急診危重癥識別講課講義課件

危急重癥的識別

北辰醫(yī)院急診科任思思急診危重癥識別講課講義醫(yī)生是與生命打交道的。致命問題——以普通癥狀表現(xiàn)出來的應(yīng)培養(yǎng)判斷致命問題的能力急診危重癥識別講課講義最重要的病情判斷—死亡其實，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會死，以致措施不力。要判斷會不會死？即死？1-2小時？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對死亡有心理準(zhǔn)備急診危重癥識別講課講義患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。附近地段醫(yī)院給予上呼吸道感染藥物治療。家屬不放心三級醫(yī)院復(fù)診，BP80/40mmHg,口服藥回家?；颊咿D(zhuǎn)歸？急診危重癥識別講課講義患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所醫(yī)院就診查頭CT未見異常，口服感冒藥物，仍堅持上班，頭暈憋氣加重伴嘔吐2次，再次就診，BP80/50mmHg,心電圖竇速。轉(zhuǎn)歸？急診危重癥識別講課講義以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌炎的可能。重視生命體征急診危重癥識別講課講義快速評估要點

主要是生命體征的評估快速判斷有否生命危險及時采取急救措施神志氣道：氣道是否通暢呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán)指端血氧飽和度血糖、心電圖急診危重癥識別講課講義致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<40;>140收縮壓80-100<80呼吸5-9;31-40<5;>40體溫41.5℃；<36℃意識意識障礙昏迷尿量<200/8h<200/24hSaO290%-95%<90%急診危重癥識別講課講義危重征象之一

呼吸困難急診危重癥識別講課講義一、呼吸頻率可初步判斷病情<20

正常20-25

輕癥25-30

重癥30-40

危癥>40或<8

瀕死急診危重癥識別講課講義二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈三凹征急診危重癥識別講課講義三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷；SpO2;急診穿刺；滿罐胸水SpO2;急診穿刺致死性哮喘說話不正常；語不成句；只能吐字；不能說話；（衰竭）嚴(yán)重肺水腫四肢癱瘓或下肢癱瘓：應(yīng)注意呼吸肌麻痹。急診危重癥識別講課講義四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是的是心肺疾病，約占90%；先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。急診危重癥識別講課講義氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。氣胸誤診呼衰、心衰急診危重癥識別講課講義五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿?。尾扛腥尽脱跹Y；ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死急診危重癥識別講課講義六、最隱蔽的肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病急診危重癥識別講課講義心包疾病心包疾病很隱蔽。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最敏感的確診檢查。急診危重癥識別講課講義神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到憋氣或SaO2下降常見病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。有機磷中毒搶救過程，藥物急診危重癥識別講課講義四肢無力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟美松10mg下午4點頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐開單作CT，返回后取血，瀕死狀，心臟驟停急診危重癥識別講課講義心肺復(fù)蘇時；回報血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1.病史決定檢查；病史有甲亢;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。急診危重癥識別講課講義七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋呼吸困難→肺水腫、尿毒癥肺、酸中毒。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。急診危重癥識別講課講義危重征象之二

意識障礙急診危重癥識別講課講義意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)急診危重癥識別講課講義嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡覺醒障礙急診危重癥識別講課講義淺昏迷

深昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失昏迷急診危重癥識別講課講義意識障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝肺

腦—腦病

間—癲癇

解—電解質(zhì)紊亂

毒—中毒

尿—尿毒癥

糖—低血糖、高血糖

滴—低血壓

心—心臟病

肝—肝昏迷

肺—肺性腦病

急診危重癥識別講課講義任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。昏迷病人應(yīng)迅速清理呼吸道，保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在的一位。急診危重癥識別講課講義患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。頭CT,心電圖，血糖，正常，輕度貧血，血壓偏高。急診危重癥識別講課講義患者XXX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.7，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。生命體征正常。急診危重癥識別講課講義煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命體征、血氣等急診危重癥識別講課講義患者XXX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來急診。考慮糖尿病酮癥酸中毒急診輸液后住院。急診危重癥識別講課講義危重征象之三

急性上腹痛急診危重癥識別講課講義急腹癥特點?透過表象看本質(zhì)！急診危重癥識別講課講義病例一患者，男性，65歲。腹痛5天入院患者5天前進(jìn)食后上腹部絞痛，伴有腹脹查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生長抑素、腹腔置管引流等治療急診危重癥識別講課講義病情變化

按急性胰腺炎處理三天后病情變化：淺昏迷，發(fā)熱，氣促血氣分析:PO2↓PCO2↑立即氣管插管，呼吸機輔助通氣重新評估病情急診危重癥識別講課講義腹穿:血性腹水剖腹探查術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部開始有1.5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療修正診斷：小腸扭轉(zhuǎn)并壞死急診危重癥識別講課講義急腹癥特點之一臨床常見，但霧里看花、確診不易如：腸壞死，腹型癲癇、腸系膜上動脈栓塞。。。。急診危重癥識別講課講義病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天查體：神清，R24bpm,HR110bpm

雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？急診危重癥識別講課講義查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm

氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)

血AMS2162U/L，Cr406umol/L,

血氣分析：PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變6小時后病情加重!!急診危重癥識別講課講義

病例二

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血診斷：急性重癥胰腺炎急診危重癥識別講課講義急腹癥特點之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病

病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭急診危重癥識別講課講義病例三患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時”來診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？急診危重癥識別講課講義胸腹MRI檢查，提示：主動脈夾層急診危重癥識別講課講義病例四

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時”就診診斷為“胃炎”回家用藥后病情無好轉(zhuǎn)，回院復(fù)診做ECG檢查示：下壁心梗急診危重癥識別講課講義急腹癥特點之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀起病多樣（急/不急），容易漏診腹痛≠腹腔疾?。?）主動脈夾層可表現(xiàn)為腹痛、腰痛、少尿（2）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診，年齡>40歲的上腹痛患者，盡可能做ECG急診危重癥識別講課講義女高中生，17歲，既往體健2011-12-815:00急診PE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速P128bpm

可達(dá)龍

病例六：腹痛、惡心、嘔吐伴心悸1天急診危重癥識別講課講義實驗室結(jié)果GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L

心功酶正常

WBC10.06×109/L擬診：急性胃炎；室上速

21:00收住心內(nèi)科急診危重癥識別講課講義診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？急診危重癥識別講課講義12-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L

心功酶正常

血氣：pH<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測不出急診危重癥識別講課講義

診斷：糖尿病酮癥酸中毒急診危重癥識別講課講義危重征象之四

胸痛急診危重癥識別講課講義常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等胸腔臟器病變（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等（2）呼吸系統(tǒng)疾?。簭埩π詺庑?、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）縱膈疾?。菏彻芷屏?、縱膈腫瘤、食管炎等（4）腹部臟器疾?。焊文撃[、膽石癥、胰腺炎等

急診危重癥識別講課講義臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時間影響疼痛因素及伴隨癥狀急診危重癥識別講課講義診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常二、主動脈夾層、肺栓塞三、三個“全”：癥狀考慮；分析結(jié)果；檢查項目（化驗：心肌酶、D-二聚體）四、監(jiān)測病情，觀察動態(tài)變化五、非致命性癥狀：胸痛隨軀干活動、進(jìn)食、呼吸加重，有局灶性壓痛。六、對消化道癥狀者易誤診。七、重視患者主訴，對癥狀持續(xù)不緩解的要重視。急診危重癥識別講課講義注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層老年人突發(fā)心衰\休克\惡性心律失常，要排除急性心梗住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動脈血栓栓塞凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，均屬危急狀態(tài)。急診危重癥識別講課講義危重征象之五

暈厥急診危重癥識別講課講義一、定義暈厥是突然的、短暫的、

可逆性意識喪失，伴隨跌到的癥狀。

主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（次）急診危重癥識別講課講義二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥2.直立性暈厥3.心律失常性暈厥4.結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5.腦血管性暈厥6.類暈厥—代謝（低血糖、缺氧、貧血）急診危重癥識別講課講義三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）結(jié)構(gòu)性心臟?。▏?yán)重肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄）蛛網(wǎng)膜下腔出血急診危重癥識別講課講義四、高危要點1.年齡>45；>60歲更甚2.有心臟病3.無先兆4.坐/臥位5.勞力中6.家屬猝死史7.反復(fù)暈厥（2次以上）8.其他癥狀不緩解急診危重癥識別講課講義五、低危要點1.年齡<45歲2.無心臟病史3.有先兆癥狀4.站立5.恢復(fù)后無癥狀及體征急診危重癥識別講課講義對中老年昏厥患者，不管既往有無類似發(fā)作史都要優(yōu)先考慮心源性的。應(yīng)快速排除急性心梗、夾層動脈肺栓塞等嚴(yán)重高危病例。心電圖記錄顯示嚴(yán)重竇性心動過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬，QT間期延長，Brugada圖形，多形性室早等提示有嚴(yán)重心律失常。TIA和腦梗塞也可能會以暈厥的形式出現(xiàn)，但此類患者恢復(fù)清醒的時間長，且可能遺留有神經(jīng)癥狀。急性失血也會以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。年輕女性宮外孕不能忽視。急診危重癥識別講課講義危重征象之六

抽搐急診危重癥識別講課講義抽搐抽搐=危重癥狀不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。急診危重癥識別講課講義抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病急診危重癥識別講課講義藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（毒鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）、急診危重癥識別講課講義危重征象之七

嘔吐急診危重癥識別講課講義嘔吐——急癥嘔吐——不能進(jìn)食；嘔吐——中樞、反射致命：頭顱：胸腔：心梗、食道穿孔腹部：重癥胰腺炎、腸梗阻、腸壞死，腸系膜血管栓塞、尿毒癥全身：糖尿病酮癥酸中毒、中毒急診危重癥識別講課講義危重征象之八

休克急診危重癥識別講課講義休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因⑵意識異常⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿⑸收縮壓<80mmH