換瓣病人術(shù)后服用華法林抗凝情況調(diào)查

換瓣病人術(shù)后服用華法林抗凝情況調(diào)查【摘要】目的：探究進(jìn)行過(guò)瓣膜置換術(shù)的病人在臨床藥師干預(yù)下服用華法林進(jìn)行抗凝的情況，為臨床安全運(yùn)用華法林提供參考。方法：①納入符合標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)用藥禁忌的瓣膜置換術(shù)后服用華法林的患者，隨機(jī)將患者分為兩個(gè)大組，分別為干預(yù)組和對(duì)照組；②對(duì)干預(yù)組進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教和每日觀察干預(yù)組PT-INR和各項(xiàng)能反應(yīng)華法林抗凝效果的指標(biāo)值并進(jìn)行藥學(xué)方面的建議等臨床藥師干預(yù)措施，而對(duì)非干預(yù)組則不進(jìn)行以上措施；③對(duì)所有納入的病人進(jìn)行基本信息查詢和搜集，如對(duì)性別、年齡、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史和手術(shù)方式等信息進(jìn)行搜集；④所有患者隨訪3個(gè)月，收集特定天數(shù)的PT-INR值，以及各項(xiàng)能反應(yīng)華法林抗凝效果的指標(biāo)值，例如：血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度等；⑤比較兩組術(shù)后服用華法林治療三個(gè)月后INR達(dá)到1.8-2.5治療范圍的時(shí)間(TTR)百分比、一般TTR≥85％時(shí)服用華法林預(yù)防栓塞的療效才能體現(xiàn)出來(lái)；TBR：統(tǒng)計(jì)INR>3的百分?jǐn)?shù)；TAR：統(tǒng)計(jì)INR<2的百分?jǐn)?shù)；以及一些出血事件的差異。結(jié)果：兩組基線特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在干預(yù)組與對(duì)照組的TTR比較中，兩組間有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)組（52.00%）的TTR值較對(duì)照組（36.00%）明顯升高；比較兩組的達(dá)到穩(wěn)定INR范圍的時(shí)間、INR>3的比例、出血概率，兩組間存在顯著差異（P<0.05），干預(yù)組明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：瓣膜置換病人術(shù)后在臨床藥師干預(yù)下服用華法林的抗凝預(yù)后情況更好?！娟P(guān)鍵詞】華法林；心臟瓣膜置換手術(shù)；PT-INR；TTR；出血事件InvestigationofWarfarinAnticoagulationafterValveReplacement [Abstract]Objective:Toexplorethesituationofwarfarinanticoagulationinpatientswithvalvereplacementundertheinterventionofclinicalpharmacists,andtoprovidereferenceforthesafeuseofwarfarininclinicalpractice.Methods:①Patientswhometthecriteriaandtookwarfarinaftervalvereplacementwithoutdrugcontraindicationswereincludedandrandomlydividedintocontrolgroupandinterventiongroup.(2)Medicationguidance,medicationeducationanddailyobservationofPT-INRandallindexesreflectingtheanticoagulanteffectofwarfarinintheinterventiongroupweregivenclinicalpharmacistsinterventionmeasures,whilethenon-interventiongroupwasnotgiventheabovemeasures;③Thebasicinformationofallpatientswasqueriedandcollected,suchasgender,age,presentmedicalhistory,personalhistory,familyhistoryandsurgicalmethods.(4)Allpatientswerefollowedupfor3months,andPT-INRvaluesofspecificdayswerecollected,aswellasindexesreflectingtheanticoagulanteffectofwarfarin,suchasplasmaprothrombintime,activatedpartialthrombintimeandprothrombinactivity,etc.⑤Onlybycomparingthepercentageoftime(TTR)whenINRreachedthetreatmentrangeof1.8-2.5afterthreemonthsofpostoperativewarfarintreatmentbetweenthetwogroups,andwhenTTR≥85%,cantheeffectofwarfarinpreventionofembolismbereflected;TBR:statisticsofthepercentageofINR>3;TAR:statisticsofthepercentageofINR<2;Andsomedifferencesinbleedingevents.Results:Therewasnosignificantdifferenceinbaselinecharacteristicsbetweenthetwogroups(P>0.05).TheTTRvalueoftheinterventiongroup(52.00%)wassignificantlyhigherthanthatofthetraditionalgroup(36.00%),andthedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththetwogroups,thetimetoreachthestableINRrange,theproportionofINR>3andtheprobabilityofbleeding,Thereweresignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P<0.05),withtheinterventiongroupsignificantlylowerthanthecontrolgroup.Conclusion:Theanticoagulantprognosisofvalvularreplacementpatientsaftertakingwarfarinwiththeinterventionofclinicalpharmacistsisbetter.[Keywords]WarfarinHeartvalvereplacementsurgeryPT-INRTTRBleedingevents目錄119701前言 1207752資料與方法 237992.1研究對(duì)象 289892.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 226842.3研究方法 28302.3.1考察指標(biāo) 3312392.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 3269863結(jié)果 4315473.1入選患者基線特征 4215813.2干預(yù)組患者的術(shù)后出院恢復(fù)情況 5210473.3干預(yù)組和對(duì)照組患者出院后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 8210473.4兩組患者華法林抗凝療效指標(biāo)比較 9331239.4.1兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 10312393.4.2兩組患者TTR比較`X±S 10269864討論 13210474.1出現(xiàn)的問(wèn)題 14431239.1.1患者不配合隨訪 14431239.1.2干預(yù)組和對(duì)照組達(dá)穩(wěn)定INR時(shí)間無(wú)顯著差異 15431239.1.3患者抗凝質(zhì)量未達(dá)到理想效果 1532527參考文獻(xiàn) 1731991綜述 1921606參考文獻(xiàn) 222249致謝 24前言華法林(Warfarin)是一類基本結(jié)構(gòu)為4-羥基香豆素的物質(zhì)，分子量為308.32800，屬于香豆素類口服抗凝藥。該藥作用機(jī)制有三方面：第一方面，華法林為口服維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKOR）的特異性拮抗劑；第二方面，抑制羧基化酶；第三方面，因?yàn)槿A法林和維生素K有相似的結(jié)構(gòu)，所以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生維生素K的依賴性凝血因子前體物質(zhì)的產(chǎn)生，但該物質(zhì)不具備凝血功能，并且能降低由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)。華法林為香豆素類口服抗凝藥，也是當(dāng)下適應(yīng)癥最多、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充足的口服抗凝藥，但是因?yàn)閭€(gè)體間運(yùn)用時(shí)藥效差異大和治療窗較為狹窄的原因，一些不良反應(yīng)也因此容易發(fā)生，其中較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)為出血性不良反應(yīng)，主要有輕微出血和嚴(yán)重出血，其中輕微出血包括①牙齦出血：刷牙時(shí)或進(jìn)行其它要觸碰到牙齦的行為時(shí)牙齦變的脆弱更容易出血的情況；②月經(jīng)過(guò)多：女性來(lái)月經(jīng)的時(shí)間較未服藥之前變長(zhǎng)，月經(jīng)量較未服藥之前變多的情況；③皮膚黏膜瘀斑，四肢或軀干的皮膚上出現(xiàn)壓之不褪色的暗紅或紫紅色斑片的情況；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為消化道出血、肉眼血尿，甚至可以發(fā)生顱內(nèi)出血[1]；通常在用藥后第3-8日可能會(huì)出現(xiàn)非出血性的少見(jiàn)不良反應(yīng)，比如有急性血栓形成，包括了皮膚壞死和肢體壞疽[1]；除此之外華法林還會(huì)因?yàn)閷?duì)骨蛋白的合成有干擾作用，所以容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化，而特殊人群中如孕婦服用華法林則極有可能使得胎兒骨質(zhì)發(fā)育異常[1]。所以華法林抗凝不足容易發(fā)生血栓栓塞，抗凝過(guò)度容易發(fā)生出血。華法林的藥效受到許多因素影響，所以臨床對(duì)華法林的合理運(yùn)用顯得非常重要[2]。藥學(xué)類的干預(yù)措施則是有效提高華法林合理運(yùn)用的有效措施之一，比如對(duì)患者進(jìn)行諸如藥學(xué)服務(wù)、提供藥物知識(shí)；監(jiān)察醫(yī)生開具的處方是否合理，根據(jù)醫(yī)生的診斷和患者的現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往病史、家族史、過(guò)敏史等數(shù)據(jù)信息為患者提供用藥建議和解答患者對(duì)于藥物的問(wèn)題；而在這之中臨床藥師則為藥學(xué)類干預(yù)措施的主導(dǎo)者，他（她）們可以通過(guò)調(diào)整用藥方案[3]，根據(jù)患者的疾病狀態(tài)設(shè)計(jì)好抗凝治療的藥學(xué)服務(wù)流程，與醫(yī)師一起討論確定目標(biāo)INR范圍和初始劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者用藥狀況，及時(shí)調(diào)整用藥方案和劑量，使INR維持在2-3[3]之間檢測(cè)用藥效果、進(jìn)行用藥教育等多種方式為醫(yī)師及患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)，以期使得患者的疾病得到最大化的療愈。資料與方法研究對(duì)象選取2022年1月-2023年3月在我院住院并進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，且術(shù)后服用華法林的患者。其中男43例，占比39.81%；女65例，占比60.19%，年齡在20-76歲范圍內(nèi)，中位年齡為54歲，其中<47歲年齡段23例，47-54歲年齡段27例，54-60歲年齡段26例，60-76歲年齡段32例；按臨床藥師是否進(jìn)行干預(yù)分組，其中干預(yù)組53人，非干預(yù)組55人。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院住院進(jìn)行心臟瓣膜置換，且術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間服用華法林的患者；②年齡在18歲以上；③愿意接受臨床藥師的用藥宣教、用藥建議及其他藥學(xué)類干預(yù)措施；④同意臨床藥師對(duì)其進(jìn)行出院后三個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②出院后參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)研究的患者；③同時(shí)具有較多基礎(chǔ)疾病的患者；④同時(shí)患有顯著影響凝血功能的血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能障礙，心力衰竭，血壓≥180/110mmHg，長(zhǎng)期腹瀉和生命體征處于終末期的患者[4]。研究方法隨機(jī)選擇病人并分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組的患者遵從由臨床醫(yī)生確定的華法林用藥劑量和抗凝方案，同時(shí)由醫(yī)生或護(hù)士展開對(duì)患者的用藥監(jiān)督；干預(yù)組則由臨床藥師在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)[5]：①全程參與患者的抗凝治療過(guò)程，并在參與的過(guò)程盡量避免使用生澀難懂的專業(yè)語(yǔ)言，而是多用較為直白、容易讓人理解的語(yǔ)言對(duì)患者展開用藥指導(dǎo)；重點(diǎn)將華法林抗凝治療的目的、方法、不良反應(yīng)表現(xiàn)、重要性和一些可能與華法林存在相互作用的藥物和食物等告知患者，同時(shí)向患者闡述PT-INR的意義和應(yīng)保持的范圍，確保華法林的抗凝值在治療期間可維持于1.8～2.5之間。②積極參與醫(yī)師查房，并對(duì)瓣膜置換手術(shù)后服用華法林的患者的基本情況、既往病史、現(xiàn)病史、家族史、身高體重、PT-INR、手術(shù)情況和華法林使用等情況進(jìn)行搜集，并對(duì)患者提出的有關(guān)華法林的問(wèn)題進(jìn)行積極回答。③通過(guò)用藥宣教的方式告知患者在華法林的治療期間可能會(huì)產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)，并對(duì)每日各患者華法林用藥情況進(jìn)行詳細(xì)地監(jiān)督與記錄；通過(guò)增進(jìn)患者對(duì)自身所患疾病和華法林用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而達(dá)到減低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率的目的。④做好對(duì)已納入需要長(zhǎng)期服用華法林的患者進(jìn)行病情隨訪，了解病人出院后疾病恢復(fù)情況，出院后用藥效果、PT-INR值以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并在此過(guò)程中積極解答病人提出的問(wèn)題。考察指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)為在啟動(dòng)華法林治療第12周時(shí)INR達(dá)到1.8-2.5治療范圍的時(shí)間(TTR)百分比[6]。本課題采用的是達(dá)標(biāo)隨訪百分比，即在總隨訪次數(shù)中，達(dá)到目標(biāo)INR的次數(shù)所占百分?jǐn)?shù)[7]。次要終點(diǎn)指標(biāo)包括:①INR>3的比例；②達(dá)到穩(wěn)定INR的時(shí)間；③出血事件；④INR<2的比例。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料以`x±S表示。組間計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)[8]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＝0.05。結(jié)果入選患者基線特征納入統(tǒng)計(jì)分析的108例進(jìn)行了瓣膜置換手術(shù)且需要長(zhǎng)期服用華法林的患者中，男性43例，女性65例；年齡最大76歲，最小20歲，平均54.05歲。如表1所示，兩組基線特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1組干預(yù)和對(duì)照組基線特征比較基線特征干預(yù)組(`x±s)(n=53)對(duì)照組(`x±s)(n=55)t/X2P值年齡/歲53.45±11.2354.55±10.45-0.5050.615BMI22.79±2.4822.96±2.79-0.3180.752身高(m)1.62±0.091.61±0.090.3560.723體重(kg)59.67±7.9059.64±8.640.0220.982性別：男(n，%)23(43.40)35(63.64)0.5570.455性別：女(n，%)30(56.60）20(36.36)INR監(jiān)測(cè)次數(shù)(3個(gè)月之內(nèi))5.70±3.056.30±3.87-0.8780.384吸煙(n，%)5(9.43)4(7.27)0.0030.954不吸煙(n，%)48(90.57)51(92.73)喝酒(n，%)2(3.77)0(0.00)0.0010.238不喝酒(n，%)51(96.23)55(100.00)干預(yù)組和對(duì)照組患者的術(shù)后出院不良反應(yīng)的基本情況干預(yù)組總共有53例瓣膜置換患者，總共發(fā)生6例不良反應(yīng)，其中出院后發(fā)生出血情況1例、精神情況不佳1例、抵抗力下降1例、聲音嘶啞1例和睡眠質(zhì)量下降2例，具體情況見(jiàn)表2。對(duì)照組總共有55例瓣膜置換患者，總共發(fā)生30例不良反應(yīng)，其中出院后發(fā)生鼻粘膜或皮下出血2例、傷口出血較久不愈3例、瘀斑3例、牙齦出血2例、肩周炎或關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限3例、抵抗力下降3例、皮膚紅斑伴瘙癢2例、聲音嘶啞/飲水嗆咳4例、睡眠質(zhì)量下降5例、頭暈2例、下肢凹陷性水腫1例，詳情見(jiàn)表3。表2干預(yù)組產(chǎn)生不良反應(yīng)患者基本情況編號(hào)性別年齡（歲）出院恢復(fù)情況體重(kg)身高(m)BMI1女性56出院后出現(xiàn)精神萎靡表現(xiàn)，其它一般情況正常47.51.5519.772女性68出院后出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的情況441.5618.083女性681.出院后出現(xiàn)身體抵抗力下降的情況2.無(wú)其他出血情況541.5522.484男性26出院后出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的情況571.817.595男性471.出院后皮膚出現(xiàn)瘀斑2.后回院檢查發(fā)現(xiàn)INR偏高，予維生素K1拮抗，并復(fù)查凝血功能651.722.496男性39患者出院后出現(xiàn)聲音嘶啞的情況821.7825.88表3對(duì)照組產(chǎn)生不良反應(yīng)患者基本情況編號(hào)性別年齡（歲）出院恢復(fù)情況體重(kg)身高(m)BMI1男性49歲患者出院后出現(xiàn)聲音嘶啞，用聲多時(shí)感疲勞的情況701.7423.122女性35歲出院后出現(xiàn)鼻出血的情況571.5523.733女性58歲患者出院后出現(xiàn)偶爾有有痰、頭暈的情況581.5623.834男性54歲出院后出現(xiàn)傷口疼痛、傷口愈合緩慢的情況631.7221.305女性35歲出院后出現(xiàn)鼻出血的情況571.5523.736男性51歲該患者出院后皮膚出現(xiàn)瘀斑1011.831.177女性76歲患者出院后出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水輕度嗆咳的情況581.6321.838女性57歲該患者出院后皮膚出現(xiàn)瘀斑591.5325.209女性71歲患者出院后出現(xiàn)皮膚紅斑的情況551.5522.8910女性60歲患者出院后出現(xiàn)雙臀部皮膚紅斑伴瘙癢的情況651.7521.2211男性50歲出院后皮膚出現(xiàn)瘀斑661.7421.8012女性62歲患者出院后睡眠狀態(tài)較難保持，易從睡夢(mèng)中醒來(lái)591.6421.9413男性53歲患者出院后出現(xiàn)聲音嘶啞的情況631.6224.0114女性62歲該患者出院后胸骨正中切口出現(xiàn)紅腫、愈合變慢的情況45.91.5219.8715女性62歲該患者出院后出現(xiàn)牙齦出血的情況791.5831.6516女性59歲患者出院后出現(xiàn)頭暈、四肢無(wú)力的情況641.5526.6417男性59歲患者出院后睡眠質(zhì)量下降601.720.7618女性53歲患者出院后出現(xiàn)咳痰易、下肢凹陷性水腫561.5523.3119女性61歲患者出院后入睡較為困難，睡眠狀態(tài)較難保持521.5322.2120女性58歲患者出院后出現(xiàn)牙齦紅腫易出血的情況441.519.5621男性44患者出院后出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛的情況，而且該疼痛呈現(xiàn)逐漸加重的表現(xiàn)441.519.5622女性49歲患者出院后身體抵抗力變差661.4929.7323女性72歲患者出院后身體抵抗力下降551.5323.5024男性60歲患者出院后出現(xiàn)身體抵抗力下降的情況601.7120.5225女性59歲患者出院后其他情況尚可，無(wú)出血事件，但是夜間睡眠質(zhì)量不好，容易出現(xiàn)失眠的情況571.5523.7326男性53歲患者出院后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛的情況，偶有右手麻木，夜間會(huì)有痛醒的情況61.51.5724.9527女性58歲患者出院后出現(xiàn)夜間睡眠質(zhì)量低的情況，容易出現(xiàn)失眠531.620.7028男性74歲患者出院后出現(xiàn)飲水嗆咳的情況601.6522.0429男性43歲患者出院后偶爾出現(xiàn)左手麻木的情況68.51.5827.4430女性36歲患者出院后出現(xiàn)術(shù)口滲液，傷口愈合不良的情況521.5222.51干預(yù)組和對(duì)照組患者出院后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比不良反應(yīng)：干預(yù)組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況相比得到χ2=28.114，p=0.005（P<0.05），所以兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率；其中在干預(yù)組中主要的不良反應(yīng)有睡眠質(zhì)量下降2例、鼻粘膜或皮下出血1例、抵抗力下降1例、精神情況不佳1例和聲音嘶啞/飲水嗆咳1例；對(duì)照組主要不良反應(yīng)事件有：睡眠質(zhì)量下降5例、聲音嘶啞/飲水嗆咳4例、傷口出血較久不愈3例、瘀斑3例、鼻粘膜或皮下出血2例、牙齦出血2例等不良反應(yīng)，詳情見(jiàn)表4。其中出血/不出血事件：干預(yù)組和對(duì)照組相比得到χ2=7.834，p=0.005（P<0.05），所以兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組藥物發(fā)生出血的概率更低；其中干預(yù)組主要出血事件有鼻粘膜或皮下出血1例，而對(duì)照組主要出現(xiàn)的出血事件有：傷口出血較久不愈3例、瘀斑3例、鼻粘膜或皮下出血2例、和牙齦出血2例，詳情見(jiàn)表5。表4干預(yù)組和對(duì)照組患者出院后不良反應(yīng)發(fā)生情況卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果?題目名稱組別(%)總計(jì)χ2p干預(yù)組對(duì)照組事件鼻粘膜或皮下出血1(1.89)2(3.64)3(2.78)28.1140.005**傷口出血較久不愈0(0.00)3(5.45)3(2.78)瘀斑0(0.00)3(5.45)3(2.78)牙齦出血0(0.00)2(3.64)2(1.85)精神情況不佳1(1.89)0(0.00)1(0.93)肩周炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限0(0.00)3(5.45)3(2.78)抵抗力下降1(1.89)3(5.45)4(3.70)睡眠質(zhì)量下降2(3.77)5(9.09)7(6.48)皮膚紅斑伴瘙癢0(0.00)2(3.64)2(1.85)聲音嘶啞/飲水嗆咳1(1.89)4(7.27)5(4.63)頭暈0(0.00)2(3.64)2(1.85)下肢凹陷性水腫0(0.00)1(1.82)1(0.93)未發(fā)生不良反應(yīng)47(88.68)25(45.45)72(66.67)總計(jì)5355108注：與干預(yù)組比較，*p<0.05**p<0.01表5對(duì)照組和干預(yù)組的出血/不出血事件卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果題目名稱組別(%)總計(jì)χ2p出血/不出血事件干預(yù)組對(duì)照組7.8340.005**出血事件1(1.89)10(18.18)11(10.19)不出血事件52(98.11)45(81.82)97(89.81)總計(jì)5355108注：與干預(yù)組比較，*p<0.05**p<0.01兩組患者華法林抗凝療效指標(biāo)比較采用INR在目標(biāo)范圍（1.8-2.5）內(nèi)時(shí)間的百分比（TTR）、達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間（天數(shù)）、INR<2(%)和INR>3(%)等指標(biāo)作為評(píng)價(jià)臨床藥師參與抗凝治療管理效果的指標(biāo)[9]，并采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)分析這些指標(biāo)分別在干預(yù)組和對(duì)照組中是否存在顯著性差。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的TTR進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果表明干預(yù)組的TTR平均值為53%，對(duì)照組TTR平均值為35%，t=9.731，P<0.01，因此二者TTR存在顯著差異，干預(yù)組的TTR明顯高于對(duì)照組(見(jiàn)表6)。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的INR<2進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果表明干預(yù)組的INR<2平均值為56%，對(duì)照組INR<2平均值為43%，t=2.748，P=0.008，P<0.01，因此二者INR<2存在顯著差異，干預(yù)組的INR<2明顯高于對(duì)照組(見(jiàn)表6)。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的INR>3進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果表明干預(yù)組的INR>3平均值為6.99%，對(duì)照組INR>3平均值為14.00%，t=-2.018，P=0.049，P<0.05，因此二者INR>3存在顯著差異，干預(yù)組的INR>3明顯低于對(duì)照組(見(jiàn)表6)。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果表明干預(yù)組達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間平均值為28.7天，對(duì)照組達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間平均值為33.21天，t=-0.433，P=0.672，P>0.05，因此雖然干預(yù)組的達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間整體小于對(duì)照組的時(shí)間，但兩組之間的達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間無(wú)顯著性差異(見(jiàn)表6)。表6兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(`x±s)組別TTR(%)INR>3(%)INR<2(%)達(dá)到INR穩(wěn)定范圍的時(shí)間（天數(shù)）干預(yù)組(n=53)53.00±19.006.99±10.0056.00±24.0028.7±28.28對(duì)照組(n=55)35.00±19.0014.00±22.00*143.00±24.1133.21±34.60t值9.731-2.0182.748-0.433P值0.000*20.049*10.008*20.672注：與干預(yù)組比較，*1PP<0.05，P*2P<0.01兩組患者TTR比較`X±S采用Rosendaal[10]建立的線性內(nèi)插法計(jì)算患者的TTR。其中TTR<58%表明患者的抗凝治療質(zhì)量略低[11－13]；58%≤TTR≤70%表明患者抗凝治療質(zhì)量可以接受；TTR>70%表明患者抗凝治療質(zhì)量最佳[9]。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組TTR所在區(qū)間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果為χ2=11.394，p=0.003，p<0.01，表明干預(yù)組和對(duì)照組的各TTR區(qū)間內(nèi)的患者人數(shù)互相存在顯著差異，詳情見(jiàn)表7。在得到干預(yù)組和對(duì)照組的TTR區(qū)間內(nèi)的患者人數(shù)互相存在顯著差異的結(jié)果之上，進(jìn)一步對(duì)各區(qū)間TTR值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析。其中在TTR<58%區(qū)間內(nèi)，干預(yù)組和對(duì)照組TTR平均值分別為40%和32%，t值為2.24，p值為0.014（p<0.05），兩組TTR具有顯著差異；在58%≤TTR≤70%區(qū)間內(nèi)，干預(yù)組和對(duì)照組TTR平均值分別為66%和60%，t值為3.56，p值為0.0046（p<0.01），兩組TTR具有顯著差異；在TTR>70%區(qū)間內(nèi)，干預(yù)組和對(duì)照組TTR平均值分別為79%和73%，t值為2.37，p值為0.042（p<0.05），兩組TTR具有顯著差異；三組區(qū)間內(nèi)干預(yù)組的TTR值均高于對(duì)照組TTR值，其中58%≤TTR≤70%區(qū)間中干預(yù)組和對(duì)照組的TTR值差異最顯著，p值為三組中最小的一組，詳情見(jiàn)表8。表7兩組TTR所在區(qū)間卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果題目名稱組別(%)總計(jì)χ2p干預(yù)組對(duì)照組TTR區(qū)間<58%31(58.49)48(87.27)79(73.15)11.3940.003**58%-70%12(22.64)4(7.27)16(14.81)>70%10(18.87)3(5.45)13(12.04)總計(jì)5355108注：與干預(yù)組比較，*p<0.05**p<0.01表8兩組患者不同區(qū)間TTR值配對(duì)t檢驗(yàn)分析名稱配對(duì)(`x±s)差值(配對(duì)1-配對(duì)2)tp配對(duì)1配對(duì)2TTR<58%干預(yù)組配對(duì)TTR<58%對(duì)照組0.40±0.110.32

±0.180.082.240.014*58%-70%干預(yù)組配對(duì)58%-70%對(duì)照組0.66

±0.040.60

±0.030.063.560.0046**>70%干預(yù)組配對(duì)>70%對(duì)照組0.79

±0.090.73

±0.0070.062.370.042*注：與干預(yù)組比較，*p<0.05**p<0.01討論華法林的治療范圍窄，藥效受基因多態(tài)性、藥物、食物、年齡、性別、并存疾病、生活習(xí)慣、依從性等影響[14]，許多患者和醫(yī)生因?yàn)槿A法林需要頻繁監(jiān)測(cè)INR值和存在于個(gè)體和種族之間的劑量和效應(yīng)之間的明顯差異，而對(duì)如何正確運(yùn)用華法林感到困惑。華法林用量不足容易形成血栓，使用過(guò)量可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，這使得臨床不易掌握華法林劑量[8]，且和其他藥物存在相互作用的情況，日常所吃的食物對(duì)其的藥效亦有增高或降低的影響，所以在病人出院后長(zhǎng)期使用時(shí)很難維持理想的抗凝效果。因此，針對(duì)華法林的這一運(yùn)用時(shí)的復(fù)雜性和為提高患者華法林臨床用藥的有效性、安全性，有必要加強(qiáng)臨床醫(yī)師、臨床藥師在患者華法林治療全過(guò)程的用藥的指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)[15]。臨床常以凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）作為其抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)（要求INR值在1.8～2.5之間）[16]，目的在于將華法林的抗凝力度控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，使得它不增加血栓栓塞或出血類不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，剛好能發(fā)揮抗血栓的作用。我國(guó)瓣膜置換術(shù)后患者服用的口服抗凝藥物大多為華法林，但因?yàn)橛盟幮痰牟坏轿?，多?shù)患者對(duì)于需要定期監(jiān)測(cè)INR和INR應(yīng)保持的達(dá)標(biāo)范圍的意識(shí)不夠強(qiáng)烈，或使INR保持在無(wú)效的低水平，導(dǎo)致我國(guó)血栓栓塞發(fā)生率及致殘致死率較高[17]。藥師是具有藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、可以向患者提供藥學(xué)服務(wù)的藥學(xué)類高素質(zhì)人才，在臨床上有負(fù)責(zé)監(jiān)察醫(yī)師處方是否合理的責(zé)任，并在臨床上以提高臨床用藥有效性、安全性、科學(xué)性為目的，根據(jù)醫(yī)生的診斷結(jié)果和患者的當(dāng)下病情、基本疾病、既往病史和過(guò)敏史等為患者提供用藥建議[18-19]。而在提升華法林抗凝治療質(zhì)量的過(guò)程中，從藥學(xué)的角度來(lái)看，臨床藥師可發(fā)揮積極作用，例如全程參與治療過(guò)程以及提供用藥指導(dǎo)①定期進(jìn)行藥學(xué)查房，以問(wèn)診為手段和方法掌握病人的用藥情況，為患者解決用藥問(wèn)題和給出專業(yè)的藥學(xué)判斷和建議，②制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，首先與患者一起確定治療目標(biāo)；其次為患者制訂合適的個(gè)體化干預(yù)措施；再者臨床藥師將藥物治療目標(biāo)、建議的治療方案和方法記錄下來(lái)組成監(jiān)護(hù)計(jì)劃；最后執(zhí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；③通過(guò)發(fā)放華法林用藥注意事項(xiàng)資料和觀看華法林用藥視頻的方式，使病人更好地了解到華法林的抗凝機(jī)制、用藥適應(yīng)癥和可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，以及影響華法林治療質(zhì)量的因素和觀察不良反應(yīng)的方法，提高病人的依從性，從而最終提高病人的愈后情況。在臨床藥師的指導(dǎo)下還可協(xié)助掌握自主監(jiān)測(cè)和記錄INR值的方法[20]。除此之外，還可通過(guò)分發(fā)華法林抗凝知識(shí)冊(cè)和觀看華法林用藥教育視頻等積極措施來(lái)幫助患者維持正確科學(xué)的服藥和飲食。華法林的治療效果容易受到服藥習(xí)慣的影響，所以臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教時(shí)應(yīng)該著重告知正確的服藥時(shí)間和服藥注意事項(xiàng)，目的在于確保藥物能夠充分發(fā)揮藥效。華法林的治療效果也容易受到藥物和食品、藥物之間的相互作用以及INR的波動(dòng)的影響，臨床藥師可以憑借食品與藥物的相互作用，藥物之間的相互作用等方面的知識(shí)來(lái)調(diào)節(jié)華法林的用量，同時(shí)也穩(wěn)定INR值，降低波動(dòng)幅度，最終提升抗凝效果，減少不良反應(yīng)，改善藥物治療期間的依從性[5]。研究結(jié)果表明，干預(yù)組53例患者的TTR與對(duì)照組比較較大，INR>3比例、達(dá)到穩(wěn)定INR范圍的時(shí)間和出血事件概率與對(duì)照組比較較小,說(shuō)明基于臨床藥師干預(yù)下的瓣膜置換病人術(shù)后華法林抗凝治療效果對(duì)實(shí)現(xiàn)提升華法林抗凝治療的療效具有一定指導(dǎo)意義，INR達(dá)標(biāo)時(shí)間更早且臨床療效更穩(wěn)定。在本研究隨訪期間，與對(duì)照組比較，干預(yù)組INR達(dá)標(biāo)更易達(dá)穩(wěn)定時(shí)間，且發(fā)生出血或血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)更低，因此認(rèn)為臨床藥師干預(yù)下能提高瓣膜置換病人術(shù)后抗凝治療效果。出現(xiàn)的問(wèn)題和解決辦法患者不配合隨訪隨訪期間會(huì)出現(xiàn)病人不愿意配合隨訪，不愿意告知藥師近期檢查結(jié)果如PT-INR值、近期恢復(fù)情況和一些不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如出血、疼痛和因卡瓣問(wèn)題再次回到醫(yī)院等不良反應(yīng)，這些問(wèn)題很大程度上會(huì)影響到我對(duì)病人預(yù)后情況的收集從而進(jìn)一步影響最終研究結(jié)果的可靠性；那么解決這些問(wèn)題的主要方法有：①積極闡明隨訪目的，用客觀而又較為淺顯易懂的方式向病人闡述清楚本次隨訪的用意與目的，盡力打消病人心頭對(duì)隨訪人員存在的疑慮；②積極用專業(yè)知識(shí)回答病人的問(wèn)題，在隨訪過(guò)程中會(huì)有較多病人提出他（她）們?cè)谌粘Ｉ钪杏龅降挠嘘P(guān)華法林的問(wèn)題，那么此時(shí)如果能去積極快速地回答他（她）們所提出來(lái)的問(wèn)題，那么無(wú)疑又能增加患者對(duì)隨訪人員的信任感，那么就能更加減少隨訪過(guò)程中不配合隨訪的情況發(fā)生；③積極與病人保持聯(lián)系，在遇到病人不愿意配合隨訪時(shí)積極更換溝通方式，又或者在病人出院前就可以先和病人說(shuō)好日后隨訪的日期、隨訪的頻率、隨訪的大概內(nèi)容，以及在每一次隨訪過(guò)程中盡量做到進(jìn)行效率高效、內(nèi)容充實(shí)地隨訪。干預(yù)組和對(duì)照組到達(dá)穩(wěn)定INR的時(shí)間無(wú)顯著差異干預(yù)組和對(duì)照組到達(dá)穩(wěn)定INR的時(shí)間無(wú)顯著差異，其原因可能是本研究?jī)H納入了108例研究對(duì)象，并且病人出院后隨訪頻率較小、隨訪時(shí)間較短、隨訪的內(nèi)容也比較簡(jiǎn)單，其內(nèi)容形式有些部分過(guò)于單一，使得未能充分詳細(xì)掌握病人出院后的恢復(fù)情況；對(duì)于這一問(wèn)題的解決辦法，個(gè)人認(rèn)為如果再進(jìn)行類似的研究時(shí)需要先采集好患者信息，根據(jù)每個(gè)患者的情況創(chuàng)建不同的、有針對(duì)性的隨訪問(wèn)題；隨訪時(shí)間和隨訪頻率可以根據(jù)患者預(yù)后的情況進(jìn)行延長(zhǎng)和提高；隨訪的人數(shù)規(guī)模也可以擴(kuò)大以提高結(jié)果的真實(shí)、可靠性?；颊呖鼓|(zhì)量未達(dá)到理想效果本研究采用TTR對(duì)瓣膜置換患者術(shù)后抗凝治療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，在TTR<58%區(qū)間即抗凝治療質(zhì)量略低區(qū)間內(nèi)干預(yù)組患者數(shù)占總觀察數(shù)的58.49%，對(duì)照組為87.27%；在58%<TTR<70%區(qū)間即抗凝治療質(zhì)量可以接受區(qū)間內(nèi)干預(yù)組患者數(shù)占總觀察數(shù)的22.64%，對(duì)照組為7.27%；在TTR>70%區(qū)間即抗凝治療質(zhì)量最佳內(nèi)干預(yù)組患者數(shù)占總觀察數(shù)的18.87%，對(duì)照組為5.45%；由上述可得干預(yù)組抗凝質(zhì)量略低區(qū)間內(nèi)患者數(shù)最終占總觀察數(shù)的一半以上；最終的數(shù)據(jù)結(jié)果表明干預(yù)組的抗凝質(zhì)量和對(duì)照組相比有一定程度上的提高，但是因?yàn)楦深A(yù)組抗凝質(zhì)量略低區(qū)間患者數(shù)占比數(shù)超過(guò)50%，所以干預(yù)組的抗凝治療質(zhì)量仍然還未達(dá)到理想效果。經(jīng)分析可能是由于以下2種原因所致：①臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)未做到有針對(duì)性的進(jìn)行：有較多因素會(huì)影響到瓣膜置換患者術(shù)后華法林的抗凝質(zhì)量，在國(guó)內(nèi)的一些相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)患者的INR檢測(cè)次數(shù)、職業(yè)及并發(fā)癥數(shù)目對(duì)患者抗凝治療質(zhì)量均影響較大[21]。而在本次研究過(guò)程中分組較為粗糙，沒(méi)有根據(jù)每類患者特有的情況進(jìn)行分組，例如沒(méi)有根據(jù)患者當(dāng)下所合并的一些慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥和高脂血癥等疾病來(lái)再次細(xì)分組進(jìn)行具有針對(duì)性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥宣教；因此最終因?yàn)闆](méi)有做到個(gè)體化、針對(duì)性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)使得TTR最后的結(jié)果不理想。②患者的信任度問(wèn)題：近些年來(lái)，隨著如何推動(dòng)臨床合理用藥的問(wèn)題逐步被重視，臨床藥師在臨床上促進(jìn)合理用藥，為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)與用藥教育、進(jìn)行臨床藥物治療、治療監(jiān)測(cè)與個(gè)體化給藥和藥學(xué)監(jiān)護(hù)以此減少藥物不良反應(yīng)，提高患者預(yù)后的作用也在臨床中逐步凸顯出來(lái)；但因?yàn)橹袊?guó)內(nèi)地的臨床藥學(xué)發(fā)展是從20世紀(jì)60年代開始的，起步較之歐美起步較晚，所以臨床藥學(xué)在中國(guó)仍然是一個(gè)很年輕的學(xué)科，因此許多患者還并未清楚地認(rèn)識(shí)到這個(gè)學(xué)科可以帶來(lái)的作用和價(jià)值，進(jìn)而有部分患者對(duì)臨床藥師提供的藥學(xué)宣教、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)建議并不認(rèn)可。蔡帆等[22]調(diào)查分析結(jié)果顯示：80％的患者聽(tīng)取醫(yī)生建議，只有2.61％的患者會(huì)聽(tīng)取臨床藥師的建議，以上數(shù)據(jù)即可表明患者對(duì)臨床藥師和臨床藥學(xué)的認(rèn)識(shí)不夠，臨床藥師在患者心目仍處于不能完全信任的位置，進(jìn)而最終使得TTR沒(méi)能達(dá)到令人滿意的結(jié)果。參考文獻(xiàn)[1]婉瑩，項(xiàng)玉霞，陽(yáng)國(guó)平.華法林抗凝過(guò)程中不良反應(yīng)及其影響因素分析[J].中南藥學(xué)，2015,13(10):1058-106[2]況赟，宋瓏，孫媛媛，等.華法林個(gè)體化治療獨(dú)立指南的現(xiàn)分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2022,38(17):2084-2088.[3]錢懿軼，李朝梅，郭媛媛.臨床藥師對(duì)服用華法林患者抗凝治療管理的質(zhì)量評(píng) 價(jià)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2018,27(3):172-175[4]王連紅.中成感冒藥對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2012.[5]梅小冰,李錦良.臨床藥師干預(yù)下對(duì)使用華法林的抗凝效果以及安全性研究[J].北方藥學(xué),2020,17(03):159-160.[6]張耀峰,黃靜娥,符紅波.醫(yī)師-藥師協(xié)作的華法林抗凝門診管理模式的應(yīng)用及其效果評(píng)價(jià)[J].今日藥學(xué),2021,31(08):623-626.[7]田穎,盧曉英,劉興鵬,等.護(hù)士主導(dǎo)的心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝管理評(píng)價(jià)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2016,20(5):5.[8]李國(guó)豪,楊娜,明凱華,等.廣州地區(qū)CYP2C9/VKORC1基因多態(tài)性及行個(gè)體化治療患者凝血指標(biāo)的改變[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(21):4.[9]李哲,張滌菲,鄒明，等.全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)房顫患者抗凝治療的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2019,39(06):628-631.[10]RosendaalFR,CannegieterSC,VanDerMeerFJ,etal.Amethodtodetermi netheoptimalintensityoforalanticongulanttherapy[J].ThrombHaemost,19 93,69(3):236-239.[11]ConnollySJ.PogueJ.EikelboomJ.etal.Benefitoforalanti-congulantover antiplatelettherapyinatrialfibrillationdependsonthequalityofinternatio nanormalizedratiocontrolachievedbycentersandcountriesasmeasuredb ytimeintherapeuticrange[J].Circulation,2008,118(20):2029-2037.[12]MacedoAF,BellJ,MeCarronC,etal.Determinantsoforalanticoagulation controlinnewwarfarinpatients,analysisusingdatafromClinicalPractice ResearchDatalink[J].ThrombosisResearch2015.136(2).250-260[13]CammAJ.LipGY,DeCaterinaR.etal.2012focusedupdateoftheESCG uidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:anupdateofthe2010E SCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedwiththesp ecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation[J].Europace, 2012,14(10):1385-1413.[14]GageBF,EbyC,JohnsonJA,etal.Useofpharmacogeneticandclinic alfactorstopredictthetherapeuticdoseofwarfarin[J].ClinPharmacol Ther,2008,84(3):326-331.[15]楊陽(yáng),衛(wèi)榕,徐艷艷,等.臨床藥師參與華法林用藥指導(dǎo)的實(shí) 踐[J].海峽藥學(xué),20 18,30(08):259-261.[16]沈?yàn)榍?劉俊.華法林基因?qū)虻膫€(gè)體化抗凝研究進(jìn)展[J].藥學(xué)與臨床研究,20 15,23(05):475-478.[17]陳貴洪,劉世平,曹小平,等.華法林在房顫患者中使用現(xiàn)狀及原因分析[J]. 臨床急診雜志,2015(03):179-182.[18]許蔡艷，曹鶯，嚴(yán)佳棟，等.臨床藥師用藥指導(dǎo)下華法林的抗凝效果與安全 性研究[J].安徽醫(yī)藥，2018,22(12):2475-2478.[19]謝秋芬，向倩，王梓凝，等.臨床藥師參與會(huì)診19例華法林抗凝合并出血 的分析[J].臨床藥物治療雜志，2017,15(1):54-58[20]朱治輝，張海波，焦玉清，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患 者華法林抗凝治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2018,13(12):1902-1905[21]ChenWW,DangHQ,GengT.etal.Analysisofinfluencingfactorsassociated withanticongulationqualityofwarfarininatrialfibrillationpatients[J].Ch inHospPharmJ（中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志），2016,36(24):2191-2194．[22]CaiF,ZhangJH.Investigationandanalysisofhowtopro-motetheclinic alreasonablemedicationfromdoctors,clinicalpharmacistsandpatients[J]. ChinMedPharm（中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)）,2015,5(04)1:22-125．綜述臨床藥師對(duì)瓣膜置換病人術(shù)后服用華法林的干預(yù)內(nèi)容與影響雙香豆素類抗凝藥華法林憑借與維生素K相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體，從而抑制維生素K由氧化型向還原型轉(zhuǎn)變，最終導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C的谷氨酸殘基無(wú)法進(jìn)行羧化，從而使凝血因子停留在無(wú)凝血活性階段，從而產(chǎn)生抗凝作用[1]。華法林治療窗較窄，抗凝效果個(gè)體差異較大，其中部分患者之間的差異可達(dá)10倍以上引用。要想華法林發(fā)揮良好的抗凝作用往往需要嚴(yán)格的劑量控制，因?yàn)閯┝坎蛔慊蛘邉┝窟^(guò)量分別容易引起抗凝不足和出血的不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)會(huì)有出現(xiàn)危及生命的情況；所以如何使華法林劑量達(dá)標(biāo)成為了困擾臨床醫(yī)生、患者和制約華法林應(yīng)用的最重要問(wèn)題。一、華法林抗凝治療的現(xiàn)狀當(dāng)前臨床上運(yùn)用最多的口服抗凝藥即為華法林，主要應(yīng)用于預(yù)防肺栓塞和下肢深靜脈血栓，以及預(yù)防因?yàn)樾呐K瓣膜置換或其他人工瓣膜置換而引起血流動(dòng)力學(xué)的改變而引發(fā)的血栓栓塞類不良事件。盡管近幾年阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班相繼上市，但華法林具有自身的優(yōu)勢(shì)，其適應(yīng)癥廣、價(jià)格便宜、有特異性拮抗劑，因而在抗凝治療中的應(yīng)用仍是最為廣泛和重要的。對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，華法林更是目前唯一一種有適應(yīng)癥的口服抗凝藥物。然而，華法林的抗凝程度和不良反應(yīng)的發(fā)生存在很大的關(guān)聯(lián)，因?yàn)橹委煷罢蛡€(gè)體差異大的原因，抗凝程度過(guò)大容易增大出血概率甚至誘發(fā)致命性出血不良事件發(fā)生，而抗凝不足則容易導(dǎo)致血栓栓塞的情況出現(xiàn)ADDINNE.Ref.{320E7793-2BE7-4E53-A636-47ADC8C8D9F5}[2]。目前，臨床大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)固定給予華法林的起始劑量，并依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及凝血酶原時(shí)間(PT)的變化來(lái)調(diào)整華法林的劑量和控制抗凝強(qiáng)度。由于個(gè)體差異大，通過(guò)這種傳統(tǒng)的固定劑量給藥，有些患者需要較長(zhǎng)時(shí)間INR才能達(dá)到目標(biāo)值，而有些患者則出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此目前的給藥方案不能實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化給藥。臨床藥師干預(yù)措施(1)記錄病人數(shù)據(jù)和建立病人檔案：①每天按時(shí)參加病房交接班、病例討論和查房；②進(jìn)行藥學(xué)查房：在需要進(jìn)行藥學(xué)查房的前一天按照篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的病人，藥學(xué)查房時(shí)注重記錄病人對(duì)各個(gè)問(wèn)題的回答和積極解答患者有關(guān)藥物的問(wèn)題，藥學(xué)查房后及時(shí)整理各個(gè)病人的信息數(shù)據(jù)，最后為患者建立專門的藥學(xué)監(jiān)護(hù)檔案表格；以上行為的主要目的是記錄患者華法林的用藥劑量、身體基本信息、藥品不良反應(yīng)、PT-INR值等，密切監(jiān)測(cè)PT-INR值變化及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。(2)在院用藥教育：首先患者對(duì)華法林的認(rèn)知水平在一定程度上會(huì)影響到臨床用藥宣教的質(zhì)量，所以在用藥宣教前可以先評(píng)估患者對(duì)華法林用藥知識(shí)的掌握程度。其次在查房過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行全面的用藥宣教，向患者及其家屬仔細(xì)講述華法林的用藥目的、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、藥物相互作用、服藥方法及不良反應(yīng)等內(nèi)容[4]。用藥宣教結(jié)束后再次評(píng)估患者對(duì)華法林用藥知識(shí)的掌握程度，掌握不佳的部分著重進(jìn)行第二次用藥宣教并采用諸如觀看華法林用藥小視頻和發(fā)放華法林抗凝治療知識(shí)手冊(cè)[5]的辦法進(jìn)一步加深患者對(duì)用藥知識(shí)的掌握。(3)出院后隨訪：患者出院后可以通過(guò)微信、電話和郵箱主動(dòng)與患者保持積極地聯(lián)系繼而進(jìn)行后續(xù)的隨訪；隨訪過(guò)程中①需要對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝治療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范管理，②當(dāng)患者進(jìn)行用藥問(wèn)題咨詢時(shí)及時(shí)為患者解答，③對(duì)患者用藥安全進(jìn)行監(jiān)護(hù)。隨訪時(shí)間分為兩個(gè)階段，剛出院為第一階段，出院后3d、5d、7d、14d；第二階段為出院半個(gè)月后每個(gè)月隨訪一次，總共隨訪時(shí)間為患者出院后三個(gè)月[4]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)內(nèi)容(1)服藥方法：華法林服用多為口服，且每一廠家的藥物單片有效含量不同，故建議患者每次都服用由相同廠家生產(chǎn)的華法林；同時(shí)建議患者每天晚上八點(diǎn)鐘服藥，晚飯前后都可以；如果有漏服的情況發(fā)生，應(yīng)于4小時(shí)之內(nèi)立即補(bǔ)服，若無(wú)法記清楚這次是否服藥則應(yīng)先放棄這次服藥等到下一次服藥的時(shí)間再服用藥物，第2天發(fā)現(xiàn)不能補(bǔ)服[4]。(2)藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：華法林治療窗口較窄，一些藥物不良反應(yīng)比較容易發(fā)生，所以一些出現(xiàn)幾率較大的不良反應(yīng)需要在用藥宣教的時(shí)候重點(diǎn)告知患者。其中主要的不良反應(yīng)有出血和血栓，其中出血的不良反應(yīng)有腦出血、血尿、消化道出血、牙齦出血、鼻腔出血、皮下出血、瘀斑、紫癜和傷口出血經(jīng)久不愈等；血栓的不良反應(yīng)有腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞、肢體活動(dòng)障礙、左房血栓、短暫性腦缺血和胸骨后疼痛等；當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀和體征時(shí)則要及時(shí)去到醫(yī)院檢查。其中因?yàn)槌鲅陌Y狀和體征相較于血栓栓塞的癥狀和體征更容易引起患者重視，所以要向患者強(qiáng)調(diào)注意觀察有無(wú)血栓栓塞的表現(xiàn)，例如：胸痛、腹痛、頭暈、肢體麻木等[4]。(3)藥物對(duì)華法林的影響：①增強(qiáng)華法林的抗凝作用的藥物，例如抗感染藥物里面有甲硝唑、伏立康唑、氟康唑、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星等；心血管藥物有非諾貝特、普羅帕酮、胺碘酮和地爾硫卓等；非甾消炎藥如保泰松和吡羅昔康；②降低抗凝作用的藥物如抗感染藥物有灰黃霉素、利巴韋林和利福平等；中樞神經(jīng)類有巴比妥類和卡馬西平；所以臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教時(shí)，務(wù)必告知患者當(dāng)需要合用以上藥物時(shí)要先詢問(wèn)醫(yī)生或藥師是否需要調(diào)整華法林的劑量。(4)華法林藥效受食物的影響：①含維生素K高的食物容易降低華法林的抗凝作用，例如綠葉蔬菜類有菠菜、芹菜、韭菜、油麥菜、生菜和甘藍(lán)等蔬菜；烹飪油類，例如花生油、大豆油和橄欖油等；以及一些動(dòng)物的肝臟，例如雞肝、豬肝和鴨肝等；②容易增強(qiáng)華法林藥效的食物，例如有魚油、芒果、生姜、大蒜、番木瓜、和葡萄柚等食物；中草藥類有龜苓膏、丹參、當(dāng)歸、寧夏枸杞；所以在對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教時(shí)應(yīng)該著重告知患者以上食物對(duì)華法林藥效的影響，避免因?yàn)椴划?dāng)?shù)娘嬍扯绊懭A法林的藥效手術(shù)后的恢復(fù)。(5)華法林受基因多態(tài)性的影響：影響華法林給藥劑量的主要因素有兩大類，分別是遺傳因素和非遺傳因素：非遺傳因素中包括年齡、體重、身高、BMI、生活環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、既往疾病、疾病狀態(tài)和合并用藥等；遺傳因素包括與華法林藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)的基因多態(tài)性等[6]。華法林反應(yīng)個(gè)體差異的主要原因之一是由基因多態(tài)性導(dǎo)致的，尤其是維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1(VKORC1，vitaminKepoxidereductasecomplex)和細(xì)胞色素P450酶中的CYP2C9基因的基因多態(tài)性的影響最為顯著