下肢深靜脈血栓的防治進展

下肢深靜脈血栓的防治進展下肢深靜脈血栓(DeepVeinThrombosisDVT)是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)；不僅影響靜脈回流，而且引起靜脈壁的炎性改變，屬靜脈回流障礙性疾病。隨著血管外科的發(fā)展，針對下肢DVT形成的治療方法不斷涌現(xiàn)，介入聯(lián)合手術(shù)治療下肢DVT具有并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)勢。但這些技術(shù)目前還存在許多問題，還需要不斷探索研究。標簽：下肢深靜脈血栓；防治進展下肢深靜脈血栓(DeepVeinThrombosisDVT)是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)；不僅影響靜脈回流，而且引起靜脈壁的炎性改變，屬靜脈回流障礙性疾病。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢鯨?？谌我唷＝?jīng)典的Virchow理論認為：血流緩慢、血管壁損傷和血液凝血功能異常是引起深靜脈血栓形成的三個主要因素。靜脈血栓的病理改變以紅色血栓或者稱凝固血栓最常見。下肢DVT可以起源于小腿靜脈、股靜脈、骼靜脈等不同部位。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、壓痛和發(fā)熱、淺靜脈曲張、股青腫鯨城⑵璘。下肢DVT形成的危害日益被人們所認識，不僅嚴重影響患者的日常生活和勞動,甚至于導致肺栓塞(PulmonaryEmbolismPE)源卿3］璘；在美國每年因DVT和PE死亡的人數(shù)超過一百萬筑城［4］璘。因此對下肢DVT形成進行有效治療是必要的；而治療的目主要是防止肺栓塞、預防血栓后綜合癥、消除癥狀、減輕病人痛苦、使栓塞血管重新開放，改善血運功能、防止反復發(fā)作短埃⑸琲。本文對下肢DVT的治療方法進行綜述。'潼1藥物治療是用藥物降低或消除血液的凝固性，預防和治療血栓性疾病的方法。適用于有血栓形成的高危因素的患者(盆腔及下肢大手術(shù)、長期絕對臥床等)、不能耐受手術(shù)的患者和手術(shù)后的輔助用藥。缺點：靜脈內(nèi)的血栓不能全部溶解，靜脈腔不能完全開放，長時間易導致靜脈瓣功能喪失，難以在靶靜脈內(nèi)維持較高濃度,靜脈溶栓時血栓容易脫落危及生命源城⑹璘。抗凝藥物:①普通肝素：為了維持血液中穩(wěn)定和足夠的肝素濃度，又避免出血，必須定期檢查血液的凝固性，調(diào)節(jié)劑量。最好的給藥方法是持續(xù)靜脈滴注,便于嚴格控制滴速，比較安全。主要副作用是出血，偶可引起血小板減少。②低分子量肝素：有鈉鹽和鈣鹽兩種制劑，其出血副作用小。③華法林鈉：口服抗凝血藥，在開始肝素治療的同時口服華法林鈉片，用藥期間檢測凝血酶原時間，并發(fā)癥是出血。溶栓藥物:鏈激酶、尿激酶、重組人體組織型纖溶酶原激活物，副作用是出血，停藥后凝血功能會自動恢復。中藥:丹參、澤瀉、首烏、川茍等。潼2下腔靜脈濾器PE是急性下肢DVT后的嚴重并發(fā)癥，對于那些存在高度PE危險的DVT患者行腔靜脈濾器置入能有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，國外大量病例回顧性分析表明徐城⑺琲放置下腔靜脈濾器可以使肺栓塞發(fā)生率下降到。%-6%，而致命性肺栓塞發(fā)生率僅為0.7%-4.0%。所以下腔靜脈濾器置放術(shù)常在其他治療方法前應(yīng)用。YamagamiT等短填［8］琲研究表明在深靜脈血栓形成的12天內(nèi)，放置下腔靜脈濾器組的患者PE的發(fā)生率遠小于未放置下腔靜脈濾器組，但兩年之后，放與未放下腔靜脈濾器的患者PE的發(fā)生率無差別，所以下腔靜脈濾器應(yīng)在下肢DVT早期放置。YamagamiT等鯨堞［9任亦認為應(yīng)在下肢DVT形成后10-14天內(nèi)放置下腔靜脈濾器可有效防止肺栓塞的發(fā)生。下腔靜脈濾器分為兩種：①可回收式下腔靜脈濾器，適用年齡較小的患者。有以下情況可考慮取出濾器：濾器植入術(shù)后90天內(nèi)，肺動脈內(nèi)無栓子存在，下腔靜脈及下肢深靜脈內(nèi)無新鮮血栓或游離血栓存在，濾器內(nèi)無大塊（直徑大于5mm）游離血栓鯨加［10］琲。取出時動作要輕柔，避免濾器的移位和傾斜、腔靜脈穿孔、腔靜脈血栓形成、閉塞，放置時間長易致穿刺側(cè)肢體深靜脈血栓形成，再發(fā)肺栓塞等情況發(fā)生鯨填［11］琲。優(yōu)點:避免長期留置造成的不良反應(yīng)。②永久性下腔靜脈濾器，應(yīng)先行下腔靜脈造影，了解腎靜脈開口水平以及下腔靜脈有無畸形或變異，并測量下腔靜脈橫徑，以防下腔靜脈濾器最大橫徑小于下腔靜脈橫徑而發(fā)生濾器脫落至心臟，還便于準確定位將濾器釋放于腎靜脈開口以下的下腔靜脈內(nèi)，避免了繼發(fā)腎靜脈血栓形成鯨加［12］琲。王秀春等辣以［13］璘73例患者研究中發(fā)現(xiàn)治療前均置入下腔靜脈濾器,結(jié)果無1例病人發(fā)生肺栓塞。置入下腔靜脈濾器可有效阻止溶栓時脫落的血栓以及碎栓時搗碎的血栓隨血流進入肺臟，因此術(shù)前置入下腔靜脈濾器是必要的。了手術(shù)取栓適應(yīng)證:①對臨床癥狀嚴重的，首先考慮手術(shù)取栓。因大量血栓不可能靠藥物溶解，且深靜脈內(nèi)持續(xù)高張力會導致纖維蛋白滲入組織致肢體水腫，嚴重時因血液循環(huán)障礙可致肢體壞疽。②局限在骼股靜脈的血栓行手術(shù)取栓，近、遠期療效均好。③手術(shù)時機應(yīng)限定在發(fā)病小于3d,最好小于72h。有研究表明血栓形成小于3d,其血栓與血管壁尚無嚴重粘連，此時取栓對保護靜脈瓣膜有利；血栓形成大于5d,其血栓已和靜脈壁粘連機化，靜脈瓣膜被破壞，失去手術(shù)意義，宜采取溶栓治療。缺點：取栓不完全，再血栓形成發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷大等特點。股靜脈切開取栓:多適用于年齡小于65歲有勞動能力的骼股靜脈血栓病期不超過48h并有股青腫癥狀的患者鯨城［14］琲。因為取栓可能不完全，也可能引起不同程度的深靜脈瓣膜功能不全，取栓術(shù)中應(yīng)盡量取凈血栓，但不能做到徹底干凈。優(yōu)點:①清除率高，因為在股靜脈切口直接擠出血栓，所以較單純插管抽吸和注藥溶栓術(shù)清除率高，而且尚可用導管經(jīng)切口上下插進溶栓。②雙向行性，股靜脈切口以下血栓通過擠壓患肢使其順著血流方向排出，切口以上可通過向下拖拉球囊擠出血栓。城瓣琲膜損傷小，本方法僅在股靜脈上段作一小切口及擠壓患肢，可最大限度減小靜脈瓣的損傷。④路徑短，雖然操作較復雜，但路徑短，血栓容易取出，放置濾網(wǎng)及支架方便。⑤溶栓藥物用量少，大部分血栓通過擠壓取出，所以術(shù)中溶栓藥物用量少。何耀強等鯨城［15］琲對11例急性下肢深靜脈廣泛血栓形成患者采用經(jīng)股靜脈小切口入路綜合性介入治療，擠壓并溶栓，其中骼總靜脈支架放置3例，下腔靜脈永久濾器放置8例，％結(jié)果技術(shù)成功率100%,治療后閉塞的血管再通，下肢腫脹消失，活動基本恢復正常。3.1.2暫時性動靜脈屢(ArteriovenousFistulaAVF):如股靜脈血流速度經(jīng)彩色多普勒血流儀檢查小于0.08m/s者，則游離患側(cè)大隱靜脈主干并在近段1.5cm-3.0cm離斷，遠端結(jié)扎，近端與股動脈作端側(cè)吻合，吻合角度30。，直徑0.3cm-0.5cm為宜，過大易影響患肢動脈血供及靜脈回流，嚴重者因回心血量增加而發(fā)生心力衰竭，過小則可能形成血栓而堵塞失去效果。暫時性動靜脈屢結(jié)扎時間通常選擇在2個月左右，因此時取栓靜脈已完全內(nèi)皮化。優(yōu)點：可提高取栓靜脈的血流量及血流速度，促進取栓靜脈及吻合口早期內(nèi)皮化，提高其遠期通暢率。周為民等鯨康口6］琲對76例急性DVT患者研究中采取ATD血栓消融術(shù)治療，其中50例患者在介入治療的基礎(chǔ)上輔以暫時性AVFO結(jié)果1例術(shù)后第1天死于肺栓塞；72例術(shù)后第1天患肢腫脹明顯消退、疼痛緩解；2例術(shù)后第7天對側(cè)肢體繼發(fā)DVT；暫時性可尸通暢率86%。暫時性AVF可提高取栓后靜脈的血流量和加快其血流速度、提高靜脈通暢率、是ATD的一個有益的輔助手段。置管溶栓治療:溶栓導管（含多個側(cè)孔）直接插入血栓部位，微量泵持續(xù)推注抗凝血藥（鏈激酶、肝素等），使局部維持較高的藥物濃度，且藥物直接與血栓接觸，血栓得以迅速溶解，能較好的保存患肢近端深靜脈瓣膜從而減少下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生率，血栓的高溶解率使主干靜脈盡可能的通暢、并使大量側(cè)支開放，改善靜脈回流，緩解脹痛和水腫癥狀，有利于恢復肌肉泵功能鯨加口7］琲。然而有文獻報道筑城［18］璘經(jīng)導管溶栓治療后90天的病死率為4%,但沒有足夠的證據(jù)證明其與導管溶栓治療有關(guān)此種方法適用不能耐受手術(shù)者或小腿部血栓的患者。優(yōu)點是方法簡便、安全、并發(fā)癥少。.1大隱靜脈入路置管溶栓治療:經(jīng)患側(cè)內(nèi)踝大隱靜脈起始處做一橫行切口，血管鉗游離出大隱靜脈，置入溶栓導管，并沿大隱靜脈將導管送至大隱靜脈匯入股靜脈處直至骼靜脈血栓內(nèi)，導管體外用1號線固定于內(nèi)踝皮膚。每日肝素生理鹽水溶液（肝素總量500IU/日）靜脈持續(xù)泵入維持管道通暢。.2經(jīng)胭靜脈途徑置管:患者俯臥，于胭窩胭動脈外側(cè)0.5cm處穿刺胭靜脈，順導絲插入溶栓導管，經(jīng)胭靜脈介入性溶栓治療可有較高的局部藥物濃度,栓塞血管血流緩慢，高濃度的藥物較長時間作用于血栓，經(jīng)胭靜脈插管至血栓近心端過程中對栓塞血管的物理性開通等優(yōu)勢。劉興麗等筑城［19］琲采用經(jīng)胭靜脈介入性溶栓治療與全身抗凝結(jié)合溶栓治療下肢DVT患者32例，無肺栓塞、顱內(nèi)出血、消化道出血、大量傷口滲血、傷口感染、留置導管脫落等不良反應(yīng)發(fā)生，可達到預期的治療效果。.3經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管溶栓:患者俯臥，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺插入導管或多側(cè)孔導管分段埋入患側(cè)骼股、胭靜脈血栓內(nèi)，緩慢推注溶栓藥物源城［20］璘。經(jīng)健側(cè)股動脈插管溶栓:采用Seidinger法行健側(cè)股動脈穿刺，借助泥縱導管將4Fcobra導管插至患側(cè)股動脈下端，保留導管與體內(nèi)3天-7天，經(jīng)導管注入溶栓藥物短填［21］琲。保留導管期間常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，拔管前日停用抗凝劑及溶栓劑，以防穿刺點出血。此治療方法可以使溶栓劑均勻到達各深淺靜脈，保證小腿肌肉靜脈叢及股深靜脈、骼內(nèi)靜脈屬支有足夠的溶栓劑到達:［22］..。主要適用以下情況:「［23］二：①患肢高度腫脹無法經(jīng)下肢淺靜脈穿刺行順行溶栓；②血栓范圍較廣，無法經(jīng)同側(cè)深靜脈途徑順行溶栓及其他介入治療；③血栓范圍累及患側(cè)骼總靜脈上端，無法行逆行靜脈插管溶栓；④以小腿腫脹為主，高度懷疑小腿肌肉靜脈叢血栓形成者，尤其是伴有Homans征陽性的病例。超聲消融血栓加Amplatz血栓消融器、Acolysis超聲消融儀、Oasis血栓消融術(shù)，主要通過低頻高強度超聲的機械振動、空化作用等生物效應(yīng)，選擇性作用血栓進行消融，可以在骼股靜脈血栓中打通成一個隧道，使之有Fogarty導管進入取栓及球囊導管擴張的機會，以取出血栓及解除病變段的壓迫和管腔狹窄、恢復阻塞靜脈的血液回流疑填［24］琲。優(yōu)點：適應(yīng)證寬，溶栓速度快，縮短了患者的住院時間，增加了深靜脈的通暢率，提高了治療效果。缺點：血栓常消除不干凈，尤其是病史在7天以上者。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)：在臨床上Cockett綜合征未引起足夠的重視，大部分病例是在左下肢深靜脈血栓形成后才得以確診，下肢血管彩超及造影檢查發(fā)現(xiàn)此類患者下肢深靜脈以中央型為主，骼靜脈血管造影主要表現(xiàn)為鐮堞［25］琲：①受壓段靜脈橫徑增寬，對比劑密度呈局限性不同程度的降低，左骼總靜脈匯入下腔靜脈部位明顯增寬，向遠端逐漸變細，呈近端粗遠端細的喇叭狀。②受壓段靜脈變細或變窄，遠端骼外靜脈、股靜脈明顯擴張。③局限性充盈缺損，可表現(xiàn)為一處或多處點狀或塊狀缺損。④骼總靜脈閉塞，部分可達骼外靜脈。⑤受壓段靜脈成角，表現(xiàn)為左骼總靜脈向下被牽拉移位，局部成角。⑥側(cè)支循環(huán)形成。在經(jīng)導管直接溶栓治療后，若靜脈造影復查發(fā)現(xiàn)靜脈管腔仍有比較嚴重的狹窄，應(yīng)考慮經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)鯨城［26］璘。對于靜脈狹窄閉塞性病變，除可經(jīng)手術(shù)處理外，大部分病變可經(jīng)靜脈球囊擴張成形、血管支架植入術(shù)來恢復靜脈通暢。術(shù)后至少抗凝治療六個月。優(yōu)點：能明顯提高長期的靜脈通暢率、癥狀消退率，減少側(cè)枝循環(huán)形成。經(jīng)導管血栓抽吸：靜脈內(nèi)血栓形成后，如果范圍較廣，可采用抽栓導管負壓抽吸血栓。對新鮮、疏松的骼骨靜脈血栓，可以經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺導入8F動脈鞘,送入超滑導絲至患肢靜脈血栓近端,反復旋轉(zhuǎn)推送導絲至下肢靜脈遠端,可以將血栓搗碎，然后將7FJudkins插至患側(cè)骼股靜脈血栓處，導管頭端抵住血栓，用壓力泵用力抽吸，保持負壓，抽出血栓，反復抽吸數(shù)次竦以［27］班。血栓較大時，先用球囊導管擠壓，血栓破碎后再行抽吸，血栓負壓抽吸常造成失血，應(yīng)嚴格控制失血量，術(shù)中加快補液速度，通過血栓抽吸治療，可減少血栓形成的范圍，縮小血栓的體積，有利于下一步治療。隨著血管外科的發(fā)展，針對下肢DVT形成的治療方法不斷涌現(xiàn)，介入聯(lián)合手術(shù)治療下肢DVT具有并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)勢。但這些技術(shù)目前還存在許多問題，還需要不斷探索研究。參考文獻灌SantinBrianB.FriesRichardandSatianiBhagwan.ClinicalCharacteristicsofPatientswithIsolatedCalfVeinThrombosisinaLargeTeachingHospital[J].VascularMedicine,2011,4(14):93-97芯JinMasopust,RadovanMaly,CtiadAndrys,etal.Markersofthrombogenesisareactivatedinunmedicatedpatientswithacutepsychosis:ama