抗炎藥

4.存在典型反流癥狀時，應(yīng)作出GERD的暫時診斷。存在EPS或PDS癥狀時不宜解釋為GERD5.根除后復(fù)查Hp的非侵入性檢查是一種可減少作內(nèi)鏡檢查次數(shù)的方法，適合無報(bào)警情況的患者。予根除Hp但治療失敗的患者，接著用PPI試驗(yàn)性治療依然是合理的

6.對有報(bào)警癥狀的患者，或超過閾值年齡（45~55歲）者建議即予內(nèi)鏡檢查。許多Hp陰性患者將因?yàn)閳?bào)警情況或年齡因素而仍需作內(nèi)鏡檢查

第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性消化不良的患者有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內(nèi)鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結(jié)構(gòu)性疾病而恰如其分地檢出功能性消化不良。建議將鏡檢時活檢作為常規(guī)，以檢出Hp感染。建議對所有陽性病例予以根除

不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查，和胃電圖作為常規(guī)檢查第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天FD的病因?qū)W營養(yǎng)攝入在FD病因?qū)W中的作用知之甚少吸煙、飲酒，或者NSAID無一被認(rèn)為是FD的致危因子。但若FD患者服用NSAID則易產(chǎn)生癥狀基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍內(nèi)，但在某一亞組患者中（或許通過胃或十二指腸的高敏感性）可發(fā)生酸相關(guān)性癥狀Hp陽性患者在根除后，F(xiàn)D稍有好轉(zhuǎn)。報(bào)告稱，HP感染者的上消化道運(yùn)動或感覺功能并不一直有障礙固體食物胃排空功能損害（經(jīng)典者為延遲）是消化不良中研究最廣的動力性疾病。進(jìn)餐后胃的受納，或容量反應(yīng)下降餐后胃竇低動力性、消化間期MMC頻率下降。十二指腸對酸和營養(yǎng)物輸入的動力反應(yīng)受損，以及餐后胃底的時相收縮過度部分患者有胃高過敏感性部分患者有自發(fā)性十二指腸酸暴露增加第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心理特點(diǎn)有證據(jù)表明，消化不良與心理病理學(xué)因素，尤其是焦慮相關(guān)性甚高

已發(fā)現(xiàn)若干心理社會特點(diǎn)異常與上腹部疼痛以及對胃膨脹的高敏感性相關(guān)

第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天FD的治療解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠

戒煙，不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據(jù)

每日多次少量低脂飲食好像是合理的對于無Hp感染者，制酸治療是安全的，且仍是首選治療

根除Hp應(yīng)被常規(guī)考慮

胃腸道動力藥對FD的作用似乎比安慰劑好。ABT229是一種合成的胃動素樣促動力藥。此外，還用胃底松弛劑、新的促動力藥、選擇性血清素再攝入抑制劑，以及內(nèi)臟止痛藥等

有學(xué)者應(yīng)用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等

第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天噯氣癥在吃喝期間吞入氣體是一種正常的生理現(xiàn)象，而在下食管括約肌短暫松弛期間排出只有當(dāng)噯氣變得令人煩惱時才考慮其為一種病癥委員會把吞氣癥和非特異性過度噯氣區(qū)分開來

第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B2a.吞氣癥診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括所有下列各項(xiàng):

1.令人煩惱的反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次

2.可以客觀地觀察到或測到氣體的吞咽*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B2b.非特異性過度噯氣診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括所有下列各項(xiàng):1.令人煩惱的反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次

2.沒有證據(jù)表明過度吞咽氣體是癥狀的基礎(chǔ)*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)改變的解釋過度噯氣是一種突出癥狀最近通過食管內(nèi)氣體轉(zhuǎn)運(yùn)的腔內(nèi)阻抗測定所得的證據(jù)，證實(shí)發(fā)生過度噯氣的機(jī)制不同，故委員會決定擴(kuò)展分類

第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天噯氣與吞氣癥噯氣通常是一種無意識的動作，其動力學(xué)模式和胃食管反流者相似。吞氣癥的患者吞咽進(jìn)入食管的氣體非常迅速，而且，幾乎立即朝口腔方向排出這種“胃前噯氣”現(xiàn)象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣”，它不伴有tLESR第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床評估仔細(xì)詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查過度噯氣可能還伴發(fā)GERD，在診斷困難的患者中，可考慮pH監(jiān)測或經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療

在FD中，噯氣與胃膨脹所產(chǎn)生的高敏感性相關(guān)第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療解釋癥狀和使患者放心非常重要在患者噯氣時，擴(kuò)胸和攝入氣體有時可抑制這一習(xí)慣通常建議調(diào)整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細(xì)嚼慢咽，以及避免碳酸飲料）對某些患者行為治療好像有效

第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天慢性特發(fā)性惡心羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為惡心是動力障礙樣消化不良的一個癥狀委員會根據(jù)因素分析資料、臨床經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)惡心多為中樞性或心理性的，以及經(jīng)驗(yàn)性治療對這一癥狀無效而決定進(jìn)行修正，特列“慢性特發(fā)性惡心”

第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B3a.慢性特發(fā)性惡心診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括所有下列各項(xiàng)：

1.令人討厭的惡心，每周至少發(fā)作數(shù)次

2.通常不伴有嘔吐

3.沒有可以解釋惡心的上消化道內(nèi)鏡異?；虼x性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性嘔吐羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對功能性嘔吐未作重大修改，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，而無藥物或精神因素參與只是時限上與其他各標(biāo)準(zhǔn)一起進(jìn)行修改第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B3b.功能性嘔吐診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括所有下列各項(xiàng)：

1.平均每周一次或多次嘔吐發(fā)作

2.不符合進(jìn)食障礙性疾病、反芻，或依據(jù)DSM-IV的主要精神病的標(biāo)準(zhǔn)

3.無自身誘生的嘔吐、長期服用大麻素，且無用以解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；虼x性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天周期性嘔吐本病在成人比較少見，但也可發(fā)生，男性和女性皆可發(fā)病4名成人患者中只有1例有偏頭痛病史成人患者平均每年有4個嘔吐周期，平均發(fā)作時限為6（1~12）天，無癥狀期平均為3（0.5~6）個月

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括所有下列各項(xiàng)：

1.發(fā)作（急性）和持續(xù)時間（<1周）刻板的嘔吐

2.在先前一年中有3次或以上的不連續(xù)的發(fā)作

3.發(fā)作間期無惡心及嘔吐*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標(biāo)準(zhǔn)

支持標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛病史或家族史第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷通過仔細(xì)的臨床評估以排除反芻和進(jìn)食障礙疾病

作上消化道內(nèi)鏡檢查，和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。∕RI檢查腦干病變）

生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等

上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監(jiān)測第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天慢性特發(fā)性惡心的治療

抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應(yīng)5-HT3受體拮抗劑奧坦西隆、阿洛司瓊對FD有輕度改善癥狀作用，但對惡心未研究過小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物可能有助，但無對照第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天功能性嘔吐的治療營養(yǎng)狀況的處理和社會心理支持是重要的。飲食的治療作用不詳無證據(jù)表明有特別用藥三環(huán)類抗抑郁藥物可能有幫助也可試用止吐藥，但效果不佳有關(guān)行為或心理治療缺乏資料

第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天周期性嘔吐的治療嚴(yán)重發(fā)作期間需要住院，并予支持治療經(jīng)驗(yàn)性使用抗偏頭痛藥物成功，尤其是有偏頭痛家族史的患