兒童哮喘診療

兒童哮喘診療支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)前我國(guó)兒科哮喘的診治雖已取得較大進(jìn)展，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷。早期診斷、規(guī)范化管理和早期干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平和改善預(yù)后的重要手段。2016版的共識(shí)中哮喘的定義：是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。不難看出兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病。這是一個(gè)排他性的診斷，診斷起來(lái)相對(duì)較難，往往要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但作為普通醫(yī)生的我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^(guò)以下臨床癥狀中發(fā)現(xiàn)哮喘的一些蛛絲馬跡。一、喘息引起喘息的疾病很多，但如何從眾多引起喘息的疾病中來(lái)識(shí)別哮喘呢？主要指標(biāo)是喘息發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度：通常情況下是指在過(guò)去的一年中喘息發(fā)生的次數(shù)累計(jì)三4次（有些醫(yī)生建議三3次）或在過(guò)去的2-3年中平均每年喘息三2次；其中至少有1次因?yàn)榇l(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質(zhì)激素/住院。以上可作為哮喘診斷的重要參考依據(jù)；而且這種喘息有在使用支氣管擴(kuò)張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物治療有效，停藥后反復(fù)的特點(diǎn)。其次，是否有喘息或計(jì)算喘息發(fā)生的次數(shù)不是由家長(zhǎng)說(shuō)了算，哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)有典型的哮鳴音體征，我們可以算作喘息發(fā)作一次。肺部的哮鳴音由不同醫(yī)院、不同醫(yī)師記錄到相同的體征時(shí)價(jià)值最大，由于家長(zhǎng)對(duì)喘息認(rèn)知模糊，甚至部分家長(zhǎng)將生理性的呼吸加快誤認(rèn)為喘息，故而家長(zhǎng)有時(shí)會(huì)無(wú)法提供準(zhǔn)確信息，臨床醫(yī)生要學(xué)會(huì)自我判斷，單憑家長(zhǎng)的描述，可能會(huì)造成誤診或漏診，一定需要結(jié)合專業(yè)醫(yī)師的評(píng)估。二、咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀之一。對(duì)于常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效的，超過(guò)4周以上的持續(xù)性咳嗽，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘癥狀之一。在臨床上我們稱之為咳嗽變異性哮喘，是一種特殊類型的哮喘，發(fā)病機(jī)制與典型哮喘一致，以單純咳嗽為主要癥狀。這種咳嗽的特點(diǎn)有：可在劇烈運(yùn)動(dòng)后加劇，但無(wú)呼吸困難及喘鳴，一般無(wú)痰，不發(fā)熱；常由呼吸刺激物如煙霧、冷空氣及大笑等誘發(fā)；有比較明顯的季節(jié)性，冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，常有誘因如寒冷空氣吸入、過(guò)度疲勞、精神緊張等；一般的止咳化痰藥和抗生素治療數(shù)周無(wú)效；哮喘的特異性檢查往往呈陽(yáng)性?？人宰儺愋韵窃缙谙囊环N表現(xiàn)形式，治療應(yīng)按哮喘規(guī)范治療，如缺乏適當(dāng)?shù)闹委?，約有一半的患者會(huì)發(fā)展為典型性哮喘。有臨床資料顯示，80％左右的咳嗽變異性哮喘患兒如不及時(shí)治療，3年后會(huì)發(fā)展成典型性哮喘。三、病史詢問(wèn)哮喘的診斷要求均要詢問(wèn)患兒病史，結(jié)合病史做出診斷。兒童期哮喘80%以上與過(guò)敏相關(guān)，接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒既往病史，如果患兒存在特應(yīng)性皮炎、哮喘家族史和/或過(guò)敏性鼻炎、濕疹、吸入或食入變應(yīng)源過(guò)敏及嚴(yán)重其他過(guò)敏史以及一級(jí)親屬存在一些過(guò)敏性疾病，這些哮喘的高危因素均有助于疾病的診斷。雖然有時(shí)候詢問(wèn)病史可能是陰性結(jié)果，甚至最新的兒童哮喘指南也沒(méi)有將這些指標(biāo)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但個(gè)人及家族的過(guò)敏史或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性依然對(duì)哮喘的診斷極具價(jià)值。值得一提的是肥胖和交通相關(guān)的污染也可能是兒童哮喘和喘息發(fā)生的危險(xiǎn)因素。四、輔助檢查肺功能檢查是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘控制水平和病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。通過(guò)肺功能的檢查可以發(fā)現(xiàn)可逆性呼氣氣流受限的客觀依據(jù)，有利于提升診斷的準(zhǔn)確性。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有適齡兒童（通常為5歲及以上能按要求完成肺通氣功能檢測(cè)的兒童）在哮喘診斷及開(kāi)始控制治療前，應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)并定期隨訪。肺功能并不是診斷哮喘必需的指標(biāo)，但對(duì)于監(jiān)測(cè)哮喘意義重大。由于哮喘整個(gè)規(guī)范化診治過(guò)程較長(zhǎng)，對(duì)于臨床癥狀和體征已提示哮喘的，仍應(yīng)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查以獲得可變氣流受限的客觀依據(jù)，減少誤診和漏診。考慮到哮喘癥狀的非特異性，并且可能在許多情況下導(dǎo)致喘息的發(fā)生，因此鑒別診斷尤為重要。.臨床中對(duì)于三3歲反復(fù)喘息的兒童，根據(jù)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能相對(duì)容易地做出哮喘的準(zhǔn)確判斷，啟動(dòng)初期的治療。.對(duì)于嬰幼兒，尤其對(duì)1歲之內(nèi)的兒童診斷哮喘時(shí)，需要十分地慎重，一定與其他喘息性疾病相鑒別，對(duì)于這部分兒童，建議在?？漆t(yī)院、?？漆t(yī)生進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。?臨床中當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有的信息無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷時(shí)，我們也可以通過(guò)試驗(yàn)性治療2-3個(gè)月，根據(jù)治療后以及停藥后的反應(yīng)，進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；如果“治療有效，停藥復(fù)發(fā)”，也支持哮喘的診斷。哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，其規(guī)范化控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至有些患兒可能需要數(shù)年之久，所以在啟動(dòng)治療的第一步便是能夠給與恰當(dāng)?shù)脑\斷，只有這樣才能對(duì)患兒進(jìn)行后續(xù)有效地治療。附：兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在（或）彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效8受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200-400口g）后15min第一秒用力呼氣量（FEV）