神經(jīng)外科護(hù)理

關(guān)于神經(jīng)外科護(hù)理■神經(jīng)系統(tǒng)健康評(píng)估★意識(shí)障礙概述→意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。第2頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

任何原因引起高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)均可出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為人體對(duì)自身及外界認(rèn)識(shí)狀態(tài)及知覺、記憶、思維、定向、情感等精神活動(dòng)不同程度的異常。第3頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

→意識(shí)障礙可有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等不同程度的表現(xiàn)，但由于引起意識(shí)障礙的病因和病理生理基礎(chǔ)不同，其程度可隨疾病的演變而變化。第4頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

◆1.嗜睡（somnolence）為程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡。第5頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

◆2.意識(shí)模糊（confusion）

意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。第6頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

◆3.昏睡（stupor）病人處沉睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓眶、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡。醒后答話含糊或答非所問。第7頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆4.昏迷（coma）為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同又可分為：

（1）淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射可存在，呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化，可有大、小便潴留或失禁。第8頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，肢體呈弛緩狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)功能，生命體征常有改變，大、小便失禁或潴留。第9頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天此外，還有—種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱譫妄（delirium）。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、幻覺、錯(cuò)覺、定向力喪失、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥物中毒如酒精中毒、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病人可康復(fù)，部分發(fā)展為昏迷。第10頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天■格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）標(biāo)準(zhǔn)★格拉斯哥昏迷評(píng)分是一個(gè)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)的客觀量化指標(biāo)，以其簡(jiǎn)單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。此法從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三方面分別定出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定病人每項(xiàng)的得分，三者相加即得出病人的分值。第11頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GlasgowComaScale）

檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)

評(píng)分

睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼自己睜眼1234言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言難以理解能理解，不連慣對(duì)話含糊正常12345非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)痛刺激有逃避反應(yīng)痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令）123456第12頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

★瞳孔的評(píng)估正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm，雙側(cè)對(duì)稱等大等圓，對(duì)光反射靈敏。第13頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

◆瞳孔的觀測(cè)方法

臨床采用聚光的手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測(cè)瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏，反復(fù)觀察瞳孔是否有變化，對(duì)危重病人應(yīng)15---30分鐘觀察一次，并做詳細(xì)記錄。

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◆觀測(cè)瞳孔應(yīng)注意的問題：正常瞳孔的直徑2---5MM，平均3，5MM，圓形，邊緣整齊，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)正大等圓，位于眼球中央，雙側(cè)對(duì)稱。如果直徑大于5MM為擴(kuò)大，大于6MM為散大，而小于2MM為縮小第15頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化1、傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)瞳孔散大,可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。2、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。第16頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。

4、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥所致。第17頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定，對(duì)光反應(yīng)差，常為腦干損傷的特征。

6、眼球震顫為小腦或腦干損傷第18頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

★意識(shí)障礙的評(píng)估

◆評(píng)估方法及要點(diǎn)

判斷患者意識(shí)狀態(tài)多采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算反定向力等方面的情況。對(duì)較為嚴(yán)重者，尚應(yīng)進(jìn)行痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射以及腱反射等檢查以確定患者的意識(shí)狀態(tài)。第19頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.確定意識(shí)障礙及其程度：

（1）臨床評(píng)定：

根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙及其程度。第20頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）量表評(píng)定：

利用格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GlasgowComaScale,GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。第21頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

量表的使用：

GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，分別測(cè)3個(gè)項(xiàng)目并予以計(jì)分，再將各個(gè)項(xiàng)目分值相加求其總和，即可得到有關(guān)成人病人意識(shí)障礙水平的客觀評(píng)分。第22頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)分及意義：被觀察總分為3～15分，正常人為15分。為獲得反應(yīng)所需的刺激越大，得分越低?？偡值陀诨虻扔?分者為昏迷，3分者為深度昏迷。第23頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)的GCS評(píng)分和記錄可顯示意識(shí)障礙演變的連續(xù)性，可將3項(xiàng)記錄分值分別繪制成橫向的3條曲線。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識(shí)狀態(tài)惡化，病情趨向嚴(yán)重?？偡种翟黾?，意識(shí)曲線上升，提示意識(shí)情況好轉(zhuǎn)，病情趨于緩和。注意評(píng)估病人的反應(yīng)時(shí)，必須以其最佳反應(yīng)計(jì)分第24頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.伴隨癥狀

（1）意識(shí)障礙伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

（2）意識(shí)障礙伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。

（3）意識(shí)障礙伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。第25頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）意識(shí)障礙伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。

（5）意識(shí)障礙伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

（6）意識(shí)障礙伴瞳孔縮?。阂娪趩岱阮悺捅韧最?、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

（7）意識(shí)障礙伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。第26頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★肌力的評(píng)估：肌力是被檢查者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮力。檢查時(shí)讓被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的部分伸展動(dòng)作，觀察其肢體肌肉的收縮力量、活動(dòng)幅度和速度。檢查者也可從相反的方向測(cè)試被檢查者對(duì)阻力的拮抗力量。檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)肢體的對(duì)比。第27頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床肌力記錄可分為0~5級(jí)：

0級(jí)：完全癱瘓。

I級(jí)：僅見肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。

Ⅱ級(jí)：肢體可在桌面水平移動(dòng)，但不能抬起。

皿級(jí)：肢體能治離桌面，但不能拮抗阻力。

IV級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。

V級(jí)：正常肌力。第28頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★四肢運(yùn)動(dòng)的評(píng)估

癱瘓：為神經(jīng)、肌肉組織損害所致不同程度的隨意運(yùn)動(dòng)功能障礙。

單癱：表現(xiàn)為單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥

或某一外周神經(jīng)分支損害。

偏癱：表現(xiàn)為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失或明顯減弱伴同側(cè)中樞性面癱和舌癱，見于急性腦血管疾病或腦腫瘤。第29頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

截癱：表現(xiàn)為雙下肢或更高平面隨意運(yùn)動(dòng)喪失，見于脊髓外傷、炎癥、結(jié)核、腫瘤等所致脊橫貫性損傷。

交叉癱：表現(xiàn)為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性肋神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱，見于腦干病變。第30頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

★評(píng)估身體功能狀況

包括生命體征、循環(huán)和呼吸功能、營(yíng)養(yǎng)、排便和排尿、水、電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋怠Ｆ渲猩w征和心、肺功能的評(píng)估至關(guān)重要。第31頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天■頭部受傷及顱腦手術(shù)后的護(hù)理★頭部受傷的定義頭皮、顱骨、或腦部的受傷★頭部受傷的原因◆

交通事故◆酒精或藥物影響◆暴力損傷◆跌倒◆運(yùn)動(dòng)有關(guān)的受傷第32頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★原發(fā)性損傷＊擦傷頭顱最表層被擦去是一個(gè)輕微的受傷會(huì)有少許流血＊挫傷頭皮淤傷皮膚保持完整皮下組織積血＊撕裂傷頭皮組織撕裂受傷大量出血第33頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★顱骨骨折＊線形占所有顱骨骨折的70%-80%

是一個(gè)簡(jiǎn)單的骨折有簡(jiǎn)單骨折線或裂縫＊粉碎性骨已破裂折開向內(nèi)陷落顱骨陷入頭顱內(nèi)＊凹陷性開放或密封式粉碎骨折嚴(yán)重性要看腦膜是否穿破第34頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★顱底骨折＊骨折部位在顱底＊涉嫌前額和顳骨＊腦膜可能受損＊腦脊液漏出＊兩側(cè)眼部周圍淤痕第35頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腦部受傷＊加速型移動(dòng)中的對(duì)象擊到頭上＊減速型移動(dòng)中的頭部擊到靜止的對(duì)象上＊旋轉(zhuǎn)型腦部因過度向前屈曲，伸展或側(cè)向屈曲受傷＊密閉式受撞擊沒有破壞顱骨完整性第36頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腦震蕩＊暫時(shí)性密閉式頭部受傷＊暫時(shí)性失神經(jīng)功能＊沒有器質(zhì)性損壞＊會(huì)完全痊愈＊輕微腦震蕩時(shí)不失去知覺＊嚴(yán)重腦震蕩會(huì)失去知覺但不超過24小時(shí)，此外會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁和失憶第37頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腦挫傷＊?jiǎng)?chuàng)傷引至腦部撞向顱內(nèi)骨表面＊腦組織會(huì)流向出血的部位第38頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★直接受傷＊頭部直接撞到對(duì)象上，除與撞物接觸部分表面受傷外，相同位置的腦部組織也因慣性作用同時(shí)向前面顱骨撞上而受傷?！镩g接受傷＊頭部直接撞到對(duì)象上，除與撞物接觸部分表面相同位置的腦組織受傷外，相對(duì)位置的腦組織也因整個(gè)在腦脊液內(nèi)浮動(dòng)的腦部經(jīng)反撞力撞到顱骨而出現(xiàn)瘀傷或腦組織撕裂傷，此外，相關(guān)的血管也因腦部的移動(dòng)而撕裂出血，引起血腫或腦水腫。第39頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★繼發(fā)性受傷＊因頭部受傷而引起身體其它組織反應(yīng)或受傷，包括：血壓低以致休克顱內(nèi)壓升高以致腦組織壞死，頭痛、嘔吐、眩暈、神志不清及嚴(yán)重者昏迷第40頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★頭部受傷并發(fā)癥血腫在受傷時(shí)或之后發(fā)生，分為硬膜外硬膜內(nèi)腦內(nèi)★硬膜外血腫＊出血的位置于顱骨和硬膜之間的硬膜外空間＊為動(dòng)脈出血迅速形成血塊＊病情尤其是清醒程度變壞迅速＊發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈，與血腫同側(cè)的瞳孔會(huì)擴(kuò)大＊肢體亦會(huì)癱瘓第41頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★硬膜內(nèi)血腫＊出血的位置于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜內(nèi)空間，為靜脈血管受損出血，出血緩慢＊可分為：急性、亞急性和慢性→急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后48小時(shí)出→亞急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2天到2星期出現(xiàn)

→慢性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2星期甚至多月后才出現(xiàn)第42頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腦內(nèi)血腫＊血腫是由于撕裂的外力引致挫傷或腦內(nèi)深層受傷＊多發(fā)生于腦前葉或顳葉＊擴(kuò)展迅速＊受傷后隨即引起昏迷＊表現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈，清醒程度變壞，半身不遂和瞳孔會(huì)擴(kuò)大第43頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血腫＊常見于嚴(yán)重頭部受傷的病人＊癥狀包括在以上的血腫內(nèi)＊多發(fā)生頸痛和強(qiáng)直＊腦脊液重吸收受阻，引起顱內(nèi)壓升高第44頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天■顱腦手術(shù)后護(hù)理★目標(biāo)＊尋找頭部受傷的原因及分類＊尋找和證實(shí)顱內(nèi)壓升高的原因＊尋找和證實(shí)影響顱內(nèi)壓的因素＊正確應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分＊處理顱內(nèi)壓升高和防止腦損傷＊護(hù)理腦手術(shù)后病人第45頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腦內(nèi)血流灌注壓力＊腦內(nèi)血流灌注壓力相當(dāng)于動(dòng)脈壓平均值減去顱內(nèi)壓＊腦內(nèi)血流灌注壓力自動(dòng)調(diào)整于80-100mmHg之間＊顱內(nèi)壓受生命體征和血液動(dòng)力的影響↓血壓——腦血管擴(kuò)張↑血壓——腦血管收縮↑二氧化碳——腦血管擴(kuò)張↓二氧化碳——腦血管收縮↓氧——腦血管擴(kuò)張↓新陳代謝——↓腦血量＊腦血管擴(kuò)張會(huì)使血流灌注增加＊腦血管收縮會(huì)使血流灌注減少第46頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★護(hù)理要點(diǎn)＊防止腦出血＊防止繼發(fā)受傷＊準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)情況＊升高病床床頭＊維持氣道通暢＊提供機(jī)械式通氣支持＊維持足夠血循環(huán)＊保持腦脊液引流通暢＊盡量減低外來刺激＊提供足夠舒適環(huán)境＊提供病人及家屬心里支持第47頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天★護(hù)理措施◆神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估＊手術(shù)后早期需要每半小時(shí)甚至每十五分鐘評(píng)估一次生命體征和顱內(nèi)壓，情況穩(wěn)定后每小時(shí)一次＊從神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估鑒定病人情況＊分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并與原先的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較＊評(píng)估內(nèi)容清醒程度瞳孔大小眼球活動(dòng)感覺功能活動(dòng)功能第48頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)＊正常數(shù)值為0-15mmHg，以上數(shù)值視為升高＊有需要時(shí)放腦脊液減低腦壓◆常規(guī)測(cè)試＊全血、血型、電解質(zhì)、血糖、肝腎功、肺X光片、心電圖等第49頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆特別測(cè)試＊視病人情況及醫(yī)院設(shè)備而選擇CT、MRI、TCD、EEG、腰穿、脊髓造影、腦血管造影等◆吸痰＊強(qiáng)力的吸痰會(huì)使病人咳嗽引起短暫性腦壓升高＊腦壓低于20或腦內(nèi)血流灌注壓力高于50可作安全吸痰＊吸痰前最好給予鎮(zhèn)靜藥＊如非必要，盡量減少吸痰第50頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆病人舒適臥式＊升高床頭30度＊頭部在中線為止，頸部沒有屈曲◆皮膚護(hù)理＊每日清潔病人和更換床單＊每2-3小時(shí)為病人翻身＊評(píng)估病人皮膚情況并