《康復(fù)工程》課件-第十一章 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)

第十一章康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)目錄/contents第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方

書寫常規(guī)第二節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療

室工作常規(guī)第三節(jié)：分級(jí)分層管理及轉(zhuǎn)診

腰椎間盤突出康復(fù)治療處方的內(nèi)容與治療記錄書寫的原則，康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療室工作常規(guī)，分層管理的職責(zé)和任務(wù)，三級(jí)康復(fù)的概念、對(duì)象及康復(fù)流程，雙向轉(zhuǎn)診的流程。住院病歷與門診病歷書寫的基本框架，康復(fù)醫(yī)學(xué)科出入院流程及患者入院接待工作，轉(zhuǎn)診中所涉及的相關(guān)問(wèn)題。病歷書寫與治療記錄的概念和書寫內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診工作常規(guī)及病房管理工作常規(guī)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)中心、社區(qū)康復(fù)的構(gòu)成設(shè)置。掌握：熟悉：了解：第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷和治療處方書寫常規(guī)

一、臨床病例書寫與醫(yī)囑書寫1.住院病歷書寫

2.門診病歷書寫

3.醫(yī)囑書寫

1.住院病歷書寫（1）一般資料

（2）主訴

（3）現(xiàn)病史

（4）過(guò)去史（5）個(gè)人史（6）月經(jīng)生育史（7）家族史（8）體格檢查

（9）功能評(píng)定

（10）診斷

（11）康復(fù)診療計(jì)劃

2.門診病歷書寫（1）門診病歷首頁(yè)內(nèi)容

（2）病歷書寫內(nèi)容

姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和?？魄闆r、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法和醫(yī)生簽名等3.醫(yī)囑書寫（1）藥物治療醫(yī)囑

（2）康復(fù)治療醫(yī)囑

二、康復(fù)治療記錄書寫1.康復(fù)治療記錄的內(nèi)容

2.SOAP格式康復(fù)治療記錄

3.康復(fù)治療記錄撰寫的指導(dǎo)原則

1.康復(fù)治療記錄的內(nèi)容（1）和患者健康狀態(tài)有關(guān)的資料

（2）患者需接受康復(fù)治療的問(wèn)題

（3）因應(yīng)患者問(wèn)題而定的治療計(jì)劃

（4）治療計(jì)劃的目標(biāo)（5）治療計(jì)劃的實(shí)施記錄（6）治療計(jì)劃的治療效果或結(jié)果2.SOAP格式康復(fù)治療記錄（1）S（subjective）為主觀資料記錄區(qū)

（2）O（objective）為客觀資料記錄區(qū)

（3）A（assessment）為評(píng)估記錄區(qū)

（4）P（plan）為計(jì)劃記錄區(qū)3.康復(fù)治療記錄撰寫的指導(dǎo)原則（1）康復(fù)治療記錄撰寫的總體原則

（2）主觀資料撰寫的指導(dǎo)原則

（3）客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則

（4）治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)撰寫的指導(dǎo)原則（5）介入計(jì)劃撰寫的指導(dǎo)原則（1）康復(fù)治療記錄撰寫的總體原則準(zhǔn)確簡(jiǎn)潔清晰及時(shí)使用黑色墨水不能涂改專業(yè)術(shù)語(yǔ)縮寫無(wú)歧義簽名及日期（2）主觀資料撰寫的指導(dǎo)原則需記錄是由誰(shuí)提供的相關(guān)性或關(guān)聯(lián)性動(dòng)詞的準(zhǔn)確使用直接引用患者原話的情形（3）客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則在初始檢查時(shí)所做的測(cè)驗(yàn)及評(píng)量和初始檢查、之前的檢查報(bào)告或記錄中的結(jié)果相比較慎撰描述患者功能表現(xiàn)的文字描述康復(fù)治療人員所提供了的技術(shù)性服務(wù)在描述所提供的介入時(shí)，要有足夠詳細(xì)的說(shuō)明包含每個(gè)介入的目的及患者的反應(yīng)包括所有提供給患者的書面材料的復(fù)印件，曾提及的、提供給或賣給患者的任何輔助器具

（4）康復(fù)目標(biāo)及結(jié)果撰寫的指導(dǎo)原則功能動(dòng)作或表現(xiàn)可評(píng)量的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期完成的期限（5）介入計(jì)劃撰寫的指導(dǎo)原則與短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)的頻率及持續(xù)時(shí)間為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，并適當(dāng)安排治療量康復(fù)干預(yù)措施的選擇應(yīng)遵循康復(fù)治療處方的要求，盡可能具體三、康復(fù)治療處方1.康復(fù)治療處方的種類

2.不同康復(fù)治療處方的內(nèi)容

運(yùn)動(dòng)療法處方牽引療法處方推拿、按摩處方物理因子治療處方作業(yè)療法處方言語(yǔ)療法處方心理療法處方中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方假肢、矯形器、輔助器具處方輪椅處方1.康復(fù)治療處方的種類2.不同康復(fù)治療處方的內(nèi)容康復(fù)治療的種類各異，治療的目的和要求也不同各種治療處方的具體內(nèi)容要求也有不同第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診工作常規(guī)1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者。2.安排康復(fù)治療。3.門診患者中斷治療1周以上應(yīng)進(jìn)行復(fù)診，再次安排治療。4.療程結(jié)束后工作安排。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房工作常規(guī)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房管理工作常規(guī)（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房醫(yī)師工作常規(guī)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房管理工作常規(guī)1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院患者來(lái)源2.規(guī)范出入院流程3.入院患者接待4.住院患者康復(fù)治療

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房醫(yī)師工作常規(guī)1.交待病情，簽署知情同意書，交待注意事項(xiàng)。2.值班醫(yī)師參加交班以及交班內(nèi)容。3.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度（主任醫(yī)師查房制度、主治醫(yī)師查房制度、住院醫(yī)師查房制度）。三、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療室工作常規(guī)（一）物理治療室工作常規(guī)（二）作業(yè)治療室工作常規(guī)（三）言語(yǔ)治療室工作常規(guī)（四）康復(fù)工程治療室工作常規(guī)（五）傳統(tǒng)療法治療室工作常規(guī)

（一）物理治療室工作常規(guī)1.運(yùn)動(dòng)治療室工作常規(guī)（1）填寫治療申請(qǐng)單，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案。（2）定期評(píng)估患者功能狀況。（3）向患者交待注意事項(xiàng)。（4）儀器設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。（5）不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方法。

（一）物理治療室工作常規(guī)2.理療治療室工作常規(guī)（1）康復(fù)治療前準(zhǔn)備。（2）康復(fù)治療中注意事項(xiàng)。（3）康復(fù)治療后工作。

（二）作業(yè)治療室工作常規(guī)1.填寫治療申請(qǐng)單，制定作業(yè)康復(fù)治療方案。2.定期評(píng)估患者功能狀況。3.向患者交待注意事項(xiàng)。4.作業(yè)訓(xùn)練器械的管理、維修、保養(yǎng)。5.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方法。

（三）言語(yǔ)治療室工作常規(guī)1.評(píng)估患者功能，填寫治療申請(qǐng)單，制定言語(yǔ)康復(fù)治療方案。2.做好相關(guān)記錄，對(duì)患者的功能狀況進(jìn)行定期評(píng)估。3.在治療過(guò)程中密切觀察患者情況。4.做好消毒工作，經(jīng)常清潔、保養(yǎng)治療設(shè)備，并定期進(jìn)行維修、檢測(cè)，以確保安全使用。5.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方法。

（四）康復(fù)工程治療室工作常規(guī)1.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，并選擇適合的制作材料及假肢、矯形器或輔助器具。2.對(duì)就診的患者做好登記管理工作。3.根據(jù)確定的設(shè)計(jì)方案，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和制作規(guī)范，制作出高質(zhì)量的假肢或矯形器。4.指導(dǎo)、幫助患者穿脫假肢或矯形器并進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，交代注意事項(xiàng)。5.對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解安裝后情況，若有不適，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或修改。（五）傳統(tǒng)療法治療室工作常規(guī)1.醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，明確診斷及辨證分型。2.結(jié)合患者病情，選取適宜的治療方法。3.開(kāi)具中藥處方應(yīng)注意配伍原則；針灸、推拿等操作應(yīng)嚴(yán)格

遵守操作規(guī)程。4.經(jīng)常對(duì)診療器械進(jìn)行消毒及檢查，及時(shí)清除損壞的器械，

確保診療安全。5.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方法。第三節(jié)分層分級(jí)管理及轉(zhuǎn)診第三節(jié)分層分級(jí)管理及轉(zhuǎn)診一、

分層管理二、分級(jí)康復(fù)三、

轉(zhuǎn)診一、分層管理

（一）綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理（二）康復(fù)中心（三）社區(qū)康復(fù)

（一）綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科為綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的一個(gè)獨(dú)立的臨床科室,應(yīng)用功能評(píng)定和物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理康復(fù)、傳統(tǒng)康復(fù)治療、康復(fù)工程等康復(fù)醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)，為患者提供全面、系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療服務(wù)。

（一）綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理主要對(duì)象是急性傷病后住院期間的患者,當(dāng)急性傷病或術(shù)后患者的生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)展早期康復(fù)。科室將符合指征的患者收入康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房，同時(shí)與其他臨床各科合作，派出康復(fù)醫(yī)學(xué)治療組到其他科病房開(kāi)展早期康復(fù)，康復(fù)門診也隨訪康復(fù)病房出院患者。

（一）綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科與康復(fù)醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建起康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)把完成早期康復(fù)的患者轉(zhuǎn)送出去，使患者能繼續(xù)得到康復(fù)服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科既要承擔(dān)教學(xué)、科研的各項(xiàng)任務(wù)，還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員。（二）康復(fù)中心獨(dú)立的康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，康復(fù)病床，附屬有康復(fù)醫(yī)學(xué)門診部。有較完善的康復(fù)設(shè)施，包括系統(tǒng)的功能測(cè)試設(shè)備和各種康復(fù)治療科室。（二）康復(fù)中心專業(yè)技術(shù)人員組成康復(fù)治療組，為患者進(jìn)行臨床診斷，功能評(píng)定，制定康復(fù)計(jì)劃，綜合的康復(fù)治療。

部分康復(fù)醫(yī)療中心承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)和科研任務(wù)。（三）社區(qū)康復(fù)指“在社區(qū)的層面上采取的康復(fù)措施，這些措施是利用和依靠社區(qū)的人力資源而實(shí)施的，包括依靠有病損、弱能、殘障的人員本身，以及他們所在的家庭和社區(qū)。二、分級(jí)管理（腦卒中為例）

（一）一級(jí)康復(fù)——疾病的早期康復(fù)

（二）二級(jí)康復(fù)——恢復(fù)期的康復(fù)

（三）三級(jí)康復(fù)——社區(qū)康復(fù)（一）一級(jí)康復(fù)——疾病的早期康復(fù)

指患者早期在醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，康復(fù)流程如下：急性期患者經(jīng)規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在進(jìn)展48小時(shí)以后初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)腦卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)等決定康復(fù)的性質(zhì)和程度患者需要康復(fù)治療嗎是否轉(zhuǎn)至康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者ADL,IADL能自理嗎否是嚴(yán)重腦卒中或/和完全依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育患者出院，回歸家庭或療養(yǎng)院患者出院，回歸家庭或社區(qū)在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（二）二級(jí)康復(fù)——恢復(fù)期的康復(fù)

在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科和康復(fù)中心進(jìn)行，患者轉(zhuǎn)入后，康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全身檢查和功能評(píng)價(jià)。組成康復(fù)小組、召開(kāi)評(píng)定會(huì)，制定康復(fù)計(jì)劃并開(kāi)始實(shí)施治療。見(jiàn)圖急性期患者經(jīng)規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在進(jìn)展48小時(shí)以后初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)腦卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)等決定康復(fù)的性質(zhì)和程度患者需要康復(fù)治療嗎是否轉(zhuǎn)至康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者ADL,IADL能自理嗎否是嚴(yán)重腦卒中或/和完全依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育患者出院，回歸家庭或療養(yǎng)院患者出院，回歸家庭或社區(qū)在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（三）三級(jí)康復(fù)——社區(qū)康復(fù)

在社區(qū)或家庭中的繼續(xù)康復(fù)治療?；颊呓?jīng)專業(yè)康復(fù)后，如可以進(jìn)行社區(qū)生活，讓患者出院。出院時(shí)醫(yī)生對(duì)患者診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計(jì)劃。

社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施治療，見(jiàn)圖：患者回歸社區(qū)患者是否需要社區(qū)康復(fù)對(duì)患者和家庭進(jìn)行宣教共同制定康復(fù)計(jì)劃，繼續(xù)腦卒中二級(jí)預(yù)防

繼續(xù)康復(fù)治療患者是否到達(dá)平臺(tái)期？再次評(píng)價(jià)，繼續(xù)康復(fù)治療

患者出院，回歸家庭或社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生定期走訪患者出院，回歸社區(qū)或家庭社區(qū)醫(yī)生定期隨訪

否是是否三、轉(zhuǎn)診

使在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的患者能夠及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)中心，繼續(xù)康復(fù)治療