醫(yī)院智慧醫(yī)療建設(shè)需求方案

醫(yī)院智慧醫(yī)療建設(shè)需求方案智慧醫(yī)療智慧醫(yī)療模塊系統(tǒng)滿足以下功能要求：表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s11電子病歷評級功能涉及系統(tǒng)列表標準項目功能要求涉及系統(tǒng)病房醫(yī)師01.01.5病房醫(yī)囑處理（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)。

（2）有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理。

（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門。一體化電子病歷

傳染病上報病房醫(yī)師01.01.6病房醫(yī)囑處理（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能。

（2）開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果。

（3）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示。

（4）能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)。

（5）支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤。一體化電子病歷

不良事件管理系統(tǒng)

藥師審方系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

合理用藥系統(tǒng)

閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)病房醫(yī)師01.01.7病房醫(yī)囑處理（1）下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求和病人的具體數(shù)據(jù)，自動對比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進行記錄。

（2）根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動預(yù)警并給出提示，支持對確認的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補充信息并上報醫(yī)政管理部門。

（3）下達醫(yī)囑時可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄。

（4）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進行醫(yī)囑核查并給出提示。

（5）依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示。

（6）支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄。一體化電子病歷

傳染病上報

智能院感系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺病房醫(yī)師01.02.5病房檢驗申請（1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制。

（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用。

（3）開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息。一體化電子病歷病房醫(yī)師01.02.6病房檢驗申請（1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示。

（2）形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)。

（3）下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目。臨床輔助決策支持（CDSS）

閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.02.7病房檢驗申請（1）在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考。

（2）下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知識庫提出所需檢驗項目建議。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

檢驗信息系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）病房醫(yī)師01.03.5病房檢驗報告（1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系。

（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示。

（3）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖。

（4）對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到。

（5）瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息。檢驗信息系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.03.6病房檢驗報告（1）檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得。

（2）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士。檢驗信息系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.03.7病房檢驗報告（1）能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果。

（2）對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能。

（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)。

（4）可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)診治方案的制定。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷

檢驗信息系統(tǒng)病房醫(yī)師01.04.5病房檢查申請（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中。

（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息。一體化電子病歷病房醫(yī)師01.04.6病房檢查申請（1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約。

（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看。

（3）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示。

（4）下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目。統(tǒng)一資源預(yù)約系統(tǒng)

閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

影像信息管理系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.04.7病房檢查申請（1）能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告。

（2）下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）病房醫(yī)師01.05.5病房檢查報告（1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系。

（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記。

（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到。影像信息管理系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.05.6病房檢查報告（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得。

（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示。

（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

影像信息管理系統(tǒng)

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.05.7病房檢查報告（1）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能。

（2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等。

（3）可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)診治方案的制定。影像信息管理系統(tǒng)

醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷病房醫(yī)師01.06.5病房病歷記錄（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫。

（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能。

（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索。

（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理。

（5）對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄。

（6）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示。

（7）一體化電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用。

（8）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合。一體化電子病歷病房醫(yī)師01.06.6病房病歷記錄（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志。

（2）有法律認可的可靠電子簽名。

（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能。

（4）支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系。一體化電子病歷

ca系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）病房醫(yī)師01.06.7病房病歷記錄（1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容。

（2）能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋。

（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄。

（4）可根據(jù)病人情況智能推薦模板。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷病房護士02.02.5醫(yī)囑執(zhí)行（1）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄。

（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一一體化電子病歷內(nèi)容。

（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士。一體化電子病歷病房護士02.02.6醫(yī)囑執(zhí)行（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動核對。

（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄。

（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示。移動護理信息系統(tǒng)

閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)病房護士02.02.7醫(yī)囑執(zhí)行（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄。

（2）有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進行護理質(zhì)量管理的工具。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

移動護理信息系統(tǒng)病房護士02.03.5護理記錄（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中。

（2）生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動護理）。

（3）有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生。移動護理信息系統(tǒng)病房護士02.03.6護理記錄（1）根據(jù)護理記錄（如病人體征等）有自動的護理措施提示。

（2）具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性。

（3）有法律認可的可靠電子簽名。

（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估。

（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護理記錄。移動護理信息系統(tǒng)

ca系統(tǒng)病房護士02.03.7護理記錄（1）護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)。（2）能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進行護理質(zhì)量分析。（3）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺移動護理信息系統(tǒng)門診醫(yī)師03.01.5處方書寫（1）具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥系統(tǒng)、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示。

（2）對高危藥品使用給予警示。

（3）支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制。

（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門。臨床輔助決策支持（CDSS）

合理用藥系統(tǒng)

一體化電子病歷

傳染病上報門診醫(yī)師03.01.6處方書寫（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況。

（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容。

（3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果。

（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

一體化電子病歷

藥師審方系統(tǒng)

不良事件管理系統(tǒng)門診醫(yī)師03.01.7處方書寫（1）下達處方時，可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄。

（2）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進行醫(yī)囑核查并給出提示。

（3）處方及用藥說明可供病人查閱。

（4）醫(yī)療機構(gòu)之間共享的病人處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

合理用藥系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

ca系統(tǒng)門診醫(yī)師03.02.5門診檢驗申請（1）檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理。

（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用。

（3）下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄。一體化電子病歷

主數(shù)據(jù)管理平臺門診醫(yī)師03.02.6門診檢驗申請（1）形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤。

（2）能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）門診醫(yī)師03.02.7門診檢驗申請（1）申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告。

（2）具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）門診醫(yī)師03.03.5門診檢驗報告（1）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示。

（2）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖。

（3）對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到。檢驗信息系統(tǒng)

一體化電子病歷門診醫(yī)師03.03.6門診檢驗報告（1）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果。

（2）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

一體化電子病歷門診醫(yī)師03.03.7門診檢驗報告（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果。

（2）對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能。

（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷

檢驗信息系統(tǒng)門診醫(yī)師03.04.5門診檢查申請（1）檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理。

（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息。一體化電子病歷門診醫(yī)師03.04.6門診檢查申請（1）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況。

（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約。

（3）下達申請時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

統(tǒng)一資源預(yù)約系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）門診醫(yī)師03.04.7門診檢查申請（1）申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告。

（2）下達申請時可根據(jù)診斷及知識庫提出所需檢查項目建議。一體化電子病歷

醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）門診醫(yī)師03.05.5門診檢查報告（1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)。

（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記。

（3）對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到。影像信息管理系統(tǒng)

一體化電子病歷門診醫(yī)師03.05.6門診檢查報告（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果。

（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示。

（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

一體化電子病歷門診醫(yī)師03.05.7門診檢查報告（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果。

（2）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能。

（3）具有對檢查結(jié)果進行判斷并按照診療指南或知識庫提示后續(xù)診療工作。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

一體化電子病歷

臨床輔助決策支持（CDSS）門診醫(yī)師03.06.5門診病歷記錄（1）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能。

（2）可對門診病歷內(nèi)容檢索。

（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理。

（4）歷史病歷（包括住院或門診紙質(zhì)病歷）完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整合。

（5）對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡。一體化電子病歷門診醫(yī)師03.06.6門診病歷記錄（1）門診病歷具有安全控制機制，分科室訪問權(quán)限機制和日志。

（2）有法律認可的可靠電子簽名。

（3）可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動定義病歷結(jié)構(gòu)和格式。一體化電子病歷

ca系統(tǒng)門診醫(yī)師03.06.7門診病歷記錄（1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容。

（2）能夠按照診療指南進行病歷書寫內(nèi)容提示。

（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能。

（4）可根據(jù)病人情況智能推薦模板。

（5）支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）

一體化電子病歷檢查科室04.01.5申請與預(yù)約（1）檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步。

（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享。

（3）有自動安排檢查時間的規(guī)則，能夠提供默認的檢查時間安排。統(tǒng)一資源預(yù)約系統(tǒng)

影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.01.6申請與預(yù)約（1）能夠?qū)崟r掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態(tài)。

（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）檢查科室04.01.7申請與預(yù)約（1）支持獲取醫(yī)療機構(gòu)以外的檢查申請并能夠進行病人ID對照、診療項目對照。

（2）提供根據(jù)院內(nèi)、外歷史檢查安排情況，進行是否檢查的提示功能。

（3）有根據(jù)本部門檢查預(yù)約、等候、執(zhí)行檢查時間進行本部門服務(wù)效率分析工具。

（4）病人可在院外查看申請單狀態(tài)，可通知病人預(yù)約時間、檢查注意事項等。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷

影像信息管理系統(tǒng)

移動患者服務(wù)平臺檢查科室04.02.5檢查記錄（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制。

（2）可以長期存儲記錄。影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.02.6檢查記錄（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具。

（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理。

（3）記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.02.7檢查記錄（1）能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進行記錄，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用。

（2）具有針對檢查記錄的病人識別和防止數(shù)據(jù)對照差錯規(guī)則與工具。

（3）檢查等候過程中可通知病人檢查順序、等候人數(shù)、預(yù)計檢查時間等信息。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

主數(shù)據(jù)管理平臺

移動患者服務(wù)平臺檢查科室04.03.5檢查報告（1）檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板。

（2）書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板。影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.03.6檢查報告（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具。

（2）具有法律認可的可靠電子簽名。

（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志。影像信息管理系統(tǒng)

ca系統(tǒng)檢查科室04.03.7檢查報告（1）能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果。

（2）支持將醫(yī)院外部申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈摺?/p>

（3）書寫報告過程中有智能提示，有智能化的詞匯控制。

（4）支持病人在院外瀏覽本人的檢查報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

影像信息管理系統(tǒng)

移動患者服務(wù)平臺檢查科室04.04.5檢查圖像（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系。

（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)。

（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制。

（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄。影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.04.6檢查圖像（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理。

（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享。

（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合。影像信息管理系統(tǒng)檢查科室04.04.7檢查圖像（1）支持其他醫(yī)院圖像引入院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標準的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用。

（2）支持病人在院外瀏覽本人的檢查圖像，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

移動患者服務(wù)平臺檢驗處理05.01.5標本處理（1）標本字典、標本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理。

（2）標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行標本類型、病人關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對，防止標本差錯。

（3）對接收到的不合格標本有記錄。主數(shù)據(jù)管理平臺

檢驗信息系統(tǒng)檢驗處理05.01.6標本處理（1）標本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得，并能夠供實驗室、臨床科室共享。

（2）能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不恰當?shù)臉吮尽?/p>

（3）對于不合格標本能夠反饋給采集部門并有說明。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

檢驗信息系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）檢驗處理05.01.7標本處理（1）支持獲取本醫(yī)療機構(gòu)以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標本。

（2）病人可在院外查詢本人的待檢項目，并有訪問管控措施。

（3）可通知病人標本采集時間、注意事項等。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

移動患者服務(wù)平臺檢驗處理05.02.5檢驗結(jié)果記錄（1）檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容。

（2）檢驗結(jié)果可按項目進行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)記錄。

（3）有實驗室內(nèi)質(zhì)控記錄。檢驗信息系統(tǒng)檢驗處理05.02.6檢驗結(jié)果記錄（1）檢驗結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室。

（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）檢驗處理05.02.7檢驗結(jié)果記錄（1）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗。

（2）有完整的實驗室間質(zhì)控記錄。檢驗信息系統(tǒng)檢驗處理05.03.5報告生成（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系。

（2）報告審核時能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結(jié)果作為參考。檢驗信息系統(tǒng)檢驗處理05.03.6報告生成（1）檢驗審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享。

（2）檢驗的標本接收、分析、審核等過程有完整記錄并能夠閉環(huán)監(jiān)控。

（3）報告審核時可自動顯示病人歷史檢驗結(jié)果和其他相關(guān)結(jié)果供分析。一體化電子病歷

閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

檢驗信息系統(tǒng)檢驗處理05.03.7報告生成（1）支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈摺?/p>

（2）能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷。

（3）支持病人在院外瀏覽本人的檢驗報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）

移動患者服務(wù)平臺治療信息處理06.01.5一般治療記錄（1）有每次治療的登記或執(zhí)行記錄，內(nèi)容包括時間、項目等。

（2）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系。

（3）治療過程中的評估有記錄。一體化電子病歷治療信息處理06.01.6一般治療記錄（1）治療過程各環(huán)節(jié)有記錄、可監(jiān)控。

（2）治療評估能夠利用檢驗、檢查的數(shù)據(jù)。

（3）對于高風(fēng)險治療有警示和必要的核查。

（4）可根據(jù)評估結(jié)果對治療方案自動給出建議。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

一體化電子病歷

臨床輔助決策支持（CDSS）治療信息處理06.01.7一般治療記錄（1）可接收醫(yī)療機構(gòu)外部的治療申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈摺?/p>

（2）支持病人在院外瀏覽本人的治療計劃與安排。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

移動患者服務(wù)平臺治療信息處理06.02.5手術(shù)預(yù)約與登記（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容。

（2）提供機讀手段標識病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息。

（3）實現(xiàn)手術(shù)分級管理，具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制。手術(shù)麻醉系統(tǒng)

一體化電子病歷治療信息處理06.02.6手術(shù)預(yù)約與登記（1）具有對手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能。

（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容。

（3）根據(jù)檢查、檢驗結(jié)果、病人評估信息和知識庫，對高風(fēng)險手術(shù)能給出警示。

（4）對于術(shù)前文檔有完整性檢查，并對問題給出提示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

手術(shù)麻醉系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

一體化電子病歷治療信息處理06.02.7手術(shù)預(yù)約與登記（1）能夠獲取病人在其他醫(yī)院手術(shù)記錄信息。

（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供其他醫(yī)院使用。

（3）有病人ID對照功能。

（4）可告知病人家屬手術(shù)進行狀態(tài)等信息。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

手術(shù)麻醉系統(tǒng)治療信息處理06.03.5麻醉信息（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄。

（2）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示。手術(shù)麻醉系統(tǒng)治療信息處理06.03.6麻醉信息（1）麻醉過程重要信息可全程進行記錄和顯示。

（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時，根據(jù)知識庫進行自動判斷并給出提示。手術(shù)麻醉系統(tǒng)治療信息處理06.03.7麻醉信息可獲得其他醫(yī)院病歷中的麻醉記錄信息，并用于術(shù)前訪視與風(fēng)險評估參考。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺治療信息處理06.04.5監(jiān)護數(shù)據(jù)（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理。

（2）監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠用于自動評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示。重癥監(jiān)護系統(tǒng)治療信息處理06.04.6監(jiān)護數(shù)據(jù)具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行監(jiān)測結(jié)果分析的知識庫。重癥監(jiān)護系統(tǒng)治療信息處理06.04.7監(jiān)護數(shù)據(jù)（1）有完善的各類急救檢查、檢驗、治療的申請、執(zhí)行時間記錄，能夠?qū)本冗^程各個時間節(jié)點進行質(zhì)控與分析。

（2）監(jiān)護數(shù)據(jù)能夠用于完善診療指南。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)醫(yī)療保障07.01.5血液準備（1）具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具。

（2）應(yīng)在備血前進行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示。輸血系統(tǒng)醫(yī)療保障07.01.6血液準備血液記錄全程可跟蹤管理，包括血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫等。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)醫(yī)療保障07.01.7血液準備（1）能夠與機構(gòu)外部血液機構(gòu)交換和共享血液信息。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺（2）可按照住院病人情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當調(diào)整手術(shù)安排。輸血系統(tǒng)醫(yī)療保障07.02.5配血與用血（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)。

（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢查與檢驗數(shù)據(jù)。輸血系統(tǒng)

一體化電子病歷醫(yī)療保障07.02.6配血與用血（1）用血整個過程有完整記錄。

（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）醫(yī)療保障07.02.7配血與用血（1）支持與其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)交換血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)，用于進行機構(gòu)間輸血質(zhì)量管理。

（2）出現(xiàn)輸血不良事件時能追溯到院內(nèi)相同供血者血液的其他使用記錄或庫存記錄。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

輸血系統(tǒng)醫(yī)療保障07.03.5門診藥品調(diào)劑（1）能從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄。

（2）有完善的藥品使用核查處理功能。

（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理。

（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查。

（5）具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥系統(tǒng)能夠記錄。一體化電子病歷

合理用藥系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

藥師審方系統(tǒng)醫(yī)療保障07.03.6門診藥品調(diào)劑（1）能夠跟蹤病人治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進行藥品使用核查。

（2）藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示。

（3）處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給開方醫(yī)師。藥師審方系統(tǒng)

合理用藥系統(tǒng)醫(yī)療保障07.03.7門診藥品調(diào)劑能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺醫(yī)療保障07.04.5病房藥品配置（1）藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系。

（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標識。

（3）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥系統(tǒng)能夠記錄。一體化電子病歷藥師審方系統(tǒng)醫(yī)療保障07.04.6病房藥品配置（1）藥品準備與使用過程納入閉環(huán)監(jiān)控，數(shù)據(jù)匯總可管理。

（2）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示。

（3）處方評價結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師。閉環(huán)數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)

臨床輔助決策支持（CDSS）

一體化電子病歷醫(yī)療保障07.04.7病房藥品配置（1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機構(gòu)溝通。

（2）出院帶藥處方數(shù)據(jù)能夠提供給外部醫(yī)療機構(gòu)。

（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況。

（4）對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫。

（5）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進行藥品的準備。不良反應(yīng)

醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

臨床輔助決策支持（CDSS）

一體化電子病歷病歷管理08.01.5病歷質(zhì)量控制（1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同專科病歷、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進行病歷質(zhì)控。

（2）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄。

（3）質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者。

（4）出院時有對病案首頁內(nèi)容進行質(zhì)量核查功能。

（5）能夠記錄各級責任醫(yī)師。一體化電子病歷病歷管理08.01.6病歷質(zhì)量控制（1）實現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控。

（2）具有對按照質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容，進行追蹤檢查功能。

（3）病案首頁各項內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動檢查與提示功能。一體化電子病歷病歷管理08.01.7病歷質(zhì)量控制（1）支持對跨醫(yī)療機構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員對本院病歷質(zhì)控提供全面病歷信息。

（2）支持在病歷書寫過程中進行完整的病歷質(zhì)量自動核查，實現(xiàn)運行病歷及終末病歷的自動核查。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一交互平臺

一體化電子病歷病歷管理08.02.5一體化電子病歷文檔應(yīng)用（1）對所有一體化電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍。

（2）能夠為醫(yī)療機構(gòu)外的申請人提供一體化電子病歷的復(fù)制服務(wù)。一體化電子病歷病歷管理08.02.6一體化電子病歷文檔應(yīng)用（1）對整體病歷數(shù)據(jù)的管理與服務(wù)操作須限制在指定位置，操作行為可記錄、追溯。

（2）病歷數(shù)據(jù)的使用須有完整的訪問控制，申請、授權(quán)、使用均須有記錄且過程可監(jiān)控。

（3）針對不同的使用對象，應(yīng)能控制授權(quán)使用病歷中的指定內(nèi)容。

（4）具有為病人提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、檢查介入錄像等電子資料復(fù)制的功能。

（5）支持對一體化電子病歷數(shù)據(jù)的封存處理。一體化電子病歷病歷管理08.02.7一體化電子病歷文檔應(yīng)用（1）針對非正常數(shù)據(jù)操作行為（如統(tǒng)方、數(shù)據(jù)拷貝）可實現(xiàn)自動告警。

（2）具備完整的跨醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)交換管理制度。

（3）對于跨醫(yī)療機構(gòu)一體化電子病歷數(shù)據(jù)的使用具備完整的記錄和授權(quán)訪問控制。

（4）支持為病人供完整的一體化電子病歷數(shù)據(jù)瀏覽服務(wù)，瀏覽內(nèi)容包括病人醫(yī)療文書、檢驗結(jié)果、檢查報告等，可形成單獨的一體化電子病歷文件，按照規(guī)范的版式顯示病人病歷資料。瀏覽操作有記錄。防統(tǒng)方系統(tǒng)一體化電子病歷一體化電子病歷基礎(chǔ)09.02.5電子認證與簽名（1）重點一體化電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身份認證功能。

（2）重點一體化電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能。ca系統(tǒng)一體化電子病歷基礎(chǔ)09.02.6電子認證與簽名（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名。

（2）最終醫(yī)療檔案的電子簽名記錄中有符合一體化電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時間戳。ca系統(tǒng)一體化電子病歷基礎(chǔ)09.02.7電子認證與簽名（1）全部一體化電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等。

（2）全部醫(yī)療記錄的電子簽名記錄中有符合一體化電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時間戳。ca系統(tǒng)一體化電子病歷系統(tǒng)概述一體化電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的應(yīng)用系統(tǒng)。內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷（EMR）不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病歷在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。本項目將建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關(guān)的診療業(yè)務(wù)、管理業(yè)務(wù)以及支持系統(tǒng)，通過醫(yī)療信息平臺促進信息資源在臨床醫(yī)療和管理運營中的高效利用，進而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。電子病歷系統(tǒng)功能按照使用科室，分為門診電子病歷、急診電子病歷、住院電子病歷。據(jù)國家頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，先后在2010，2011發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。2010-03-04印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知。2010-10-14關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知。2011-01-04印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。2011-05-24辦公廳關(guān)于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作的通知。電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎(chǔ)上。病歷信息包括：病人的姓名、性別等自然信息；病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況；病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄；醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄；對病人的護理記錄等。主要功能包括：結(jié)構(gòu)化存儲病歷模板庫必填項檢查支持各種醫(yī)學(xué)專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡時效控制機制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.支持數(shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整對用戶輸入的內(nèi)容進行檢查，包括：病歷內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性、數(shù)據(jù)格式的有效性等。以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，需要構(gòu)建一個資源共享、安全高效、方便使用的信息化模型結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)通常采用三層體系架構(gòu)，底層是電子病歷數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，用于存儲和管理病歷等數(shù)據(jù)；中間層是應(yīng)用服務(wù)器和web服務(wù)器，其中應(yīng)用服務(wù)器用于實現(xiàn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)邏輯（例如病歷管理、病歷歸檔、病歷查詢、統(tǒng)計報表等），完成各種復(fù)雜的管理操作和數(shù)據(jù)存取，web服務(wù)器用于提供系統(tǒng)的web服務(wù)（例如病歷查詢、信息公告、電子郵件、網(wǎng)上掛號等），還可以通過網(wǎng)管與外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換和信息傳遞；最上層是客戶端，如位于門診大廳、掛號部、住院部等處的醫(yī)護工作站和查詢工作站，用戶通過專用程序完成相關(guān)操作。衛(wèi)計委提出的《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》是研制電子病歷數(shù)據(jù)交換的標準，在電子病歷生成的過程中必須遵守。標準規(guī)定了電子病歷臨床文檔中數(shù)據(jù)組的構(gòu)成、數(shù)據(jù)元的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼調(diào)用標準，建立了數(shù)據(jù)元分類表、數(shù)據(jù)組分類目錄表與數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)組分類子目錄表。這些文檔按樹形結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)表中，在電子病歷模板中選擇數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元時將其數(shù)據(jù)元標識符代入電子病歷中相應(yīng)的標簽中。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層：臨床文檔位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。文檔段結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。數(shù)據(jù)組由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標識、主訴、用藥等。數(shù)據(jù)元位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s14電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)全結(jié)構(gòu)化是電子病歷發(fā)展的目標。結(jié)構(gòu)化電子病歷表達清晰、容易檢索和優(yōu)化結(jié)構(gòu)，具有進一步改善的潛力，但同時對數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)直接輸入。目前的電子病歷通常采用患者數(shù)據(jù)以時間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。病歷的結(jié)構(gòu)化包含診斷、檢驗結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)。實踐證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化是非常困難的。典型的例子是關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述，醫(yī)師往往對體征的描述差異很大。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷的開發(fā)首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)。要建立結(jié)構(gòu)化的、知識驅(qū)動型的病歷模型，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂，其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。系統(tǒng)功能復(fù)用功能在進行電子病歷評級的時候最核心的業(yè)務(wù)系統(tǒng)是電子病歷系統(tǒng)，本項目規(guī)劃的一體化電子病歷系統(tǒng)部分功能將繼續(xù)復(fù)用總院電子病歷系統(tǒng)，具體功能點如下表所示：表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s12一體化電子病歷復(fù)用功能列表一級功能點二級功能點功能點描述診區(qū)診間管理1.登陸門診醫(yī)生站，通過手動勾選或者檢索選擇出診科目、診區(qū)及診間，支持同時選擇多個出診科目及診間，只顯示勾選科室或診間相關(guān)的病人。

2.對于當日未排班需要臨時出診的醫(yī)生，可以勾選“不出班直接進入醫(yī)生站”。病人列表1.顯示當日本科目病人，可以調(diào)整科目范圍選擇所有可接診的病人、會診病人、轉(zhuǎn)診病人、我的病人；也可以調(diào)整掛號日期查看歷史病人，在掛號有效期內(nèi)允許編輯病人處方信息，超過掛號有效期則不允許更改就診明細。

2.默認顯示本科目當日全部掛號病人，通過病人狀態(tài)可以篩選出未就診、護士臺報到、就診中、就診結(jié)束、錯過就診的病人，不同的病人狀態(tài)用顏色加以區(qū)分。顯示全部掛號病人時，病人列表默認排序：就診中、護士臺報道、未就診、就診結(jié)束、錯過就診，排序方式支持自定義調(diào)整。

3.病人列表可查看信息包括病人的排隊序號、卡號、掛號日期、病人姓名、費別、年齡、性別、初復(fù)診、分診狀態(tài)、報到時間、診間、首診醫(yī)師、主診斷等，顯示信息支持自定義調(diào)整。

4.可通過在病人列表查找，或刷卡(普通磁卡、醫(yī)?？ā⒔】悼?、身份證)，或通過姓名模糊查詢快速定位到病人，雙擊即可進入到接診主界面。門診工作量統(tǒng)計醫(yī)生可以方便查看工作量統(tǒng)計情況，包括接診人次、接診患者總費用、均次費用、藥占比等。統(tǒng)計內(nèi)容和樣式可根據(jù)醫(yī)院要求進行定制。消息管理系統(tǒng)實現(xiàn)統(tǒng)一的消息管理功能，提供提示類、預(yù)警類、醫(yī)療質(zhì)量管理類、危急值類等消息顯示。消息顯示在醫(yī)生站右下角，對于提示類消息，顯示約10s后自動消失，對于危急值類消息，如果醫(yī)生不進行處理，則系統(tǒng)將反復(fù)提醒，直至醫(yī)生回復(fù)危急值為止。能夠?qū)Ω唢L(fēng)險檢查、治療項目管控清單在實施前進行規(guī)范化檢查與問題提示，并反饋給執(zhí)行的科室與醫(yī)師。有電子化的高風(fēng)險檢查、治療項目管控清單，并供相關(guān)臨床科室查看。實現(xiàn)靜脈血栓風(fēng)險等級智能提醒。支持靜脈血栓風(fēng)險等級智能提醒。支持化療藥物致吐風(fēng)險等級智能提醒，以便臨床醫(yī)護為化療患者提供個體化的精準止吐方案，降低化療相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率，促進對化療相關(guān)性惡心嘔吐的有效和規(guī)范化防治，降低因化療相關(guān)性惡心嘔吐而增加的經(jīng)濟成本及心理負擔，提高化療患者及家屬對住院治療的滿意度。門診醫(yī)生醫(yī)囑管理診斷管理1.支持ICD-10和中醫(yī)診斷同界面錄入，對于不明確診斷可以選擇待查標記，也可以通過備注進行說明。診斷可通過首拼、漢字模糊查詢，匹配項以高亮字體顯示。

2.常用診斷導(dǎo)入：允許醫(yī)生維護常用診斷，根據(jù)權(quán)限可維護個人、科室、全院常用診斷，在診斷管理界面可選擇個人、科室的常用診斷。

3.歷史診斷導(dǎo)入：診斷管理界面，可查看本病人的歷史診斷，并選中引用。

4.診斷管理界面錄入的診斷和門診病歷文書里的診斷、申請單錄入界面的診斷嚴格保持一致，無需多次錄入。門診歷史對于復(fù)診患者，可以通過調(diào)用門診歷史功能調(diào)取患者歷史就診信息，歷次就診記錄按就診日期倒序顯示，默認顯示3個月內(nèi)的就診記錄，支持調(diào)整時間范圍查看更多歷史就診記錄。選擇其中一次就診記錄，界面將顯示當次就診的診斷、門診病歷及處方信息，醫(yī)生可以選擇一項或多項載入到本次就診界面，快速完成復(fù)診患者的病歷書寫、診斷錄入和處方錄入。西藥處方1.藥品名稱檢索支持模糊查詢，匹配藥品以高亮字體顯示，藥品下拉框顯示藥品的基本信息（藥品化學(xué)名、商品名、規(guī)格、零售價、庫存情況、產(chǎn)地、適應(yīng)癥、藥理分類、特殊說明等）。藥品可以設(shè)置默認劑量、用法、頻次，選擇藥品后無需錄入劑量、用法和頻次，只需要編輯用藥天數(shù)即可。

2.每一種藥品都可以增加備注信息。備注欄可選擇三餐分次劑量、飯前飯后、滴速、是否自備等。

3.藥品處方可從協(xié)定方導(dǎo)入，協(xié)定方是醫(yī)師根據(jù)角色權(quán)限維護的個人、科室、全院模板。打開協(xié)定方界面，默認顯示個人所有協(xié)定方，支持模糊查詢，可以勾選多個協(xié)定方中的部分明細一次性導(dǎo)入。

4.常用藥品管理：藥品處方可從錄入界面的常用藥品清單直接引用，常用藥品清單為醫(yī)師維護的個人使用頻率高的藥品，可以點擊普通和溶媒按鈕進行分類查看。常用藥品清單可根據(jù)醫(yī)生藥品使用頻度自動維護。

5.如果病人存在歷史就診記錄，可通過系統(tǒng)的門診歷史調(diào)取功能，從歷史就診記錄中直接導(dǎo)入處方明細。

6.藥品開立界面，可以上移、下移調(diào)整藥品次序，也可以在中間插入新的藥品。

7.藥品處方成方規(guī)則：藥品開立后可以手動勾選成方，也支持系統(tǒng)按照設(shè)定的成方規(guī)則自動分方，比如單張?zhí)幏讲荒艹^5個藥品明細，精麻藥品和普通藥品自動分方，西藥和中成藥自動分方等，分方規(guī)則可配置。

8.發(fā)藥藥房規(guī)則：可以配置多種發(fā)藥對應(yīng)藥房規(guī)則，醫(yī)生在開完藥品后系統(tǒng)自動分配藥房，不需要醫(yī)生選擇。毒麻精藥處方1.可針對每個醫(yī)生設(shè)置是否有毒麻精藥品的處方權(quán)，擁有毒麻精處方權(quán)的醫(yī)生才允許開毒麻精藥品，否則系統(tǒng)控制不允許開立。

2.當輸入毒麻精藥品時，要求輸入患者身份證和電話，代辦人身份證和電話，且不允許代辦人身份證和電話與患者本人一致。系統(tǒng)對身份證信息進行邏輯校驗所有信息錄入完整后毒麻精處方方可保存。

3.毒麻精處方開立后，系統(tǒng)能夠自動分方，無需醫(yī)生手動單獨分方。

4.毒麻精處方支持在醫(yī)生站直接打印，打印需要醫(yī)生站配置打印機和毒麻精紅色處方箋，打印格式根據(jù)處方管理辦法可定制。如果醫(yī)院在門診服務(wù)中心設(shè)置集中打印處，系統(tǒng)在醫(yī)生保存毒麻精處方時以消息推送的方式告知醫(yī)生和患者需要到集中打印處打印毒麻精處方。草藥處方1.草藥采用單獨的錄入界面，支持檢索選擇、支持跨協(xié)定方選擇多個明細導(dǎo)入，支持從常用藥品目錄導(dǎo)入，也支持從門診歷史調(diào)取模塊導(dǎo)入歷次草藥處方。

2.通過劑型分類可以選擇對應(yīng)的草藥目錄，比如飲片、顆粒劑、中藥合劑、中藥膏方等。不同劑型的草藥開方時自動分方。

3.每個草藥方均需要錄入共多少劑，當日服用劑數(shù)，是否代煎，用法及服用要求。

4.草藥方開立后，可綁定收貨地址，收貨地址默認患者聯(lián)系地址，允許醫(yī)生修改。

5.草藥方保存后，系統(tǒng)可以自動綁定中醫(yī)辨證論治費。治療處方1.醫(yī)生選擇治療項目、數(shù)量、頻次、天數(shù)，系統(tǒng)自動計算總量。根據(jù)需要，治療項目的執(zhí)行方式可以配置成錄入即確認或需要執(zhí)行科室確認。

2.支持從常用項目或協(xié)定方導(dǎo)入治療處方；支持通過門診歷史導(dǎo)入歷史治療處方。

3.治療項目的執(zhí)行科室可設(shè)置默認科室，也可由醫(yī)生手動選擇。手術(shù)申請手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，填寫門急診手術(shù)申請的相關(guān)信息，包含申請信息、手術(shù)信息、診斷信息、醫(yī)生信息等內(nèi)容，保存后形成門急診手術(shù)申請。外配藥用于開立不在本院藥品目錄的藥品，藥品名稱、規(guī)格需手動錄入，外配藥不收費不發(fā)藥，支持處方打印。

該功能可根據(jù)醫(yī)院的需求進行定制，并可根據(jù)醫(yī)院需求打開或關(guān)閉此功能。入院通知單1.對于需要門診轉(zhuǎn)住院的患者，醫(yī)生應(yīng)填寫電子入院通知單。入院通知單需要填寫入院的科室、病區(qū)、患者的手機號、申請的入院日期、診斷等信息，對入院工具、就診來源、隔離標志、病情分類、入院分類進行選擇，入院通知單可打印。該界面可查看全院床位信息。

2.入院通知單可實現(xiàn)與住院服務(wù)中心系統(tǒng)對接，實現(xiàn)住院患者的預(yù)約管理。處方匯總1.默認顯示當前登陸醫(yī)生開的檢查、檢驗申請單，切換按鈕可查看其他醫(yī)生、其他科室開立的申請單項目。申請單信息包含：項目信息、執(zhí)行狀態(tài)、收費金額，支持右鍵查看詳細明細，右鍵刪除申請單。

2.顯示病人當前掛號科目已開西藥、草藥、治療處方，處方信息包含：處方編號、項目名稱、規(guī)格、頻次、用法，總量，發(fā)藥藥房及執(zhí)行科室、收費狀態(tài)，開方醫(yī)生、處方金額；右鍵可刪除處方、刪除明細，復(fù)制為新處方，雙擊進入處方編輯界面。

3.處方匯總界面顯示了該病人總費用、西藥費用、草藥費用、檢驗費用、檢查費用、其他費用。

4.處方匯總界面，可將當前顯示所有處方另存為協(xié)定方，方便臨床使用。處方打印1.新開處方保存后，點擊一鍵打印，可自動打印設(shè)定的藥品處方單、檢查檢驗申請單、治療單、精麻處方單、門診病歷等，已經(jīng)打印的處方不支持一鍵打印。

2.處方打印模板支持定制。

3.需要單獨打印某項單據(jù)時，可點擊單項打印,進入?yún)R總打印界面，支持多選藥品、治療、申請單、病歷文書一次性打印，打印前支持預(yù)覽。

4.點擊結(jié)束就診時，若存在未打印的新開處方，系統(tǒng)會自動進行打印。轉(zhuǎn)診為了方便患者就診，對于已經(jīng)接診中的患者，需要更改診療科室時，可聯(lián)系其他科室醫(yī)生，然后系統(tǒng)里進行定向轉(zhuǎn)診，輸入轉(zhuǎn)診科室及轉(zhuǎn)診醫(yī)師，病人無需重新掛號，可直接進入對方科室排隊隊列。門診護士醫(yī)囑管理預(yù)約報到處理預(yù)約病人現(xiàn)場報到，報到后可進入分診隊列。此功能與預(yù)約掛號系統(tǒng)對接，獲取預(yù)約病人信息。分診管理實現(xiàn)二級分診機制，支持手動和自動的分診管理，實現(xiàn)與平板顯示屏互聯(lián)的接口和語音接口。

支持預(yù)約掛號分時間段管理，按規(guī)則預(yù)約掛號病人具有預(yù)約優(yōu)先功能，并且超過預(yù)約時間按普通病人處理，可手動對病人分診隊列進行管理。門急診集中打印將處方打印、特殊處方打印、病歷文書打印、注射證明單打印、檢驗檢查索引單打印功能集中，刷卡完成各類文書的打印。體征信息錄入報到后給患者錄入體征信息，包括展示該患者的體溫、體重、血壓、過敏等數(shù)據(jù)，體征信息可自動帶入到門診醫(yī)生站系統(tǒng)。門診電子申請單檢驗電子申請單設(shè)置1.與檢驗系統(tǒng)保持統(tǒng)一的檢驗項目和檢驗標本設(shè)置。檢驗項目維護界面，可增加項目描述和可用標本、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢驗申請單可設(shè)置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢驗項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

3.檢驗申請單按照檢驗小組、標本類型等方式設(shè)置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設(shè)置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢查電子申請單設(shè)置1.與檢查醫(yī)技系統(tǒng)保持統(tǒng)一的項目設(shè)置。檢查項目維護界面，可增加項目描述、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢查申請單可設(shè)置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢查項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

3.檢查申請單按照檢查部位等方式設(shè)置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設(shè)置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢驗電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢驗申請單標簽就可以錄入檢驗申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢驗申請單的選擇。每一個檢驗申請單項目必須輸入對應(yīng)的標本，支持對檢驗申請單增加囑托。

2.醫(yī)生可以對需要加急的檢驗申請勾選加急選項。

3.對特定檢驗項目綁定知情同意書，當選擇此項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

4.對于檢驗申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復(fù)項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。檢查電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢查申請單標簽就可以錄入檢查申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目申請的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢查申請單的選擇。

2.在檢查申請單的錄入界面，自動引用醫(yī)生在文書中錄入的主訴和病情描述，如果醫(yī)生在檢查申請單界面修改主訴、病情描述或診斷，系統(tǒng)將同時修改門急診病歷文書的對應(yīng)內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)對檢查目的進行描述。

3.特殊檢查項目，醫(yī)生可以選擇該項目需要“加急”或“床旁”選項打勾。

4.如果患者是適孕婦女，如果該項目對孕婦應(yīng)提請?zhí)貏e注意，醫(yī)生必須對此選項做出回應(yīng)方可保存。對于非適孕婦女，則不會出現(xiàn)該選項。

5.對于需要增強的檢查項目，在醫(yī)生選擇該項目后，需要在檢查申請單界面上完成造影劑的選擇。

6.對需要開具檢查申請的項目綁定知情同意書，知情同意書格式可自定義。當選擇此類項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

7.對于檢查申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復(fù)項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。檢驗結(jié)果查詢1.門診病歷書寫界面右側(cè)，默認顯示病人本次就診的檢驗結(jié)果及檢查報告，可切換按鈕查看當天、7天內(nèi)或指定時間內(nèi)的所有檢驗檢查報告，根據(jù)該報告結(jié)論可右鍵查看原始報告及圖像。

2.門診醫(yī)生站有快捷報告閱覽途徑，點擊可默認查看本次就診的檢查檢驗報告及結(jié)論，通過篩選條件可查看“當天報告”、“危急值”、“異常值”。

3.檢驗報告有明顯的異常值標志“↑”、“↓”，危急值有醒目的提醒標識，點擊可查看具體危急值報告及臨床回復(fù)信息。

4.選擇查詢時間段，對該患者歷次檢驗結(jié)果進行查詢，可將患者歷次的檢驗結(jié)果數(shù)值進行趨勢對比，形成檢驗結(jié)果趨勢圖；對該患者歷次檢查結(jié)果進行查詢，可將患者的檢查結(jié)果進行并列對比，查看兩份報告之間的差異。

5.支持在報告查詢界面快速鏈接到原始報告及圖像查閱界面。

6.支持報告打印、檢驗單合并打印功能。醫(yī)技預(yù)約醫(yī)生開完電子申請單后，在醫(yī)生站可進入預(yù)約系統(tǒng)進行申請單預(yù)約。門診病歷文書結(jié)構(gòu)化模板支持設(shè)置?？瓶剖夷０濉€人模板，結(jié)構(gòu)化模板支持母版。支持按醫(yī)院要求設(shè)計門診病歷的格式，對于具體學(xué)科需要可以增加專科特色模板，保證書寫質(zhì)量達到病歷規(guī)范要求的同時又具有教學(xué)、科研的使用價值，采用專業(yè)的人體部位詞組、癥狀描述、診斷描述來錄入病人的主述、現(xiàn)病史、既往史等信息。病歷文書錄入病歷文書錄入模塊提供結(jié)構(gòu)化輸入的方式，醫(yī)生須根據(jù)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進行選擇錄入。門診病歷一般分為生命體征、主訴、簡要病史、體格檢查、輔助檢查和處理意見等部分。歷史文書段落引用在病歷文書錄入模塊中，根據(jù)輸入光標所在的節(jié)點段落，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該患者歷史就診中與光標所在節(jié)點段落對應(yīng)的歷史文書段落，點擊選擇后便會自動加載到編輯節(jié)點。病歷文書輔助錄入功能在病歷文書錄入模塊中，提供了2種強大的輔助錄入功能。第一種：根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)化模板的節(jié)點段落，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該患者歷史就診的對應(yīng)節(jié)點段落的歷史文書段落，點擊選擇后便會自動加載到編輯節(jié)點；第二種：根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)化模板的節(jié)點結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該節(jié)點的描述段落，點擊選擇后自動加載到編輯節(jié)點。歷史病歷導(dǎo)入門診醫(yī)生站支持調(diào)取當前病人的歷史病歷，并將該歷史病歷加載到當前頁面。支持從360病人視圖里調(diào)取該病人全院的歷史病歷，復(fù)制到當前就診病歷。病歷模板管理1.可以設(shè)置個人模板和科室模板，并提供模板管理功能。在模板界面，可以刪除、編輯模板，模板支持維護分類，方便臨床管理。創(chuàng)建門診病歷文書時，可以使用個人、科室、全院模板，模板里的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容會根據(jù)病人基本信息自動加載。

2.醫(yī)生可以在病歷文書錄入界面中，選擇需要保存的描述段落，右鍵將其選取為保存為描述模板，系統(tǒng)會打開描述模板保存的界面，保存后即可自動顯示在右側(cè)的描述段落模板中。診療數(shù)據(jù)引用檢驗報告引用在病歷文書錄入界面右側(cè)欄目中，如果該檢驗報告已經(jīng)發(fā)布，醫(yī)生可以查看到該檢驗報告。醫(yī)生可以全部或部分引用該檢驗報告的指標到指定的光標位置。電子病歷文書自動標記此記錄為檢驗報告引用。右鍵查看數(shù)據(jù)源，醫(yī)生可以從病歷文書界面上追溯該指標對應(yīng)的全部報告。檢查報告引用在病歷文書錄入界面右側(cè)欄目中，如果該檢查報告已經(jīng)發(fā)布，醫(yī)生可以查看到該檢查報告。醫(yī)生可以全部或部分引用該檢查報告的報告號、診斷結(jié)論到指定的光標位置。電子病歷文書自動標記此記錄為檢查報告引用。右鍵查看數(shù)據(jù)源，醫(yī)生可以從病歷文書界面上追溯該報告對應(yīng)的完整報告。處方引用檢驗、檢查、治療、病理、藥品、草藥、手術(shù)等處方錄入保存后會自動同步至門診病歷處理意見段落。病歷文書修改痕跡查詢門診病歷打印后再修改，可以查看病歷具體修改痕跡。病歷文書打印門診病歷打印，支持不同大小病歷本打印，該打印功能可以在醫(yī)生工作站實現(xiàn)，也可以在門診護士工作站實現(xiàn)。評估表單在門診病歷文書里統(tǒng)一管理評估表單，包括：精神心理障礙人群評估表單、吸毒人群評估表單、酗酒人群評估表單、絕癥人群評估表單、長期疼痛人群評估表單、受虐待受歧視人群評估表單、體質(zhì)衰弱的老年人評估表單、傳染病人評估表單、接收放療或化療病人評估表單、免疫受抑病人評估表單。門診過敏管理過敏信息管理1.可以手工錄入患者的過敏史，選擇過敏原，過敏原種類可以增加。

2.獲取藥品醫(yī)囑中需要皮試的信息，記錄皮試結(jié)果，分別處理青霉素類皮試和脫敏皮試。藥品皮試信息支持手動增加。皮試流程管理1.對于皮試藥品，醫(yī)生在錄入該藥品時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生進行皮試檢查，進入皮試流程。對于皮試結(jié)果為陽性的病人，醫(yī)生開立處方時能提醒或攔截，可以強制選擇再皮試。

2.由于門急診特殊患者(比如兒童)對于皮試藥品的試驗結(jié)果可能存在變化，系統(tǒng)在每次錄入同一皮試藥品時，均彈出皮試檢查對話框，要求對患者進行皮試檢查。

3.門急診治療科室執(zhí)行皮試處方時，在門急診注射系統(tǒng)錄入皮試結(jié)果后，通過接口可以將皮試結(jié)果同步到電子病歷系統(tǒng)。門急診抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級設(shè)置1.根據(jù)國家抗菌藥物分級標準，分為非限制類（一線抗生素）、限制類（二線抗生素）、特殊類（三線抗生素），院內(nèi)抗菌藥物信息據(jù)此做分級設(shè)置。

2.臨床醫(yī)師處方權(quán)可設(shè)置能使用的抗菌藥物級別，如設(shè)置某醫(yī)生有一線、二線抗生素處方權(quán)，則該醫(yī)生不能開三線抗生素。

3.抗菌藥物級別對應(yīng)醫(yī)生級別使用權(quán)限設(shè)置，分為不可用、需審批、可用，急診、門診、住院可分開設(shè)置。如設(shè)置門診抗菌藥物使用權(quán)限，對于住院醫(yī)師，一線抗生素可用、二線抗生素需上級醫(yī)生審批、三線抗生素不可用。

4.越級使用抗菌藥物審批類型設(shè)置，分為上級醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科、專家組，專家組成員，信息及聯(lián)系方式可維護。

5.支持手術(shù)切口等級、部位對應(yīng)可使用的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設(shè)置。

支持特殊治療對應(yīng)的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設(shè)置。門診抗菌藥物分級控制1.根據(jù)醫(yī)師處方權(quán)及抗菌藥物分級使用權(quán)限，控制無權(quán)限的醫(yī)生不能開立抗菌藥物，有權(quán)限的醫(yī)生不能越級開立抗菌藥物，越級開立時系統(tǒng)能進行提醒。國家要求門診不能開立特殊抗菌藥物，可根據(jù)設(shè)置進行控制。

2.根據(jù)越級使用抗菌藥審批類型，醫(yī)生越級開立抗菌藥物有相應(yīng)提示，如住院醫(yī)師越級使用限制類抗生素，提示需要上級醫(yī)生審批。處方存在未審批的抗菌藥物無法進入后續(xù)收費、發(fā)藥流程。

3.緊急情況下支持對抗菌藥物緊急使用，緊急使用的抗菌藥物無需審批。緊急使用可設(shè)置有效期，有效期內(nèi)可多次緊急使用，超過有效期仍需要審批。

4.上級醫(yī)師或者醫(yī)務(wù)科進入醫(yī)囑審批模塊，可查看待審批的門診抗菌藥物醫(yī)囑，并進行審批。門診排隊叫號管理分診管理實現(xiàn)二級分診機制，支持手動和自動的分診管理，實現(xiàn)與平板顯示屏互聯(lián)的接口和語音接口。

分診狀態(tài)包含未分診、已分診、醫(yī)生接診、結(jié)束就診、永久過診。

未分診：患者掛號后，未報到，顯示在未分診列表下。

已分診：患者刷卡報到、或選中病人點擊報到，及右鍵報到的患者在已分診列表下。

醫(yī)生接診：報到后的患者，醫(yī)生叫號，進入診間接診的患者，顯示在醫(yī)生接診列表下。

結(jié)束就診：醫(yī)生接診后，開完相關(guān)處方并書寫完病歷后，顯示在結(jié)束就診列表下。

永久過診：患者未報到或報到后長時間未及時就診，顯示過診或永久過診。

取消報到：患者報到后臨時有事可以在護士站取消報到。

呼叫：護士臺可以通過呼叫按鈕，通過語音設(shè)備呼叫患者。

二次分診：對于需要閱片或返診病人，可通過二次返診重新進入分診隊列。

分診提前：視情況可將病人的分診提前3位、提前5位、提前到首位。

過號重排：錯過接診后，自動將病人排到隊尾。叫號集成排隊叫號系統(tǒng)為電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部的功能模塊，醫(yī)護人員不需要切換系統(tǒng)便能完成排隊叫號的所有功能。叫號驅(qū)動模式采用軟件驅(qū)動方法，通過外接計算機終端揚聲器的方式實現(xiàn)。

醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中，選擇結(jié)束就診，并確定接收下一個病人時，系統(tǒng)自動叫號。

醫(yī)生可以在醫(yī)囑系統(tǒng)中，選擇叫號暫停功能，停止叫號。門診治療信息處理治療同意書及評估1.病人到執(zhí)行科室做治療時，對于需要填寫知情同意書的項目，如果未填寫不允許執(zhí)行確認。對于無需填寫知情同意書的項目，會標注“無需填寫”。

2.對于需要填寫評估單的項目，系統(tǒng)分為單次評估和分段評估。單次評估項目只需要評估一次，評估完成后可執(zhí)行確認。分段評估項目分為前、中、后三個評估按鈕，不強制控制評估順序，評估后可執(zhí)行確認。治療評估記錄查詢在治療評估記錄查詢模塊，輸入查詢條件可查出存在治療評估記錄的病人。查詢條件包括病人姓名、門診住院標志、申請科室、計劃執(zhí)行時間范圍、執(zhí)行項目、執(zhí)行科室、發(fā)票號，其中執(zhí)行科室必填。

選中左側(cè)病人，右側(cè)顯示治療評估記錄。治療評估記錄界面，顯示已評估記錄、評估人、評估日期和評估狀態(tài)，雙擊可查看評估單具體內(nèi)容。急診醫(yī)生站醫(yī)囑管理急診輸血管理使用與輸血管理系統(tǒng)匹配的項目字典，醫(yī)生在開單時可以自動帶入對應(yīng)的檢驗項目指標。用血醫(yī)囑保存后自動生成血型檢查、用血前檢查。

支持與輸血系統(tǒng)整合，實現(xiàn)在急診醫(yī)生站完成輸血開單，并將輸血醫(yī)囑和輸血費用同步到電子病歷系統(tǒng)，輸血醫(yī)囑與輸血系統(tǒng)接入，實現(xiàn)輸血流程的閉環(huán)管理。急診輸液管理輸液藥品開方時，支持自動\手動成組，支持跨行藥品勾選成組，支持相鄰藥品滑動鼠標即可成組。輸液處方可選擇院內(nèi)\院外輸液計劃，也可指定輸液區(qū)域，按輸液規(guī)則自動計算輸液費用。急診手術(shù)管理手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，填寫門急診手術(shù)申請的相關(guān)信息，包含申請信息、手術(shù)信息、診斷信息、醫(yī)生信息等內(nèi)容，保存后形成門急診手術(shù)申請。急診分級診療管理當病人在排隊叫號系統(tǒng)報到后，如果本科室為急診科室，應(yīng)對急診病人進行急診分級管理。護士可以通過錄入體溫、ABC’s-C、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等信息，系統(tǒng)自動對急診病人進行分級評估，評估的等級包括：

I：瀕危II：非常緊急III：緊急IV-1:一般緊急IV-2：非緊急

對于緊急病人，將提示操作員進行綠色通道處理，將病人的排隊隊列置于隊伍首位。同時將急診分級標識直接置于病人姓名之前。該信息同時傳達到醫(yī)生工作站。該分級標志顯示在分診、大屏顯示，診間大屏以及醫(yī)生工作站上。急診病歷文書急診病歷文書除了門診文書管理的功能外，根據(jù)急診醫(yī)生的工作特點進行適應(yīng)性改造。對于急診文書，按歷史急診就診日期倒排序顯示所有的急診病歷，醫(yī)生通過選擇日期即可訪問該日期下的所有急診病歷文書，并支持文書段落數(shù)據(jù)拷貝功能。急診留觀管理在此模式下，急診留觀病人流程同住院病人，需要進行入觀登記、床位登記，并預(yù)交押金，留觀流程與住院病人保持一致，病歷文書按照住院病人進行管理。在進行留觀病人結(jié)算時，一次性按照留觀病人類型進行交易。急診綠色通道管理進入綠色通道的病人可實現(xiàn)先就診，后付費的財務(wù)管理流程。

1.急診分診系統(tǒng)給病人評估為綠色通道病人后，急診醫(yī)生站和急診收費處可識別病人為急診綠色通道患者，系統(tǒng)里有明顯標識。

2.急診綠色通道管理開完處方后，需要到人工窗口進行收費審核（不繳費只打憑據(jù)），審核后再完成后續(xù)檢查治療流程。

3.急診綠色通道患者可最終到人工窗口統(tǒng)一繳費并打印發(fā)票。住院醫(yī)生醫(yī)囑管理病區(qū)床位視圖根據(jù)當前登錄科室顯示所有占床病人，如果該科室對應(yīng)多個病區(qū)，則會按病區(qū)顯示病人信息，切換病區(qū)按鈕即可刷新床位視圖。診斷管理管理病人就診期間所有的診斷，包括：門診診斷、住院診斷和出院診斷，醫(yī)生可以在統(tǒng)一的界面中管理，并進行修改調(diào)整；支持西醫(yī)和中醫(yī)診斷同界面錄入。病人信息病人列表下拉框，選擇病人加載詳細信息，在醫(yī)囑管理界面頂部顯示床號、病人姓名、性別、年齡、醫(yī)保類型、余額、入院時間、狀態(tài)、科室、病區(qū)、護理級別、飲食、診斷、過敏信息、臨床路徑階段及發(fā)生費用。雙擊姓名可進入病人信息查詢界面，雙擊診斷可進入診斷管理界面，雙擊過敏信息可進入過敏信息管理界面，雙擊路徑名稱可進入臨床路徑管理界面。藥品醫(yī)囑1.點擊藥品按鈕，進入藥品醫(yī)囑錄入界面，藥品醫(yī)囑區(qū)分臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，錄入界面基本一致。

2.醫(yī)囑開始時間默認當前時間，時間精確到分鐘。藥品檢索方式支持商品名、通用名、代碼模糊查詢，匹配項以高亮字體顯示。藥品列表包含藥品基礎(chǔ)目錄、藥品代碼、藥品名稱、規(guī)格、單位、生產(chǎn)廠家、庫存、特殊標志、特殊說明。

3.依次錄入藥品名稱、單次劑量、用法、頻次，總量（可設(shè)置為非必填項）、囑托，其中每個藥品的默認劑量、用法、頻次可維護，錄入該藥品時若存在默認值，則自動加載默認劑量、用法、頻次。

4.當藥品錄入總量時，表示藥房將不按單次劑量擺藥，直接按照總量發(fā)藥給病區(qū)。

5.藥品錄入頻次時，可對每個頻次時間點設(shè)置不同的用藥劑量，滿足特殊情況的患者服藥需求。

6.根據(jù)醫(yī)院長期醫(yī)囑發(fā)藥規(guī)則，自動運算和提示新錄入長期醫(yī)囑的領(lǐng)藥計劃，醫(yī)生可根據(jù)提示點擊今明兩日的領(lǐng)藥計劃，并進行調(diào)整，系統(tǒng)將根據(jù)醫(yī)生的需求自動生成臨時醫(yī)囑。

7.對于需要成組的藥品，可開啟自動成組模式，當劑型、用法一致時自動與上一個藥品成組；或手動勾選藥品進行跨行成組。

8.醫(yī)囑錄入時，可以選擇自備或自理。勾選自備表示該藥品不從本院藥房取藥，由患者自行購藥服藥；勾選自理表示該藥品從本院藥房一次性領(lǐng)藥，交患者遵醫(yī)囑每日自行服藥。

9.藥品的囑托信息可在備注欄填寫，可設(shè)置早、中、晚服藥劑量，左右眼滴數(shù)，餐前餐后服藥量，或其他文字囑托。診療醫(yī)囑1.醫(yī)生選擇治療項目、數(shù)量、頻次、開始時間、結(jié)束時間。根據(jù)需要，治療項目的執(zhí)行方式可以配置成錄入即確認，需要執(zhí)行科室確認。

2.治療項目的執(zhí)行科室可設(shè)置默認科室，也可設(shè)置需要醫(yī)生主動選擇。

3.備注信息可在備注欄填寫。草藥醫(yī)囑1.草藥只允許開臨時醫(yī)囑，采用兩列錄入方式，開單界面左側(cè)顯示個人、科室、全院草藥協(xié)定方，支持從多個協(xié)定方里勾選部分草藥合并成一個草藥方。

2.草藥錄入時，每一味草藥可分別設(shè)置制備方法，每個草藥方需錄入共多少劑、當日服用劑數(shù)、服用要求和用法。

3.草藥方可設(shè)置自動收取代煎費，也支持錄入代煎數(shù)量，根據(jù)代煎數(shù)量收取代煎費。文字醫(yī)囑1.錄入普通文字性醫(yī)囑，不產(chǎn)生費用，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑均可使用；

2.如果需要開不在本院藥品字典的處方，可使用文字醫(yī)囑錄入藥品名稱、藥品劑量，選擇用法、頻次即可。轉(zhuǎn)區(qū)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑病人如需到其他科室治療，需要開立轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，輸入新科室、新病區(qū)，護士復(fù)核后病人即可轉(zhuǎn)出。

1.對應(yīng)多病區(qū)的臨床科室，支持只轉(zhuǎn)病區(qū)不轉(zhuǎn)科室，開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時填寫新病區(qū)，新科室選擇當前科室即可。

2.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑可在醫(yī)囑單打印特定格式，支持緊跟轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑另起一行打印“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”字樣；另起一頁首行打印“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”字樣；轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑緊跟轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科醫(yī)囑另起一頁打印。

3.開立轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，系統(tǒng)提示是否停止當前所有長期醫(yī)囑，選擇是即可立即停止。手術(shù)醫(yī)囑1.手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，并與HIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、病案系統(tǒng)的手術(shù)字典保持一致。

2.手術(shù)申請界面包含申請信息、手術(shù)信息、醫(yī)生信息、術(shù)前診斷、副手術(shù)信息、參與手術(shù)人員信息、其他信息，可設(shè)置臨床醫(yī)生必填信息。

3.申請信息包含申請手術(shù)時間（默認第二天08：00）、預(yù)計手術(shù)時長（單位：小時）、手術(shù)室、組別、臺次。

4.手術(shù)信息包含主手術(shù)名稱、手術(shù)等級（根據(jù)手術(shù)字典維護的手術(shù)等級自動帶出）、切口等級、手術(shù)性質(zhì)（計劃性、非計劃性）、手術(shù)類別、手術(shù)標志（擇期、急診、日間）、左右側(cè)位、手術(shù)部位、術(shù)前麻醉。

5.醫(yī)生信息包含主刀科室、主刀醫(yī)生、主刀手機、參觀醫(yī)生、跟臺醫(yī)生。

6.術(shù)前診斷自動帶入住院診斷管理已錄入的最新診斷，支持手動調(diào)整。

7.副手術(shù)信息可按照ICD9-CM3新增手術(shù)名稱、備注。

8.參與手術(shù)人員可編輯助手、麻醉醫(yī)師、巡回護士等人員信息。

9.其他信息包含有無特殊感染類型、特殊使用器械、手術(shù)依據(jù)、手術(shù)首放體位、手術(shù)再放體位、特殊要求、隔離類型、有無麻醉會診、有無備血、有無體外循環(huán)、病人情況、備注信息。

10.手術(shù)申請界面可直接進入手術(shù)預(yù)約申請界面選擇已預(yù)約的手術(shù)申請，直接加載相關(guān)手術(shù)信息到當前申請界面。輸血醫(yī)囑1.輸血申請界面，需要填寫基本情況，包含輸血目的、輸血時間、有無輸血史、有無妊娠史、受血者屬地、有無配型史、有無輸血反應(yīng)史。ABO血型和RH血型根據(jù)患者的血型鑒定結(jié)果自動獲取數(shù)據(jù)。

2.輸血前檢驗結(jié)果包含HBsAg、梅毒、血紅蛋白、HCT、ALT、血小板、Anti-HIV、Anti-HCV，如輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果已出，該處檢驗結(jié)果可自動帶入。如檢驗結(jié)果未出，可選擇檢驗未出原因。

3.錄入輸血成分。輸血成分與輸血系統(tǒng)有統(tǒng)一的字典管理，輸血數(shù)量不可為空。在院請假填寫請假時間和銷假時間，以及請假事由，打印出來交由患者簽字。

請假醫(yī)囑開立后，系統(tǒng)要求停止所有有效長期醫(yī)囑，患者不允許再開任何醫(yī)囑，直到患者返院后醫(yī)生進行銷假，才允許繼續(xù)開醫(yī)囑。出院醫(yī)囑系統(tǒng)控制出院醫(yī)囑開立后，出院帶藥按鈕才允許進入編輯。

出院帶藥錄入界面和藥品錄入界面一致，選擇藥品、單次劑量、用法、頻次，帶藥總量、囑托信息，完成醫(yī)囑錄入。出院帶藥開醫(yī)囑時，可進入成套醫(yī)囑界面，選擇已維護的協(xié)定方，從協(xié)定方里直接勾選檢驗、檢查、藥品、診療、草藥醫(yī)囑，即可加載到醫(yī)囑匯總界面。

調(diào)用協(xié)定方時，支持從多個協(xié)定方里分別引用部分明細，一鍵加載到醫(yī)囑開單界面。成套醫(yī)囑開醫(yī)囑時，可進入成套醫(yī)囑界面，選擇已維護的協(xié)定方，從協(xié)定方里直接勾選檢驗、檢查、藥品、診療、草藥醫(yī)囑，即可加載到醫(yī)囑匯總界面。

調(diào)用協(xié)定方時，支持從多個協(xié)定方里分別引用部分明細，一鍵加載到醫(yī)囑開單界面。輔助工具1.在醫(yī)囑匯總界面，選擇醫(yī)囑，點擊工具欄復(fù)制、粘貼按鈕，可復(fù)制醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑匯總界面，勾選可成組的新開藥品，點擊成組按鈕即可成組；勾選已經(jīng)成組的醫(yī)囑，點擊取消成組按鈕即可拆組。

3.對于新開醫(yī)囑，點擊上下箭頭按鈕可調(diào)整醫(yī)囑次序。

4.對于新