兒童心理健康調(diào)查問卷

第頁竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)文檔/雙擊可除兒童心理健康調(diào)查問卷

篇一：幼兒心理健康家長調(diào)查問卷

幼兒心理健康家長調(diào)查問卷

尊敬的幼兒家長：

這是一份關(guān)于幼兒心理健康的問卷調(diào)查，希望家長積極配合、如實(shí)填寫。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀問卷中的每一道題，根據(jù)自己孩子的實(shí)際情況，在括號(hào)中填上是或否。

1.與其他的孩子一起玩耍時(shí)，經(jīng)常發(fā)生沖突嗎？（）

2.會(huì)安慰痛苦中的小伙伴嗎？（）

3.愿意把自己的玩具給其他孩子玩嗎？（）

4.樂于幫助別的小朋友嗎？（）

5.喜歡捉弄?jiǎng)e的孩子，使人難堪嗎？（）

6.不高興時(shí)亂摔東西或遷怒于別的小朋友嗎？（）

7.其他的孩子進(jìn)行集體活動(dòng)時(shí)，他會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲開嗎？（）

8.看到大人生病或悲傷時(shí)，會(huì)很不安嗎？（）

9.愿意主動(dòng)跟家長訴說自己在做的事情或想法嗎？（）

10.家長提出合理要求時(shí)會(huì)反抗嗎？（）

11.家里來了客人，能很快與人熟悉起來嗎？（）

12.即使白天，也害怕一個(gè)人呆在房間嗎？（）

13.經(jīng)常做惡夢(mèng)嗎？（）

14.一去幼兒園就莫名其妙地生病嗎？（）

15.常為一些事情擔(dān)心嗎？（）

16.別人看著他做事時(shí)，會(huì)顯得不自在嗎？（）

17.緊張時(shí)，會(huì)滿頭或滿手是汗嗎？（）

18.遇到特別事情比平時(shí)更容易生氣和激動(dòng)嗎？（）

19.常悶悶不樂，情緒低落嗎？（）

20.以前感興趣的事，現(xiàn)在再也提不起興趣了嗎？（）

21.一提到要學(xué)習(xí)新東西，就煩躁不安嗎？（）

篇二：4-5歲幼兒心理健康調(diào)查問卷

4—5歲幼兒心理健康問卷（選自劉維良編著：《幼兒心理健康教育》，華文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5歲幼兒心理健康問卷項(xiàng)目

本問卷共有39個(gè)詢問項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目后均附有“是”與“否”兩個(gè)備選答案，請(qǐng)根據(jù)您對(duì)幼兒的實(shí)際觀察結(jié)果，選擇“是”或者“否”，每個(gè)詢問項(xiàng)目只能作出其中的一種回答。

(1)雙腳能立定跳遠(yuǎn)嗎是否

(2)會(huì)翻筋斗嗎是否

(3)能同另一個(gè)人近距離用雙手互相拋接皮球嗎是否

(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形狀嗎是否

(5)在說話時(shí)，會(huì)用“我”來表示自己嗎是否

(6)與同伴一起看圖畫書時(shí)，出現(xiàn)過互相討論的情況嗎是否

(7)自己有什么見聞時(shí)常會(huì)告訴母親或其他照看者嗎是否

(8)經(jīng)常和同伴互換玩具或其他物品嗎是否

(9)能用剪刀剪紙并剪出一些形狀嗎是否

(10)懂得在紙上涂漿糊并粘貼起來嗎是否

(11)能夠用一只腳跳嗎是否

(12)能用搖籃抓住橫桿而將身體懸著引上引下嗎是否

(13)投小皮球時(shí)位置投得準(zhǔn)嗎是否

(14)說話時(shí)經(jīng)常引用他人的話嗎是否

(15)想做什么事時(shí)，經(jīng)常與同伴一起商量嗎是否

(16)在做某件事前，常先說“我們來幫嗎”是否

(17)看到圖畫書或電視中出現(xiàn)可憐人物畫面時(shí)，會(huì)顯出難過的樣子嗎是否

(18)學(xué)會(huì)“錘子、剪刀、布”等的猜拳游戲嗎是否

(19)如果成人夸他某事，會(huì)得意地盡量說出事情的所有細(xì)節(jié)嗎是否

(20)如果玩比賽游戲失敗了，會(huì)顯出傷心的樣子嗎是否

(21)經(jīng)常關(guān)注母親或照看者的健康，并說“生病啦”嗎是否

(22)身上有地方痛時(shí)，能準(zhǔn)確地說出痛的位置嗎是否

(23)有時(shí)拿自己所做的東西同別人做的相比較嗎是否

(24)經(jīng)常自己洗澡嗎是否

(25)經(jīng)常自己知道抹鼻涕嗎是否

(26)經(jīng)常自己洗臉并擦干嗎是否

(27)經(jīng)常對(duì)老師、同伴講自己在前一天經(jīng)歷過的事嗎是否

(28)經(jīng)常向同伴吹牛嗎是否

(29)開始說些“今天星期”“還有天”的話嗎是否

(30)寫錯(cuò)或畫錯(cuò)時(shí)，知道用橡皮擦凈再改正，或重做嗎是否

(31)看圖畫書或電視時(shí)，經(jīng)常加入自己的想象去理解嗎是否

(32)自己洗臉后知道擰干毛巾嗎是否

(33)能畫出比較規(guī)則的正方形或其他幾何圖形嗎是否

(34)能大致準(zhǔn)確地幫人傳達(dá)消息嗎是否

(35)喜歡幫忙做家務(wù)活嗎是否

(36)能從1數(shù)到lo嗎是否

(37)看到同伴有好玩具，會(huì)叫父母也買，但從不將別人的玩具占為己有嗎是否

(38)想與同伴玩時(shí)，常說一聲“我也要玩”后便會(huì)高興地玩去嗎是否

(39)跌倒時(shí)，如果父母說要堅(jiān)強(qiáng)點(diǎn)，便會(huì)忍痛不哭嗎是否

2．評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果解釋

本問卷共有39個(gè)詢問項(xiàng)目，包括動(dòng)作、認(rèn)知能力、語言、情感與意志、社會(huì)性和生活習(xí)慣六個(gè)領(lǐng)域。其中屬于動(dòng)作領(lǐng)域的項(xiàng)目有1、2、11、12、13、24、25、32；屬于認(rèn)知能力的有33；屬于社會(huì)性的有8；屬于生活習(xí)慣的有26、35；屬于情感與意志的項(xiàng)目有17、39；屬于動(dòng)作、認(rèn)知能力共有的項(xiàng)目有3、4、9、10、18；屬于認(rèn)知能力、語言共有的項(xiàng)目有6、27、29、31、36；屬于認(rèn)知能力、情感與意志共有的項(xiàng)目有20、21、23、30；屬．于認(rèn)知能力、社會(huì)性共有的項(xiàng)目有15、16；屬于認(rèn)知能力、生活習(xí)慣共有的項(xiàng)目有22；屬于認(rèn)知能力、語言、社會(huì)性共有的項(xiàng)目有27、34；屬于語言、情感與意志共有的項(xiàng)目有5；屬于語言、社會(huì)性共有的項(xiàng)目有7、14、19；屬于社會(huì)性、情感與意志共有的項(xiàng)目有28、37、38。

每個(gè)項(xiàng)目選“是”得1分，選“否”得0分。不同月齡幼兒在各個(gè)領(lǐng)域的達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)見表5—8。評(píng)定方法和結(jié)果解釋與上一套問卷中的評(píng)定方法與結(jié)果解釋相同，請(qǐng)讀者查看前面的結(jié)果解釋部分。

表5—84～5歲幼兒各個(gè)心理發(fā)展領(lǐng)域的合格標(biāo)準(zhǔn)

4—5歲幼兒心理健康問卷（選自劉維良編著：《幼兒心理健康教育》，華文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5歲幼兒心理健康問卷項(xiàng)目

本問卷共有39個(gè)詢問項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目后均附有“是”與“否”兩個(gè)備選答案，請(qǐng)根據(jù)您對(duì)幼兒的實(shí)際觀察結(jié)果，選擇“是”或者“否”，每個(gè)詢問項(xiàng)目只能作出其中的一種回答。

(1)雙腳能立定跳遠(yuǎn)嗎是否

(2)會(huì)翻筋斗嗎是否

(3)能同另一個(gè)人近距離用雙手互相拋接皮球嗎是否

(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形狀嗎是否

(5)在說話時(shí)，會(huì)用“我”來表示自己嗎是否

(6)與同伴一起看圖畫書時(shí)，出現(xiàn)過互相討論的情況嗎是否

(7)自己有什么見聞時(shí)常會(huì)告訴母親或其他照看者嗎是否

(8)經(jīng)常和同伴互換玩具或其他物品嗎是否

(9)能用剪刀剪紙并剪出一些形狀嗎是否

(10)懂得在紙上涂漿糊并粘貼起來嗎是否

(11)能夠用一只腳跳嗎是否

(12)能用搖籃抓住橫桿而將身體懸著引上引下嗎是否

(13)投小皮球時(shí)位置投得準(zhǔn)嗎是否

(14)說話時(shí)經(jīng)常引用他人的話嗎是否

(15)想做什么事時(shí)，經(jīng)常與同伴一起商量嗎是否

(16)在做某件事前，常先說“我們來幫嗎”是否

(17)看到圖畫書或電視中出現(xiàn)可憐人物畫面時(shí)，會(huì)顯出難過的樣子嗎是否

(18)學(xué)會(huì)“錘子、剪刀、布”等的猜拳游戲嗎是否

(19)如果成人夸他某事，會(huì)得意地盡量說出事情的所有細(xì)節(jié)嗎是否

(20)如果玩比賽游戲失敗了，會(huì)顯出傷心的樣子嗎是否

(21)經(jīng)常關(guān)注母親或照看者的健康，并說“生病啦”嗎是否

(22)身上有地方痛時(shí)，能準(zhǔn)確地說出痛的位置嗎是否

(23)有時(shí)拿自己所做的東西同別人做的相比較嗎是否

(24)經(jīng)常自己洗澡嗎是否

(25)經(jīng)常自己知道抹鼻涕嗎是否

(26)經(jīng)常自己洗臉并擦干嗎是否

(27)經(jīng)常對(duì)老師、同伴講自己在前一天經(jīng)歷過的事嗎是否

(28)經(jīng)常向同伴吹牛嗎是否

(29)開始說些“今天星期”“還有天”的話嗎是否

(30)寫錯(cuò)或畫錯(cuò)時(shí)，知道用橡皮擦凈再改正，或重做嗎是否

(31)看圖畫書或電視時(shí)，經(jīng)常加入自己的想象去理解嗎是否

(32)自己洗臉后知道擰干毛巾嗎是否

(33)能畫出比較規(guī)則的正方形或其他幾何圖形嗎是否

(34)能大致準(zhǔn)確地幫人傳達(dá)消息嗎是否

(35)喜歡幫忙做家務(wù)活嗎是否

(36)能從1數(shù)到lo嗎是否

(37)看到同伴有好玩具，會(huì)叫父母也買，但從不將別人的玩具占為己有嗎是否

(38)想與同伴玩時(shí)，常說一聲“我也要玩”后便會(huì)高興地玩去嗎是否

(39)跌倒時(shí)，如果父母說要堅(jiān)強(qiáng)點(diǎn)，便會(huì)忍痛不哭嗎是否

篇三：小學(xué)生心理健康家長調(diào)查問卷

小學(xué)生心理健康家長調(diào)查問卷

姓名：年齡：

一、選擇題。

1、您平時(shí)（）孩子的心理健康

a、關(guān)注b、不太在意c、不關(guān)心

2、您認(rèn)為孩子到學(xué)校的心情（）

a、非常愉快b、一般c、不開心d、不了解

3、您認(rèn)為孩子如果心理有問題，是（）的原因

a、家庭b、老師c、孩子自身d、社會(huì)

4、您平時(shí)（）和孩子的溝通

a、很注重b、偶爾c、無所謂d、從不

5、您認(rèn)為家庭教育對(duì)于孩子的心理健康（）

a、很重要b、一般重要c、沒有關(guān)系

6、對(duì)于孩子的學(xué)習(xí)狀態(tài)您（）

a、很了解b、一般了解c、不在意

7、您認(rèn)為孩子的身心健康發(fā)展（）

a、正常b、一般c、不在意d、不知道e、不正常

8、孩子的個(gè)性發(fā)展您認(rèn)為和（）有關(guān)

a、家長的影響b、學(xué)校教育c、孩子的天性

9、孩子對(duì)待陌生人能（）

a、喜歡b、主動(dòng)招呼c、不理睬d、怯生

10、孩子與新朋友在一起時(shí)（）

a、主動(dòng)邀請(qǐng)一起玩b、不好意思接近c(diǎn)、只顧自己玩

11、孩子受到委屈時(shí)（）

a、為自己辯解b、與人爭吵c、獨(dú)自生悶氣d、找家長述說

12、孩子有話對(duì)（）說

a、老師b、家長c、好朋友d、誰也不說

13、孩子對(duì)于您的要求總是（）

a、言聽計(jì)從b、無所謂c、狡辯d、從不遵守

14、對(duì)小動(dòng)物，孩子（）

a、喜歡b、不傷害c、捉弄d、喜歡弄死

15、您平時(shí)（）學(xué)習(xí)有關(guān)心理學(xué)方面的知識(shí)

a、主動(dòng)b、不主動(dòng)c、不在意

二、親子溝通情況

1、你對(duì)孩子的情緒自控能力是否滿意：（）

a、滿意b、較滿意c、不滿意d、很不滿意2、您碰到困難是否和孩子商量：（）

a、是b、有時(shí)是c、基本不是d、不是3、您和孩子的交流時(shí)間（次）：（）

a、每天有b、幾天一次c一星期d、幾乎沒有

4、孩子碰到困難是否向你求助：（）

a、是b、有時(shí)是c、基本不是d、不是5、孩子是否知道您及家人的生日：（）

a、知道b、不知道

6、隨著孩子的成長，你對(duì)他的教育顯得：（）

a、有效b、無效

7、面對(duì)孩子出現(xiàn)這樣或那樣的問題，你常常：（）

a、得心應(yīng)手b、無能為力c、希望能得到幫助

三、孩子的學(xué)習(xí)情況

1、您的孩子在家每天完成作業(yè)時(shí)間需要：（）

半小時(shí)一小時(shí)1.5小時(shí)及以上

2、您對(duì)孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣和狀況是否滿意：（）

滿意較滿意不滿意很不滿意

3、你對(duì)孩子在校的表現(xiàn)是否滿意：（）

滿意較滿意不滿意很不滿意

4、您的孩子學(xué)習(xí)是否快樂：（）

快樂一般不太快樂很不快樂

5、您的孩子是否有厭學(xué)現(xiàn)象：（）

有基本沒有沒有嚴(yán)復(fù)

四、網(wǎng)絡(luò)使用情況

1、您的孩子是否上網(wǎng)：是否

2、您孩子上網(wǎng)的地點(diǎn)：家里學(xué)校網(wǎng)吧

3、您的孩子上網(wǎng)時(shí)間（每天）：1小時(shí)2小時(shí)2—4小時(shí)4小時(shí)以上

4、您孩子上網(wǎng)的主要作用：查資料學(xué)習(xí)玩游戲看新聞5、在上網(wǎng)的問題上，是否和孩子發(fā)生矛盾：有時(shí)發(fā)生偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生

6、您是否反對(duì)孩子上網(wǎng)：是否

7、您認(rèn)為您