湖北省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范表（2024年版）

——表10異地就醫(yī)登記備案表備案編號(hào)：姓名性別險(xiǎn)種□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)保人員類別□異地安置退休人員□異地長(zhǎng)期居住人員□常駐異地工作人員□異地轉(zhuǎn)診人員□其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員登記類別□新增□變更社會(huì)保障號(hào)碼社保卡卡號(hào)（可選）參保地家庭地址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往?。ㄊ?、區(qū)）轉(zhuǎn)往地區(qū)(市、州)溫馨提示支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人在異地普通門診就診和藥店購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案即可在就醫(yī)地開(kāi)通的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，需要辦理異地備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡辦理結(jié)算。□本人□被委托人簽名：填報(bào)日期：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：經(jīng)辦工作人員：經(jīng)辦日期：表11門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表(參考樣表)認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：年月日

表12湖北省醫(yī)療救助申請(qǐng)表申請(qǐng)人基本情況姓名身份證號(hào)碼參保情況□居民醫(yī)?！趼毠めt(yī)保戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村、社區(qū)）納入時(shí)間聯(lián)系電話銀行名稱銀行賬號(hào)開(kāi)戶姓名申請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)救助對(duì)象類別□城鄉(xiāng)特困人員□孤兒□城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象□返貧致貧人口□城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員□脫貧不穩(wěn)定人口□邊緣易致貧人口□突發(fā)嚴(yán)重困難人口□因病致貧重病患者□其他：_________申請(qǐng)?jiān)虮救薩__________，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因________________________原因醫(yī)療救助未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，對(duì)本次發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后剩余政策范圍內(nèi)費(fèi)用特申請(qǐng)醫(yī)療救助。本人承諾以上信息無(wú)誤，所提交的材料真實(shí)合法，如有虛假，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：代辦人簽字：日期：（手印）（手?。徍艘庖?jiàn)經(jīng)核實(shí)，申請(qǐng)人_________本次就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額_______元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用__________元，基本醫(yī)保支付_________元，大病保險(xiǎn)支付_________元，其他保障支付__________元。按照醫(yī)療救助相關(guān)政策，本次納入醫(yī)療救助基數(shù)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用_________元。按規(guī)定應(yīng)支付醫(yī)療救助_________元。（大寫(xiě)：萬(wàn)仟佰拾元角分）審查人：審核人：審批人：年月日年月日年月日（蓋章）備注請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)□內(nèi)打√。表13表13定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(參考樣表)申請(qǐng)單位：__________________申請(qǐng)時(shí)間：年月日

填寫(xiě)說(shuō)明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)業(yè)務(wù)內(nèi)容”一欄是指開(kāi)展“門診”“住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表風(fēng)險(xiǎn)提示：申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能存在前期經(jīng)費(fèi)投入，當(dāng)評(píng)估不合格時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失。表14定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表(參考樣表)申請(qǐng)單位：__________________申請(qǐng)時(shí)間：年月日

填寫(xiě)說(shuō)明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、勞動(dòng)合同有效時(shí)限填寫(xiě)勞動(dòng)合同簽訂日期及合同期限。

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表風(fēng)險(xiǎn)提示：申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店有可能存在前期經(jīng)費(fèi)投入，當(dāng)評(píng)估不合格時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失。表15個(gè)人承諾書(shū)本人（證件號(hào)碼：），辦理業(yè)務(wù)，因無(wú)法提供，本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指?。耗暝氯?/p>

表16主動(dòng)放棄承諾書(shū)本人（證件號(hào)碼：），因等原因，承諾主動(dòng)放棄等權(quán)利，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切后果均由本人承擔(dān)。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指印）：年月日表17基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)姓名性別聯(lián)系電話身份證件號(hào)碼參保地就醫(yī)地人員類別異地安置退休人員異地長(zhǎng)期居住人員常駐異地工作人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員參保地異地就醫(yī)備案告知書(shū)（由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）承諾事項(xiàng)：本人申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，已閱讀并知曉《備案告知書(shū)》所述內(nèi)容，同意遵守相關(guān)規(guī)定。因個(gè)人原因無(wú)法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，愿意接受信息共享查詢核驗(yàn)，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。承諾人（簽名）：年月日說(shuō)明本表由參保人員填寫(xiě)，由醫(yī)保經(jīng)辦部門存檔，兩年內(nèi)不得銷毀。表18湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理回執(zhí)回執(zhí)編號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址辦理事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)□