中醫(yī)藥在急性胰腺炎中作用

中醫(yī)藥在急性胰腺炎中的作用天津市南開醫(yī)院崔乃強2014.42024/4/10TCM&pancreatitis12024/4/10TCM&pancreatitis22024/4/10TCM&pancreatitis3前言胰腺外科是近代普通外科學(xué)的重要分支百余年來，已形成了一套較為完整的外科學(xué)理論與手術(shù)學(xué)方法當(dāng)前一些大型醫(yī)療中心已建立胰腺外科或?qū)I(yè)組21世紀(jì)以來，影像學(xué)、營養(yǎng)支持、圍手術(shù)期管理等分支學(xué)科的發(fā)展，胰腺外科得以長足進步。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，建立并遵循臨床診治的路徑與指南，理性把握手術(shù)適應(yīng)證，合理設(shè)計手術(shù)方式我國胰腺外科奠基人曾憲九教授（1914-1985）趙玉沛院士冉瑞圖教授（1916-2012）2024/4/10TCM&pancreatitis4前言在吳咸中院士的領(lǐng)導(dǎo)下，中西醫(yī)結(jié)合團隊，建立了急性胰腺炎中醫(yī)診斷、分期分型，適時給予中藥治療，獲得良好治療結(jié)果在吳院士指導(dǎo)下魯煥章教授將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于急性膽源性胰腺炎，配合清胰湯治療，獲良好治療結(jié)果在吳院士的領(lǐng)導(dǎo)下，崔乃強，齊清會等重用通里攻下法，輔以活血化瘀等中醫(yī)理論治療重癥急性胰腺炎獲得良好治療效果當(dāng)前更開展了在慢性胰腺炎、胰腺癌等方面的研究2024/4/10TCM&pancreatitis5概述（1）急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）又稱胰癉、脾心痛是外科常見急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腸梗阻和消化性潰瘍穿孔其病情嚴(yán)重程度不一，病理上，由單純性水腫，到胰腺壞死；從自限性疾病到引發(fā)MODS導(dǎo)致死亡所有的急性胰腺炎患者中10--15%出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,成為重癥，導(dǎo)致了死亡危險的增加。重癥急性胰腺炎的病死率仍高達10-30%概述（2）急性胰腺炎的治療，主張采用禁食、補液抗炎、呼吸循環(huán)支持、全胃腸外營養(yǎng)等采用胰酶抑制劑、血液凈化等特殊治療，適時采用手術(shù)治療的個體化治療方案中醫(yī)藥治療有肯定治療價值大柴胡湯、大承氣湯等是主要代表方劑2024/4/10TCM&pancreatitis6現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究（1）病因、病機病因

膽道疾患

膽胰管“共同通路學(xué)說”（commonchanneltheory）是膽源性急性胰腺炎發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，早在1901年Opie發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓膽管下端造成感染性膽汁返流到胰管里，從而引起急性胰腺炎2024/4/10TCM&pancreatitis72024/4/10TCM&pancreatitis8現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究（2）

酒精

盡管酒精導(dǎo)致的急性胰腺炎的機制尚不完全清楚，酒精性胰腺炎可以是急性發(fā)作，但大多數(shù)為慢性經(jīng)過

急性胰腺炎的發(fā)生與攝入酒精量有明顯相關(guān)性，如果每周攝入酒精超過420g，則發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險大大增加

酗酒者中約0.9%～9.5%發(fā)生臨床型胰腺炎2024/4/10TCM&pancreatitis9現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究（2）

酒精可能通過以下途徑引起急性胰腺炎刺激胃竇部G細胞分泌胃泌素，增加胃酸分泌，進而引起十二指腸內(nèi)酸化，促使促胰液素分泌增加引起十二指腸內(nèi)壓升高，Oddi括約肌痙攣，乳頭水腫，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高影響胰腺外分泌功能，在胰管內(nèi)產(chǎn)生蛋白沉淀物，阻塞胰管而引起胰腺炎發(fā)生2024/4/10TCM&pancreatitis10現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究（3）

代謝因素高脂血癥使血液黏稠度增高，血清脂質(zhì)顆粒阻塞胰腺血管，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，胰腺缺血、缺氧血清甘油三酯水解釋放大量有毒性作用的游離脂肪酸，引起局部微栓塞的形成及毛細血管膜的損害根據(jù)一項多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示：高甘油三酯血癥占急性胰腺炎病因的26%2024/4/10TCM&pancreatitis11現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究（4）其他因素胰腺對缺血極為敏感，各種原因引起的胰腺缺血性損傷是急性胰腺炎發(fā)生的直接因素某些急性病毒感染、細菌感染如傷寒、猩紅熱、敗血癥等，嚴(yán)重腹腔感染如急性膽道感染等，可能成為急性胰腺炎的病因腹部鈍傷擠壓胰腺實質(zhì)或胰腺穿透傷、腹腔手術(shù)操作損傷胰腺，逆行胰膽管造影（ERCP）均有可能引起胰液外溢或膽液腸液返流而引起急性胰腺炎遺傳性急性胰腺炎臨床比較少見，為常染色體顯性遺傳，已證實為陽離子胰蛋白酶原N21和R117H基因突變所致2024/4/10TCM&pancreatitis12胰腺炎的病理生理（病機）2024/4/10TCM&pancreatitis13胰腺炎的病理生理（1）致病因素胰酶的細胞內(nèi)激活：在正常情況下，胰酶以酶原的形式存在于細胞內(nèi)，不具消化功能，當(dāng)腸液逆流入胰腺導(dǎo)管，其中腸激酶激活胰蛋白酶，出現(xiàn)一系列酶促反應(yīng)?；罨囊让笇σ认偌爸車M織產(chǎn)生消化，發(fā)生胰腺炎炎性反應(yīng)：胰腺炎時多種炎癥細胞，如單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等分泌大量炎性介質(zhì)和細胞因子、氧自由基加速和加重了胰腺炎的全身和局部反應(yīng)；2024/4/10TCM&pancreatitis14胰腺炎的病理生理（2）致病因素

胰腺微循環(huán)障礙：胰腺組織對血流量的變化極為敏感。急性胰腺炎時出現(xiàn)胰腺微血管痙攣，早期胰腺微血管痙攣可致胰腺缺血和局部微循環(huán)淤滯；促使急性胰腺炎由水腫向壞死型發(fā)展。胰腺腺泡內(nèi)鈣超載：生理狀況下，胰腺細胞外Ca2+濃度是細胞內(nèi)的104倍。急性胰腺炎時腺泡細胞內(nèi)鈣離子濃度急劇上升，造成鈣超載，從而干擾了正常細胞信號，破壞細胞骨架，使線粒體功能紊亂，進一步造成機體損傷。2024/4/10TCM&pancreatitis15胰腺炎的病理生理（3）

重癥化因素血管內(nèi)皮損害：急性胰腺炎時胰腺微循環(huán)改變最早見于胰腺微血管內(nèi)皮細胞損傷。進而出現(xiàn)微血管痙攣，并可致胰腺缺血和局部微循環(huán)淤滯；持續(xù)的胰腺微血管痙攣將促使急性胰腺炎由水腫向壞死型發(fā)展。胰腺微循環(huán)障礙

胰腺組織對血流量的變化極為敏感，持續(xù)胰腺微循環(huán)障礙可使急性胰腺炎由水腫向壞死型轉(zhuǎn)化。2024/4/10TCM&pancreatitis16胰腺炎的病理生理（4）腸屏障損害和細菌、內(nèi)毒素易位：重癥胰腺炎早期由于炎性介質(zhì)大量生成，導(dǎo)致腸黏膜缺血，從而破壞腸黏膜屏障。使內(nèi)毒素和細菌移位，形成胰腺感染和內(nèi)毒素血癥。腸源性內(nèi)毒素血癥和腸源性感染：胰腺壞死性感染和全身膿毒癥是重癥胰腺炎主要致死因素。致病細菌一般是內(nèi)源性的重癥胰腺炎一旦繼發(fā)感染，常并發(fā)肺、心、腎等各器官衰竭，構(gòu)成第二個死亡高峰期。而腸道在SAP繼發(fā)感染的發(fā)病中有重要作用。2024/4/10TCM&pancreatitis17診斷與治療

診斷：急性胰腺炎時，常發(fā)生不同程度腹痛和/或左上腹痛，大多伴有明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀，血、尿或體液（腹水、胸水）胰酶水平增高等，B超、CT、MRI提示胰腺炎癥即可得出診斷。

治療：急性胰腺炎的治療較為復(fù)雜，往往根據(jù)病變的原因和程度的不同而不同。根據(jù)急性胰腺炎的病程變化以及中醫(yī)證候的特點，可將其分輕型、中型和重型；根據(jù)其誘發(fā)病因可分為膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎等。2024/4/10TCM&pancreatitis18治療方法饑渴療法（胰腺休息療法）：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌和抗胰酶類藥物，如生長抑素抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡預(yù)防性抗生素應(yīng)用、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主膽源性胰腺炎可根據(jù)膽道病狀態(tài)決定是否急癥手術(shù)酒精性及高脂血癥胰腺炎則根據(jù)病情行血液凈化治療。當(dāng)出現(xiàn)大量腹腔積液時可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流當(dāng)出現(xiàn)腹腔高壓(acutecompartmentsyndrome,ACS)時,應(yīng)進行手術(shù)減壓。在胰腺炎進入感染期時要根據(jù)情況進行開腹壞死組織清除術(shù)、腹腔引流術(shù)2024/4/10TCM&pancreatitis19中醫(yī)藥研究2024/4/10TCM&pancreatitis20診斷與治療（1）初期

中焦氣血郁閉，陽明腑實，屬胰酶血癥或低血容量休克進展期毒熱熾盛，熱深厥深，相當(dāng)于敗血癥及感染性休克結(jié)胸里實，熱結(jié)陽明，相當(dāng)于腹膜炎和腸麻痹；胃熱熾盛，迫血妄行，相當(dāng)于并發(fā)應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血熱血相搏，熱腐成膿，相當(dāng)于胰腺膿腫和腹腔膿腫熱血相結(jié)，血瘀成塊，相當(dāng)于早期胰腺假性囊腫恢復(fù)期

可出現(xiàn)脾胃虛弱，亦可出現(xiàn)午后煩熱，舌紅無苔的

胃陰虛證2024/4/10TCM&pancreatitis21中藥治療清胰湯

是各種證型胰腺炎的基本處方，主要由柴胡、黃芩、木香、胡連、元胡、杭白芍、大黃、芒硝組成，用于肝郁氣滯、脾胃濕熱、脾胃實熱等證大承氣湯

由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成，在以陽明腑實證為主要癥候的急性胰腺炎中，可促進胃腸道運動，抑制腸道細菌移位，保護腸屏障，減少細菌和內(nèi)毒素移位。調(diào)整促炎性和抗炎性細胞因子的平衡，以減少SIRS/MODS的發(fā)生大陷胸湯

有大黃、芒硝、甘遂組成，在結(jié)胸里實證和陽明腑實證為主要證候的急性胰腺炎中攻水逐飲、清熱瀉火，通里逐積，尤其有大量腹腔積液時有良好效果2024/4/10TCM&pancreatitis22診斷與治療（2）在膽道疾患并發(fā)之胰腺炎時，多表現(xiàn)為脾胃濕熱證，方用復(fù)方大柴胡湯、龍膽瀉肝湯以清熱利濕，行氣通下伴有感染時，加大清熱解毒藥物應(yīng)用，同時增加扶正藥物以平衡免疫恢復(fù)期伴有胃陰虛時方用一貫煎；氣虛血虛時方用補中益氣、當(dāng)歸補血湯等2024/4/10TCM&pancreatitis23外科治