肝硬化及其并發(fā)癥

關(guān)于肝硬化及其并發(fā)癥定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化其他可能的病因第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天世界上20億人感染過HBV約4億慢性HBV感染者75%為亞洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年約100萬人死于HBV感染

其中50-85%為中國人

HBV感染的嚴(yán)重性

人類死亡原因的第9位第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制肝星形細(xì)胞（HSC）激活細(xì)胞因子生成增加細(xì)胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增加、降解減少，其成分發(fā)生變化、分布改變肝竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致彌漫性屏障形成降低了肝細(xì)胞的合成功能和/或影響門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，加重肝細(xì)胞壞死正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞再生結(jié)節(jié)形成假小葉形成肝硬化第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理肝臟1.小結(jié)節(jié)性肝硬化

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化脾臟胃腸道腎臟內(nèi)分泌腺第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理分類：大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理分類：再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天組織學(xué)改變：假小葉結(jié)締組織間隔第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理生理(一)門靜脈高壓癥1.門靜脈阻力增加2.門靜脈血流量增加(二)門靜脈高壓的后果1.側(cè)枝循環(huán)形成

2.腹水形成3.脾腫大第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(三)內(nèi)分泌變化(四)呼吸系統(tǒng)1.肝性胸水2.肝肺綜合征(五)泌尿系統(tǒng)第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，可將肝硬化分為代償期和失代償期。代償期肝硬化代償期肝硬化病人無特異性癥狀?？捎惺秤麥p退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴肝臟病理第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天失代償期肝硬化癥狀

(1)食欲減退：為最常見癥狀(2)乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動(dòng)程度一致。(3)腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。(4)腹痛常常為肝區(qū)隱痛(5)腹瀉較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(6)體重減輕為多見癥狀，腹水及浮腫有時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。(7)出血傾向凝血功能障礙(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。(9)神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病可能。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天體征慢性病容，面色黝黑，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張、口角炎等。皮膚表現(xiàn)常見蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽到靜脈雜音。黃疸常提示病程已達(dá)到中期，隨著病變進(jìn)展而加重。1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動(dòng)及感染有關(guān)。腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人肝臟在早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小、肋下常不易觸及35－50％病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)(1)食管胃底靜脈破裂出血(2)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(3)原發(fā)性肝癌(5)肝肺綜合征(6)肝性腦病(7)門靜脈血栓形成第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天門脈系統(tǒng)交通支第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天消化道出血原因糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并

發(fā)

癥：◆肝性腦病

（HepaticEncephalopathy)：

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥

,最常見的死亡原因◆感染

：

感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道

自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并

發(fā)

癥：◆原發(fā)性肝癌↑電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

低鈉：

攝入不足、利尿、放腹水。

低鉀、低氯、代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿

可誘發(fā)肝性腦病。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天門靜脈血栓形成劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查2.尿常規(guī)3.糞常規(guī)4.肝功能試驗(yàn)(1)血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高(2)蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成減少(3)凝血酶原時(shí)間：晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)明顯延長，如用維生素K后不能糾正，第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(4)血清酶學(xué)檢查①ALT和AST：肝硬化活動(dòng)時(shí)可升高②γ-GT：90％肝硬化病人可升高③AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高(5)反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)①Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活動(dòng)性纖維化②Ⅳ型膠原：與肝纖維化的相關(guān)性優(yōu)于其他指標(biāo)③透明質(zhì)酸：肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高④層粘連蛋白：與肝纖維化有良好的相關(guān)性。(6)脂肪代謝：代償期病人，血中膽固醇正?；蚱?，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(7)定量肝功能試驗(yàn)①吲哚菁試驗(yàn)(ICG)：反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能②利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)(MEGX)：反映肝細(xì)胞代謝功能5.血清免疫學(xué)檢查(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活動(dòng)時(shí)，AFP可升高(2)病毒性肝炎標(biāo)記的測定(3)血清抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體：前者在PBC病人陽性率95％，后二者陽性提示自身免疫性肝病第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天影象學(xué)檢查1.超聲檢查B超：肝硬化的聲像；門脈高壓癥的聲像圖改變（脾腫大、門靜脈擴(kuò)張和門腔側(cè)支開放，腹水）。多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門腔側(cè)支開放、門靜脈血流速率降低和門靜脈血流到逆等改變。2.CT：與B超檢查所見相似3.放射性核素顯像99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.上消化道鋇餐攝片：食管及胃底靜脈曲張征象5.MRA：食管及胃底靜脈曲張征象第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查

1．胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張2．腹腔鏡檢查診斷不明確時(shí)，腹腔鏡檢查有重要價(jià)值3．肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對(duì)肝硬化確定診斷和明確病因有重要價(jià)值。4．門靜脈測壓是評(píng)價(jià)降門脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。5．腹水檢查：診斷性穿刺第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天CT檢查第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張內(nèi)鏡檢查第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡檢查：第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷主要依據(jù)：①病史②癥狀體征③肝功能試驗(yàn)④影像學(xué)檢查病因診斷應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，測定血清銅蘭蛋白、尿銅、血銅等。病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類肝臟儲(chǔ)備功能診斷：Child-Pugh分級(jí)第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別腹水的鑒別診斷第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷

1.胃底食管靜脈破裂出血診斷：表現(xiàn)為上消化道大出血，急癥胃鏡檢查(一般在入院后6h內(nèi))明確出血部位和原因鑒別診斷：門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起的出血單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起的2.感染需要確定有無感染以及感染的部位和病原?；颊咴诙唐趦?nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細(xì)胞>0.5X109/L或中性白細(xì)胞>0.25X109/L，就可診斷SBP第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3.肝腎綜合征診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為：在沒有休克、持續(xù)細(xì)菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/分；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴(kuò)容后，上述二項(xiàng)腎功能指標(biāo)沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿<500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實(shí)質(zhì)疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)①尿量<500ml/d；②尿鈉<10mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿RBC<50/高倍視野；⑤血鈉<130mmol/L。鑒別診斷：急慢性腎功能衰竭；醫(yī)源性腎衰

第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天4.原發(fā)性肝癌：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。5.肝性腦病

6.肝肺綜合征HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度>20mmHg。鑒別診斷：肺動(dòng)脈高壓第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療一、治療原則肝硬化治療應(yīng)該是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，晚期主要針對(duì)并發(fā)癥治療。

二、一般治療1．休息2．飲食營養(yǎng)療法對(duì)于肝硬化病人特別是營養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、藥物治療

無肯定有效的逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物活血化瘀軟堅(jiān)的中藥已取得一定療效第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原

則：小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀四、腹水的治療第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天五、并發(fā)癥的治療（一）胃底食管靜脈破裂出血1．重癥監(jiān)護(hù)2．控制急性出血3．預(yù)防再出血第56頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(二)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎主要致病菌為革蘭陰性菌(占70％)由于SBP后果嚴(yán)重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性白細(xì)胞>250/mm3，應(yīng)立即行經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素首選頭孢噻肟(凱福隆)2gq12hv或頭孢三嗪2gqdv，在用藥后48小時(shí)再行腹水檢查，如中性白細(xì)胞數(shù)減少一半