正確采集痰標(biāo)本的臨床意義

關(guān)于正確采集痰標(biāo)本的臨床意義

咽以上部位稱為上呼吸道，覆蓋以鱗狀上皮細(xì)胞，生長有大量的細(xì)菌，稱之為正常菌群。咽以下部位稱為下呼吸道，覆蓋以纖毛柱狀上皮細(xì)胞，正常情況下無細(xì)菌生長。痰是下呼吸道的分泌物。特殊的解剖部位決定了痰標(biāo)本不同于其他標(biāo)本，咳出的痰在經(jīng)過咽及口腔時，不可避免地混入寄居在上呼吸道中的菌群。因此，痰標(biāo)本的采集和處理方式，直接影響到檢出結(jié)果。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一、上呼吸道菌群分布

上呼吸道包括會厭、咽及口腔，其中的菌群極為復(fù)雜。正常狀態(tài)下，人的上呼吸道中生長有需氧菌、微需氧菌和厭氧菌，厭氧菌：需氧菌=1000：1，總菌量為108~9/ml。正常情況下，各菌群之間保持一種平衡狀態(tài)，對機(jī)體具有保護(hù)作用，致使侵入的外來細(xì)菌無法定植或繁殖。需氧菌包括：鏈球菌、奈瑟氏菌、嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌和棒狀桿菌等。微需氧菌包括：鏈球菌、嗜血桿菌、乳酸桿菌、二氧化碳嗜纖維菌等。厭氧菌包括：消化球菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、類桿菌、普氏菌、梭菌、梭桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌、放線菌等。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二、保證人體下呼吸道無菌的機(jī)理1.會厭反射和咳嗽反射：以阻止上呼吸道分泌物的吸入。2.粘液保護(hù)作用：由支氣管內(nèi)層細(xì)胞分泌的粘液，可黏附吸入空氣中的微粒（包括各種微生物）。3.主動排出功能：支氣管柱狀上皮細(xì)胞表面纖毛的定向運動，將支氣管表面的粘液持續(xù)地移向會厭部位，等積到一定量時機(jī)體通過咳嗽反射，將粘液咳出_即痰。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

4.支氣管及細(xì)支氣管末端的淋巴流。5.分泌抗菌活性劑：溶菌酶、干擾素等。6.免疫機(jī)制：細(xì)胞免疫（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）、體液免疫（SIgA參與的表面免疫）。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三、干擾人體正常防御機(jī)制的因素1.知覺水平的改變：危及會厭閉饋和咳嗽反射。2.毒性物質(zhì)：損害粘液—纖毛傳導(dǎo)機(jī)制（酒精、煙、鎮(zhèn)靜藥等）。3.支氣管的機(jī)械阻塞：炎癥、腫塊等導(dǎo)致感染性分泌物的滯留。4.心肺損傷：引起肺部充血和水腫。5.醫(yī)院中的特殊易感因素：如麻醉、下呼吸道介入性診療造成的感染及廣譜抗生素治療后病人正常的菌叢被除去繼發(fā)的醫(yī)院獲得性感染（醫(yī)院環(huán)境中的微生物群—耐藥性強(qiáng)）。6.其它原因：血氧降低、酸中毒、寒冷、營養(yǎng)不良及使用免疫抑制劑后引起的免疫力下降。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天四、上呼吸道正常菌群

對致病菌檢出的影響

由于上呼吸道中存在著大量的細(xì)菌，過不經(jīng)處理，直接咳出的痰中必然混入大量雜菌，即使我們對痰標(biāo)本進(jìn)行洗滌，但仍然有許多雜菌存在，這使我們對培養(yǎng)結(jié)果的判斷帶來許多困難。這就出現(xiàn)了多次送檢的同一患者的標(biāo)本中，出現(xiàn)多種結(jié)果的現(xiàn)象，給臨床以錯誤的結(jié)論。所以，我們只能從把好標(biāo)本關(guān)入手，不合格的標(biāo)本堅決予以退回。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五、合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)1.吸痰：通過氣管切口直接將痰吸出，只適用于氣管切開患者。2.雙套管毛刷防污染吸痰（PSB）：這是最好、最科學(xué)的取樣方法，但缺點是有創(chuàng)傷性檢查，病人不易接受。3.肺泡灌洗液：對肺心病、呼衰病人有一定的危險。4.咳痰：是最簡單的方法，但污染嚴(yán)重，影響結(jié)果判斷。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天要消除雜菌污染的程度應(yīng)采取以下措施（1）漱口：隔夜后，口腔內(nèi)菌量最大，漱口是最好的解決辦法，能盡可能降低上呼吸道細(xì)菌對痰標(biāo)本的污染。痰較粘不易咳出，可用3%鹽水進(jìn)行霧化吸入,有利于咳痰。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

（2）選擇適當(dāng)?shù)氖谝海航?jīng)臨床試驗，0.1%新潔爾滅效果最佳，除菌率為64%，菌量明顯減少為100%；0.1%洗必泰次之，除菌率為55.7%，菌量明顯減少為93.3%；清水漱口后除菌率為4.61%，僅18.75%有輕度菌量減少。所以，我們選用0.1%新潔爾滅作為留痰前的漱口液。每一留痰病人在護(hù)士指導(dǎo)下，認(rèn)真漱口三次，每次30~60秒，最后用清水漱口一次（除去殘留的新潔爾滅），然后用力咳嗽（旁人可協(xié)助），吐痰于無菌盒內(nèi)在30分鐘內(nèi)送檢（不需冷藏）。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

（3）留取晨痰：清晨留痰因禁水時間長，痰濃，均較集中；如用抗生素因間隔時間長，痰中抗生素含量最低，有利于致病菌的生長和檢出。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

（4）早飯前留痰：可排除事物中細(xì)菌的污染。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天5.痰外觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）唾液及食物殘渣>2/3痰量，為不合格標(biāo)本，應(yīng)予以退回。（2）唾液及口腔污染物占1/2痰量，除特殊病人外，都應(yīng)視為不合格標(biāo)本，應(yīng)予以退回。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6.痰鏡檢的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿細(xì)胞>+++，鱗狀上皮細(xì)胞≤+，細(xì)菌種類<3種，可視為理想的痰標(biāo)本。無膿細(xì)胞或膿細(xì)胞極少時，以見到柱狀上皮細(xì)胞為準(zhǔn)。（2）膿細(xì)胞>+++，<++鱗狀上皮細(xì)胞≥+，細(xì)菌種類<3種，也可用于培養(yǎng)。（3）膿細(xì)胞<+，鱗狀上皮細(xì)胞>+++，細(xì)菌種類>4種，視為不合格標(biāo)本，應(yīng)予以退回，重新送檢。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天六、下呼吸道感染常見病原菌1.社區(qū)感染（門診病人）：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、A群鏈球菌等為多見。2.醫(yī)院感染（住院病人）：多為醫(yī)院環(huán)境中的細(xì)菌，