急性左心衰課件3

急性心衰的的治療與護(hù)理

急診科姚志芹急性左心衰2概念

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

急性左心衰2急性左心衰2心力衰竭的四種分類方法按發(fā)生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按發(fā)生的速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭、舒張性衰竭（又名射血分?jǐn)?shù)保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭急性左心衰2一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

急性左心衰2一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

急性左心衰2（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。病因急性左心衰2感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因急性左心衰2發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式急性左心衰2心肌肥厚急性左心衰2呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)急性左心衰2端坐呼吸急性左心衰2臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大

發(fā)紺急性左心衰2肝頸靜脈怒張肝腫大急性左心衰2全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。急性左心衰2急性左心衰的護(hù)理1、了解急性左心衰發(fā)病機(jī)制。2、熟悉急性左心衰臨床表現(xiàn)。3、掌握急性左心衰處理及護(hù)理。急性左心衰2內(nèi)容一、概念二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、治療處理五、護(hù)理急性左心衰2急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性左心衰2急性心力衰竭病因及發(fā)病機(jī)制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性左心衰2臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。急性左心衰2常見病因(1)

急性廣泛心肌梗死,急性心肌炎使心肌收縮力在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，左心房排血量急劇下降(2)急性機(jī)械阻塞嚴(yán)重左房室瓣狹窄左心房黏液瘤主動(dòng)脈狹窄原發(fā)性高血壓動(dòng)脈總干或大分支栓塞(3)急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血(4)快速心律失常，如心室纖顫心室暫停顯著的心動(dòng)過緩

急性左心衰2誘因感染栓塞心律失常水電失衡電解質(zhì)紊亂勞累情緒激動(dòng)貧血出血輸液過速過量輸血妊娠及分娩等急性左心衰2發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性返流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性左心衰2急性左心衰2

三、臨床表現(xiàn)急性左心衰2癥狀：突發(fā)氣促、呼吸困難情緒緊張、煩躁、恐懼，面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸，頻頻咳嗽，典型者見咯粉紅色泡沫痰。急性左心衰2體征：呼吸達(dá)30－40次/分，心率明顯加快；血壓開始可升高，之后下降甚至表現(xiàn)為休克狀態(tài)；兩肺滿布濕羅音或哮鳴音；心尖區(qū)第一心音減弱，第二心音亢進(jìn)；聞舒張期奔馬律。急性左心衰2根據(jù)呼吸困難的程度可將心功能分為四級(jí)

Ⅰ級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難急性左心衰2Ⅱ級(jí)指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難急性左心衰2Ⅲ級(jí)指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作急性左心衰2Ⅳ級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力急性左心衰2實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫

血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭急性左心衰2治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量，3減少循環(huán)血量，4減少肺泡內(nèi)液體滲入，5保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血急性左心衰2急性左心衰2（一）一般措施

體位。坐位，使下肢靜脈回流減少。

吸氧。高流量吸氧，6－8L/min以上，可用面罩給氧，30－50％酒精濕化給氧。嗎啡。嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張血管的作用。5mg皮下注射。觀察10－15分鐘，必要時(shí)追加3－5mg，對(duì)于年老或體重過小者，首給3mg。注意觀察呼吸和血氧情況。氨茶堿。解除支氣管痙攣，一定的正性肌力和利尿作用。誘因的治療。如快速性心律失常誘發(fā)的急性肺水腫，藥物治療無效時(shí)，應(yīng)行電復(fù)律治療。急性左心衰2（二）降低前負(fù)荷

利尿劑。通過減少總血流量而降低肺靜脈壓。速尿20－40mg快速靜注，必要時(shí)可增加劑量重復(fù)使用。

靜脈擴(kuò)張劑。硝酸甘油小劑量時(shí)，作用外周靜脈，降低右心室和左心室充盈壓；大劑量時(shí)，可產(chǎn)生輕度的小動(dòng)脈擴(kuò)張作用，結(jié)果可增加心輸出量。劑量:10ug-300ug。

輪流結(jié)扎四肢。應(yīng)用血壓袖帶結(jié)扎肢體，充氣到舒張壓以下10mmHg,可儲(chǔ)留約700ml的血液在外周。急性左心衰2（三）降低后負(fù)荷硝普鈉。為均衡的血管擴(kuò)張劑，引起小動(dòng)脈和靜脈容量血管擴(kuò)張，可增加心輸出量和減輕肺瘀血。其他血管擴(kuò)張劑。如酚妥拉明。急性左心衰2（四）正性肌力藥多巴酚丁胺。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。劑量:2.5－15ug/(min﹒kg)。

多巴胺。作用與多巴酚丁胺相似。劑量:2－5ug/(min﹒kg)開始。

氨力農(nóng)和米力農(nóng)。增加心輸出量、降低左心室充盈壓、降低血管阻力作用。

洋地黃。西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜注。急性左心衰2護(hù)理急性左心衰2一般護(hù)理1、急性左心衰是一種嚴(yán)重狀態(tài)，可威脅患者生命，必須重視。凡患者病情突然變化，考慮為急性左心衰者，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，并告知患者家屬，簽重病通知書。2、體位安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷急性左心衰23、氧療給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。急性左心衰2一般護(hù)理4、建立靜脈通道、心電血壓監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)巡視，及時(shí)記錄醫(yī)囑和病情變化。5、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部羅音的變化。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。急性左心衰26.飲食護(hù)理給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。7.排便護(hù)理指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。急性左心衰28、心理護(hù)理:急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時(shí)做好病人的安撫工作,提供情感支持。急性左心衰2【用藥注意事項(xiàng)】1、用嗎啡時(shí)，注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩；2、用利尿劑要注意尿量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；急性左心衰2【用藥注意事項(xiàng)】3、用血管擴(kuò)張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)控血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；4、洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化。急性左心衰2用藥護(hù)理預(yù)防洋地黃中毒觀察洋地黃中毒表現(xiàn)

心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常急性左心衰2[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女應(yīng)避孕。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒。3、合理安排活動(dòng)與休息，避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳