醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及擴(kuò)展資料

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及擴(kuò)展資料正文：醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度11.目的1.1通過(guò)感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來(lái)訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.范圍醫(yī)院院區(qū)、科室／部門(mén)、員工、受訓(xùn)學(xué)員、患者、外包人員、來(lái)訪者。3.定義無(wú)。4.權(quán)責(zé)4.1全院職工：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。4.2科室負(fù)責(zé)人：對(duì)制度進(jìn)行培訓(xùn)，并督促落實(shí)。4.3醫(yī)院感染管理科：對(duì)制度進(jìn)行培訓(xùn)、檢查和完善。5.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)5.1醫(yī)院感染管理體系與職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立三級(jí)管理體系(醫(yī)院感染管理委員會(huì)——醫(yī)院感染管理科——科室醫(yī)院感染管理小組)，并落實(shí)各級(jí)職責(zé)。5.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)(院級(jí))5.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、設(shè)備科、總務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)室、手術(shù)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療科等負(fù)責(zé)人或護(hù)士長(zhǎng)組成；主任委員由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。5.1.1.2職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院感染管理工作，具體職責(zé)詳見(jiàn)《醫(yī)院感染管理委員會(huì)管理制度》。5.1.2醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員——醫(yī)院感染管理科5.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專(zhuān)職人員。5.1.2.2職責(zé)：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制項(xiàng)目的總體監(jiān)控，職責(zé)詳見(jiàn)《醫(yī)院感染管理科工作制度》。5.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組(科室)5.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生和感控護(hù)士組成。5.1.3.2職責(zé)：科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染預(yù)防控制與管理工作。具體詳見(jiàn)《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》。5.1.4其他相關(guān)部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科等職責(zé)，詳見(jiàn)《相關(guān)部門(mén)醫(yī)院感染管理制度》。5.2醫(yī)院感染管理策略5.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：醫(yī)院每年年底進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于本院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計(jì)劃的重點(diǎn)工作。5.2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔離、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等。5.2.3分級(jí)負(fù)責(zé)制：感染監(jiān)測(cè)以科室主動(dòng)上報(bào)與感染專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)相結(jié)合，感染控制采取分級(jí)負(fù)責(zé)制，各部門(mén)根據(jù)職責(zé)要求各盡其責(zé)。5.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來(lái)訪者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)通過(guò)必要的監(jiān)測(cè)以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑控制，預(yù)防與控制院內(nèi)感染。5.2.5疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)科協(xié)商并經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時(shí)關(guān)閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。5.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)5.3.1院級(jí)培訓(xùn)：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度》及醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，并根據(jù)工作人員職業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。5.3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項(xiàng)目5.4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項(xiàng)目確定5.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項(xiàng)目確定基于醫(yī)院感染相關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南及公開(kāi)的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會(huì)討論后確定。5.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)必須包括的項(xiàng)目(但不僅限于以下項(xiàng)目)：A．醫(yī)院感染發(fā)病率(％)。B．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率(‰)。C．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率(‰)D．血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(‰)。E．不同危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染發(fā)病率(％)。F．有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。G．有流行病學(xué)意義的社區(qū)感染。5.4.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)5.4.2.1醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)操作規(guī)程》。5.4.2.1.1日常監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科做好日常監(jiān)測(cè)的同時(shí)，督促臨床科室及時(shí)診斷上報(bào)散發(fā)醫(yī)院感染病例。5.4.2.1.2核實(shí)、干預(yù)與上報(bào)：醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及各部門(mén)感控檢查情況上報(bào)至質(zhì)量管理科。5.4.2.1.3醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：醫(yī)院感染管理科主持每年至少進(jìn)行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。5.4.2.2醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5.4.2.2.1目標(biāo)與監(jiān)測(cè)5.4.2.2.1.1每年根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展1～2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，詳見(jiàn)《醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)程》。5.4.2.2.1.2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：根據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測(cè)。5.4.2.2.1.3呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染：根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測(cè)。5.4.2.2.1.4導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：根據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)的血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測(cè)。5.4.2.2.1.5手術(shù)部位感染：根據(jù)《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測(cè)。5.4.2.2.1.6數(shù)據(jù)分析與上報(bào)：針對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染發(fā)生率醫(yī)院感染管理科收集數(shù)據(jù)，查閱病例核實(shí)資料，查看病情，每季度統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)形成報(bào)告并反饋科室。5.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《多重耐藥菌管理制度》。5.4.2.3.1監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗(yàn)科每季度匯總細(xì)菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。5.4.2.3.2追蹤與評(píng)價(jià)：醫(yī)院感染管理科每天查看微生物室上報(bào)培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR—AB)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)，定期到相關(guān)病區(qū)查看隔離措施落實(shí)情況，并對(duì)其控制效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)。5.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》《收治大量呼吸道傳染病患者應(yīng)急預(yù)案》。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時(shí)間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員即會(huì)同臨床醫(yī)護(hù)人員啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的防控措施。5.4.2.5手衛(wèi)生依從性5.4.2.5.1宣傳：通過(guò)各種形式加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。5.4.2.5.1.1制定制度：根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS／T313—)，制定本院《手衛(wèi)生管理制度》。5.4.2.5.1.2手衛(wèi)生依從率：每月調(diào)查手衛(wèi)生依從率，每季匯總統(tǒng)計(jì)分析向全院報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。5.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：主要包括對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的'監(jiān)測(cè)。5.4.2.6.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GBl5982—)。5.4.2.6.2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)控制要求：詳見(jiàn)《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)操作規(guī)程》。①重點(diǎn)科室做好日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科每季抽查。②有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)科室的環(huán)境監(jiān)測(cè)力度。③醫(yī)院感染管理科每季向環(huán)境監(jiān)測(cè)異常的科室提供數(shù)據(jù)和建議，督促改進(jìn)。5.4.2.7消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)規(guī)范》《CSSD感染管理規(guī)范》。5.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科每季檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果異常，立即電話(huà)反饋至相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)，重要事件反饋至主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)。5.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)加強(qiáng)相關(guān)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)力度。5.4.2.7.3每季度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總統(tǒng)計(jì)形成報(bào)告，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告1次。5.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理規(guī)范》。5.4.2.8.1使用科室監(jiān)測(cè)消毒的內(nèi)鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細(xì)菌菌落數(shù)5.4.2.8.1醫(yī)院感染管理科抽查。5.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)《感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程》《個(gè)人防護(hù)用品使用管理制度》《隔離種類(lèi)、適用疾病及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。5.4.2.9.1醫(yī)院感染管理科在日常工作中，按照《個(gè)人防護(hù)用品使用管理制度》監(jiān)測(cè)各科室工作人員防護(hù)措施是否到位，如有不當(dāng)立即指正，個(gè)人防護(hù)設(shè)備存在問(wèn)題由醫(yī)院感染管理科與相關(guān)科室溝通協(xié)商解決。5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時(shí)上報(bào)。5.4.2.9.3醫(yī)院感染管理科每季度統(tǒng)計(jì)上報(bào)銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。5.4.2.10一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測(cè)5.4.2.10.1根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)，制定并落實(shí)《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規(guī)程》《無(wú)菌物品管理操作規(guī)程》《過(guò)期醫(yī)療用品管理制度》相關(guān)規(guī)定，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，確保患者使用安全。5.4.2.10.2醫(yī)院感染管理科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問(wèn)立即和相關(guān)部門(mén)和科室反饋并協(xié)商解決。5.4.2.11基建項(xiàng)目管理監(jiān)測(cè)5.4.2.11.1為避免建筑塵埃和殘?jiān)?、噪音、震?dòng)等對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括新建、改建項(xiàng)目、維修工程、管線(xiàn)安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必須經(jīng)過(guò)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳見(jiàn)《醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程》。5.4.2.11.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上的工程必須填寫(xiě)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和審批表，得到醫(yī)院感染管理科批準(zhǔn)，方可施工。并有醫(yī)院感染管理科書(shū)面的檢查結(jié)果，記錄存檔。5.4.2.11.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上的工程完工后，必須由醫(yī)院感染管理科檢查后方可投入使用。5.4.2.12醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測(cè)：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號(hào)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，制定本院《醫(yī)療廢物管理制度》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運(yùn)送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導(dǎo)致血源性感染性疾病發(fā)生。5.4.2.12.1總務(wù)科、臨床各科室負(fù)責(zé)按要求分類(lèi)、收集、運(yùn)送和儲(chǔ)存。5.4.2.12.2醫(yī)院感染管理科每季巡查各環(huán)節(jié)有無(wú)違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室。5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準(zhǔn)備等過(guò)程中污染風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生食物中毒等不良事件，詳見(jiàn)《餐飲的感染管理規(guī)范》。5.4.2.14醫(yī)院織物管理：詳見(jiàn)《醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)范》。5.4.2.14.1總務(wù)科、各科室、洗衣公司負(fù)責(zé)醫(yī)院織物的分類(lèi)、收集、運(yùn)送存儲(chǔ)。5.4.2.14.2醫(yī)院感染管理科每季度監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無(wú)違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并協(xié)商解決。5.4.2.15醫(yī)院環(huán)境保潔：按照《病區(qū)保潔管理制度》《醫(yī)院公共區(qū)域保潔管理規(guī)范》執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險(xiǎn)因素。5.4.2.15.1總務(wù)科、保潔公司負(fù)責(zé)整個(gè)院區(qū)的環(huán)境保潔。5.4.2.15.2醫(yī)院感染管理科每季監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無(wú)違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室和部門(mén)。5.4.2.16重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)，醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查，通過(guò)督促科室落實(shí)感染管理制度。5.4.2.16.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《新生兒高危觀察室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。5.4.2.16.3血液透析室醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。5.4.2.16.4靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《靜脈用藥調(diào)配中心感染管理規(guī)程》。5.4.2.16.5救護(hù)車(chē)醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《救護(hù)車(chē)消毒管理規(guī)范》。5.4.2.16.6口腔科門(mén)診的醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)《口腔門(mén)診醫(yī)院感染管理規(guī)范》。5.4.2.16.7門(mén)急診、特殊檢查科等相關(guān)的醫(yī)院感染管理，按照相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行。5.5醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理5.5.1科室醫(yī)院感染管理小組，每月按照醫(yī)院感染管理科發(fā)布的《醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每季對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查找工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)工作。5.5.2醫(yī)院感染管理科5.5.2.1每季到科室依據(jù)《醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)科室環(huán)境衛(wèi)生、清潔、消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋督查。5.5.2.2醫(yī)院感染管理科每季度形成匯總報(bào)告，反饋全院各部門(mén)，同時(shí)實(shí)施所需的政策、程序、教育和循證活動(dòng)來(lái)降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。5.5.2.3醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每年依據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率和感染趨勢(shì)的數(shù)據(jù)和信息對(duì)感染控制的流程進(jìn)行再設(shè)計(jì)或改造。6.流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度2一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專(zhuān)用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。四、配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。九、接送手術(shù)病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。十一、實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域。十二、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。十三、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的.工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域。十六、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十七、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。十九、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存。二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度3為了加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《x傳染病防治法(20xx)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(20xx)》、《醫(yī)院感染管理辦法(20xx)》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(20xx)》等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)；委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護(hù)士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長(zhǎng)，監(jiān)控成員由護(hù)長(zhǎng)、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。（二）醫(yī)院感染管理工作制度1.消毒產(chǎn)品的管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購(gòu)入的驗(yàn)證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測(cè)和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來(lái)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。2）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（2）在下列情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。6）處理藥物或配餐前。(3)在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3.消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒。（2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。（4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評(píng)價(jià)指南(201l年試行)》的要求進(jìn)行。4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防（l）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。（3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。5.職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)職業(yè)傷害的危險(xiǎn)和做好職業(yè)防護(hù)的重要性，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)。同時(shí)我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度。（1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險(xiǎn)因素。（2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認(rèn)真防范各種可能的危險(xiǎn)因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等在內(nèi)的科學(xué)有效防護(hù)措施。（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。（4）醫(yī)務(wù)人員要重視個(gè)人保健，進(jìn)行各類(lèi)免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。（5）醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)當(dāng)成重要工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。6.抗菌藥物的應(yīng)用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。(1)加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過(guò)快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)。(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)。(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況及時(shí)向藥事委員會(huì)提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4)臨床科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。7.多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費(fèi)昂貴和病死率高的主要原因，必須加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制工作。(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。(2)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)。(3)首選單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。(5)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(6)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使用。(7)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。(8)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。8.醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和報(bào)告(1)管理要求l)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，及時(shí)診斷并報(bào)告醫(yī)院感染病例，針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。臨床科室交班時(shí)應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《x傳染病防治法(20xx)》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5)按以下要求開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：①開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。②開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間連續(xù)6個(gè)月以上。③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開(kāi)展1次。6)人員與設(shè)施要求①人員要求按100張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練。②設(shè)施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(2)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)①醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。②醫(yī)院感染調(diào)查。（3）醫(yī)院感染報(bào)告①按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》進(jìn)行報(bào)告。②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。③醫(yī)院感染管理科每日對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。④醫(yī)院感染管理兼職人員通過(guò)前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報(bào)告。9.各科室/部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)(1)消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評(píng)價(jià)我院消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)，在我院開(kāi)展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測(cè)時(shí)需遵循以下原則：監(jiān)測(cè)人員需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消毒知識(shí)，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗(yàn)技能；選擇合理的采樣時(shí)間(消毒后、使用前)；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。10.醫(yī)療廢物的`管理為了防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我院須加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理。(1)各科室或部門(mén)應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(20xx)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄(20xx)》、《醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定(20xx)》、《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（20xx）》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)、收集、運(yùn)送。醫(yī)院感染管理部門(mén)定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類(lèi)收集運(yùn)送情況。（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。11.醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（1）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。（2）內(nèi)容包括管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。1）管理知識(shí)：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2）專(zhuān)業(yè)知識(shí)：根據(jù)專(zhuān)業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識(shí)。(3)培訓(xùn)的方式1)由專(zhuān)職人員以繼續(xù)教育形式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行考核。2)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室/部門(mén)組織學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核。12.工作質(zhì)量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。13.各項(xiàng)措施的落實(shí)管理(1)全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。(2)各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。(3)院級(jí)、科級(jí)醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷應(yīng)及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)。14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過(guò)以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。(1)發(fā)布形式1)口頭形式，包括當(dāng)面、電話(huà)等。2)書(shū)面形式，包括文件、宣傳字畫(huà)、條幅等。3)網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時(shí)消息、電子郵件等。4)會(huì)議形式，根據(jù)實(shí)際工作需要召開(kāi)的各類(lèi)會(huì)議。（2）發(fā)布渠道1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。2）微信平臺(tái)。3）院務(wù)公開(kāi)宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡(jiǎn)報(bào)等圖文信息發(fā)布工具。4）院務(wù)會(huì)、中層干部部、科內(nèi)會(huì)議、職工代表大會(huì)等會(huì)議。15.紫外線(xiàn)燈消毒管理制度31、紫外線(xiàn)安裝規(guī)范，按每1.5w/m規(guī)格安裝。2、在使用過(guò)程中，應(yīng)保持紫外線(xiàn)燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦試。3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4、用紫外線(xiàn)消毒物品時(shí)，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊燈管≥70uw/cm，否則不得使用。5、不得使紫外線(xiàn)光源照射到人，以免引起損傷。6、每日照射一次，每次30分鐘。7、每次照射要做好登記，累計(jì)好使用時(shí)間，超過(guò)1000小時(shí)即報(bào)廢。記上日期、消毒時(shí)間、簽名。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4（1）建立三級(jí)監(jiān)控體系在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，建立由專(zhuān)職醫(yī)生、護(hù)士為主體的醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室及三級(jí)護(hù)理管理體系。一級(jí)管理：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和兼職監(jiān)控護(hù)士；二級(jí)管理：專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)；三級(jí)管理：護(hù)理部副主任（為醫(yī)院感染委員會(huì)副主任）。職責(zé)是負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)性，目的`是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真貫徹落實(shí)①管理制度：如消毒隔離制度、供應(yīng)室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時(shí)、終末消毒制度等的健全和落實(shí)。②監(jiān)測(cè)制度：包括對(duì)滅菌效果、消毒劑使用效果及手術(shù)室、換藥室、分娩室、監(jiān)護(hù)室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測(cè)。③消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”，如醫(yī)護(hù)人員手的消毒、手術(shù)前手的消毒、空氣消毒等都應(yīng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3）控制感染源和保護(hù)易感人群，阻斷傳播途徑等。如對(duì)易感人群要加強(qiáng)管理。（4）加強(qiáng)教育，增強(qiáng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的自覺(jué)性。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度51、普通病房醫(yī)院感染管理制度①、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。②、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。③、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個(gè)人專(zhuān)用，不得交叉使用。④、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)每周更換，遇污染時(shí)及時(shí)更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時(shí)更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。⑤、對(duì)床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時(shí)先去除可見(jiàn)污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水,且每24小時(shí)更換。⑦、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。⑧、認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。⑨、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清潔，當(dāng)受到明顯血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。②、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。③、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，專(zhuān)柜存放。無(wú)菌物品包標(biāo)識(shí)清楚、正確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專(zhuān)柜，有效期內(nèi)使用。④、一次性使用醫(yī)療用品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類(lèi)碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類(lèi)處置。⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)學(xué)裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時(shí)處理。⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄(如次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè))，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時(shí)滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。⑦、注射、治療時(shí)鋪無(wú)菌盤(pán)。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌溶液超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，并注明開(kāi)啟時(shí)間；提倡使用小包裝。⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。⑨、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)、護(hù)理車(chē)等應(yīng)配有快速手消毒劑。⑩、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應(yīng)認(rèn)真洗手或衛(wèi)生手消毒、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅(jiān)持就地分類(lèi)原則，避免二次分類(lèi)。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。3、眼科手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度①、手術(shù)室的`管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。②、各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專(zhuān)用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。③、手術(shù)室內(nèi)設(shè)置潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)類(lèi)別安置手術(shù)房間。④、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理基本要求：a、配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，干手毛巾一人一用一滅菌。b、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日清晨和手術(shù)結(jié)束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。c、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的潔具應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用、標(biāo)志清楚，應(yīng)為抗纖維的織物材料。d、接送手術(shù)病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔。e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，資料保存齊全。如有問(wèn)題隨時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法正確。⑤、醫(yī)務(wù)人員管理基本要求：a、工作人員應(yīng)當(dāng)更換專(zhuān)用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術(shù)人員更衣前應(yīng)摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。b、洗手上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。c、穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。d、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)量，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，術(shù)中避免人員頻繁走動(dòng)、高聲喧嘩，不應(yīng)隨意出入手術(shù)間。與手術(shù)無(wú)關(guān)人員在限制范圍內(nèi)活動(dòng)，參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，不應(yīng)超過(guò)3人/間。⑥、無(wú)菌技術(shù)操作管理基本要求：a、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線(xiàn)不得重復(fù)滅菌使用，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用，須拆除外包裝方能進(jìn)入存放間貯存。b、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)符合要求并留存于護(hù)理記錄單上。對(duì)可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標(biāo)記后退回消毒供應(yīng)室。c、無(wú)菌器械臺(tái)鋪設(shè)符合要求，明確無(wú)菌區(qū)范圍，遵循無(wú)菌技術(shù)原則，超過(guò)4小時(shí)未用應(yīng)視為污染。術(shù)中及時(shí)擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺(tái)干燥。d、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生管理制度。e、術(shù)者各項(xiàng)操作應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)域，需調(diào)換位置時(shí)應(yīng)采取背對(duì)背方式進(jìn)行。f、術(shù)中使用無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌溶液等應(yīng)一臺(tái)次手術(shù)一更換。消毒劑有效期內(nèi)使用，術(shù)中現(xiàn)用現(xiàn)取。⑦、儀器設(shè)備器械管理基本要求：a、儀器設(shè)備應(yīng)去除外包裝、徹底清潔后方可進(jìn)入手術(shù)室，每次使用前應(yīng)檢查調(diào)試并徹底清潔消毒b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管、面罩及螺紋管等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存；c、喉鏡與喉罩的消毒處理應(yīng)按生產(chǎn)廠家提供的方法達(dá)到高水平消毒。d、重復(fù)使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來(lái)器械等應(yīng)送交消毒供應(yīng)室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺(tái)手術(shù)的內(nèi)鏡在手術(shù)室內(nèi)清洗消毒滅菌應(yīng)符合要求，做好記錄。e、消毒滅菌設(shè)備使用符合要求，做好使用監(jiān)測(cè)和記錄。⑧、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。⑨、嚴(yán)格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類(lèi)交接處置，登記資料保存3年。胎盤(pán)及死胎等規(guī)范處理并做好記錄。⑩、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)時(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術(shù)衣、防護(hù)眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩等防護(hù)用品，方便取用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露、潔凈手術(shù)室管理基本要求：a、潔凈手術(shù)室房間的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；b、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，手術(shù)過(guò)程中連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；d、每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；新風(fēng)機(jī)組粗效過(guò)濾器，每1-2月更換；中效過(guò)濾器每周檢查，3個(gè)月更換；高效過(guò)濾器每年檢查一次，當(dāng)已經(jīng)使用3年以上時(shí)更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過(guò)濾器每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。e、對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔，若有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)清潔?；仫L(fēng)口每天擦拭清潔1次，每周清潔過(guò)濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。f、對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。g、每月對(duì)空氣凈化效果監(jiān)測(cè)并記錄，結(jié)果符合要求。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度61.組織管理：不斷完善醫(yī)院感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，落實(shí)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)職責(zé)。2.控制規(guī)劃（1）法定報(bào)告?zhèn)魅静〖皶r(shí)報(bào)告率100%。（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：①醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10；②醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%；③一類(lèi)切口手術(shù)不我感染率≤0.5%；④無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；⑤抗感染藥物應(yīng)用率≤30%。（3）感染性疾病暴發(fā)的報(bào)告與控制措施①報(bào)告制度：發(fā)生科時(shí)1h內(nèi)填感染病例緊急報(bào)告卡或打電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染控制辦公室；臨床微生物是在短時(shí)間之內(nèi)、不同傷病員的同類(lèi)標(biāo)本中3次檢出同一種病原體，活在同一病區(qū)的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，1h內(nèi)電話(huà)或書(shū)面報(bào)告醫(yī)院感染控制辦公室。醫(yī)院感染控制辦公室在接到報(bào)告后1h內(nèi)向醫(yī)院感染控制委員會(huì)進(jìn)行電話(huà)報(bào)告，同時(shí)報(bào)告醫(yī)教部醫(yī)療科、護(hù)理部等相關(guān)部門(mén)，及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。非傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)由醫(yī)院感染控制辦公室書(shū)面報(bào)告大學(xué)臨管處、楊浦區(qū)衛(wèi)生局和楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心；傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除醫(yī)院感染辦公室按感染暴發(fā)程序報(bào)告外，信息科疫情傳報(bào)負(fù)責(zé)人按照《x傳染病防治法》的'有關(guān)規(guī)定向前述上級(jí)部門(mén)報(bào)告。②處置措施：識(shí)別暴發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)對(duì)于減少傳播非常重要，潛在問(wèn)題大多先由護(hù)士、醫(yī)生、微生物專(zhuān)家、其他醫(yī)院工作人員進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。調(diào)查暴發(fā)：通過(guò)調(diào)查確定暴發(fā)來(lái)源以執(zhí)行控制措施?？刂票┌l(fā)：控制方法根據(jù)不同的因素和傳播方式而定，但均應(yīng)包括隔離措施、環(huán)境清潔和患者護(hù)理的改進(jìn)這幾個(gè)方面。（4）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)①醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。②使用中的消毒劑、滅菌劑：生物監(jiān)測(cè)：消毒劑細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌器械保存液不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)檢測(cè)：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標(biāo)準(zhǔn)。③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微生物。④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器、干熱滅菌器、內(nèi)鏡滅菌器均生物檢測(cè)合格。⑤內(nèi)徑：消毒后的內(nèi)鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內(nèi)鏡（如膀胱經(jīng)、腹腔鏡等）、活檢鉗監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。⑥餐具：細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2，未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。（5）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境類(lèi)別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣(cfu/m3)物體表面(cfu/cm2)工作人員手(cfu/cm2)I類(lèi)潔凈手術(shù)室（含急診手術(shù)室）、潔凈病房（含產(chǎn)房、監(jiān)護(hù)室、血液透析中心）、潔凈靜脈配置中心≤10≤5≤5II類(lèi)普通手術(shù)室、供應(yīng)室的無(wú)菌間、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、燒傷病房、新生兒室≤200≤5≤5III類(lèi)兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、檢驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房≤500≤10≤10IV類(lèi)傳染科病房-≤15≤15以上不得檢出致病性微生物，比如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門(mén)氏菌、大腸桿菌等。3.醫(yī)院感染控制計(jì)劃主要內(nèi)容包括：按照國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院分級(jí)管理》的“三級(jí)甲等”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，建立管理目標(biāo)、計(jì)劃、管理制度、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院感染控制委員會(huì)審議。4.負(fù)責(zé)全院各級(jí)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)培訓(xùn)，每年舉辦醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班1~2期。5.協(xié)助和監(jiān)督各部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作的落實(shí)。6.參與全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理工作。7.對(duì)上述監(jiān)控指標(biāo)每年回顧一次。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度71、進(jìn)入手術(shù)室人員，必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；服從手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的管理。除參加手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。2、進(jìn)入手術(shù)室按照入手術(shù)室流程，憑有效證件在入口處領(lǐng)取鑰匙，更換手術(shù)室專(zhuān)用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術(shù)中需短時(shí)外出時(shí)，應(yīng)更換專(zhuān)用外出衣、鞋。手術(shù)結(jié)束，應(yīng)脫去手術(shù)衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開(kāi)手術(shù)室。3、手術(shù)室科學(xué)劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并有醒目的提示。4、合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺(tái)次：無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行；同一手術(shù)間先安排感染風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，后安排感染風(fēng)險(xiǎn)高的.手術(shù)，連臺(tái)手術(shù)手術(shù)間層流自?xún)?0分鐘；感染手術(shù)安排在單獨(dú)的負(fù)壓手術(shù)間。5、病人須更換清潔病人服后入手術(shù)室。6、參加手術(shù)人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術(shù)時(shí)，需帶雙層口罩，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)者，需請(qǐng)巡回護(hù)士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術(shù)。7、手術(shù)室對(duì)每月手術(shù)類(lèi)別作詳細(xì)登記，并統(tǒng)計(jì)上報(bào)。對(duì)特殊感染的手術(shù)病人，及時(shí)篩查、登記和上報(bào)，并及時(shí)采取防范措施。8、手術(shù)室每季度做一次生物監(jiān)測(cè)(包括空氣、物表、無(wú)菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監(jiān)測(cè)效果。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因和處理。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度8一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專(zhuān)用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。四、配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。九、接送手術(shù)病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。十一、實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域。十二、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。十三、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域。十六、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十七、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的`新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。十九、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存。二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服。二、潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行。四、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃~25℃；相對(duì)濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)8Pa；Ⅲ、Ⅳ級(jí)5Pa；潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)10Pa）。五、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟。六、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直到清潔、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。七、空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組就定期檢查，保持清潔。潔凈手術(shù)部新風(fēng)機(jī)組粗效網(wǎng)每2天清潔一次；粗效過(guò)濾器宜1~2月更換一次；中效過(guò)濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞高效過(guò)濾器每年更換。末端高效過(guò)濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過(guò)設(shè)計(jì)初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜更換。八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨(dú)系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。九、排風(fēng)機(jī)組中的中效過(guò)濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞有時(shí)更換。十、定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。十一、負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自?xún)粢蠓娇蛇M(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次。十二、熱交換器機(jī)組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行高壓自來(lái)水噴射沖洗，并保持清潔干燥。十三、對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。十四、對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗，保持干燥。十五、對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)應(yīng)當(dāng)每天檢查，并每周進(jìn)行清潔。十六、Ⅰ~Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅰ~Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級(jí)其他潔凈用房可能通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設(shè)置工程專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行循環(huán)自?xún)?。十七、設(shè)專(zhuān)門(mén)維護(hù)人員，遵循設(shè)備的使用說(shuō)明進(jìn)行保養(yǎng)與維護(hù)；并制定運(yùn)行手冊(cè)，有檢查和記錄。十八、空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保持密閉，不泄露。十九、負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器。二十、排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。二十一、潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。二十二、潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差。檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。二十三、每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。二十四、每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋汀⒒仫L(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。二十五、每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄。二十六、每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)控并記錄。二十七、每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、消毒供應(yīng)室的各類(lèi)人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類(lèi)診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)；應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。二、消毒供應(yīng)室布局合理，相對(duì)獨(dú)立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送；周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源；通風(fēng)采風(fēng)良好。三、醫(yī)院應(yīng)按照集中管理的方式，對(duì)所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類(lèi)及工作量，合理配備清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。五、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚，區(qū)域間設(shè)有實(shí)際屏障和物品通道，嚴(yán)格管理，實(shí)行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。六、天花板、墻壁應(yīng)光滑無(wú)縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設(shè)計(jì)以減少死角。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min*9cm平皿）標(biāo)準(zhǔn)。七、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置。對(duì)各類(lèi)無(wú)菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過(guò)期重新滅菌。下收下送車(chē)輛潔、污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車(chē)輛清潔、干燥。八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤?、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-20xx《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》有關(guān)要求處置。九、器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類(lèi)、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放等基本工作流程。十、器械、物品的清洗，應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進(jìn)行分類(lèi)，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)構(gòu)清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機(jī)構(gòu)清洗方法。十一、經(jīng)過(guò)清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴(yán)密、正確，捆扎松緊適宜，包外標(biāo)注物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、操作人員代號(hào)、滅菌鍋號(hào)、鍋次等，使用化學(xué)指示膠帶貼封。十二、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。十三、消毒供應(yīng)中心應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過(guò)程記錄，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。對(duì)消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。十四、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）監(jiān)測(cè)材料等，應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求。對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《x特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度9一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染預(yù)防及控制提供科學(xué)依據(jù)。（一）常規(guī)監(jiān)測(cè)1、各臨床科室感染監(jiān)控小組必須對(duì)本科室住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)；醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。2、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例，明確診斷者，由臨床醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例上報(bào)卡”上報(bào)到感控科。3、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科醫(yī)院感染監(jiān)控小組一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《x傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。6、感控科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。1、泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（見(jiàn)泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的監(jiān)測(cè)方案）2、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)。（見(jiàn)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)方案）3、醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)。（見(jiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)方案）4、外科Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（見(jiàn)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)方案）5、皮膚軟組織感染監(jiān)測(cè)。（見(jiàn)監(jiān)測(cè)方案）6、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：檢驗(yàn)科及時(shí)將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫(yī)院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。二、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1、生物學(xué)監(jiān)測(cè)：使用中滅菌用消毒液：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)化學(xué)消毒、滅菌劑的性能定期進(jìn)行。含氯消毒劑應(yīng)每日用前監(jiān)測(cè)濃度，使用中的滅菌劑每周至少監(jiān)測(cè)一次。使用時(shí)間≤14天，每月生物監(jiān)測(cè)一次。（內(nèi)鏡室按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行）3、消毒供應(yīng)中心消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)必須按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求與方法和質(zhì)量控制過(guò)程，進(jìn)行工藝、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)并具有可追溯要求。3.1清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，包括日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)。（每月隨機(jī)抽查器械包＞三個(gè)）3.2滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行。3.3壓力蒸汽滅菌效果的`監(jiān)測(cè)：包括物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法、生物監(jiān)測(cè)法、B-D實(shí)驗(yàn)。3.4質(zhì)量控制過(guò)程的記錄具有可追溯性。4、紫外線(xiàn)消毒監(jiān)測(cè)必須進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)及紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)：4.1日常監(jiān)測(cè)：包括燈管照射累積時(shí)間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。4.2紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：使用中的紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度指2示卡監(jiān)測(cè)每半年進(jìn)行一次，普通燈管照射強(qiáng)度≥70uW/cm合格；30W2高強(qiáng)度紫外線(xiàn)新燈管的輻照射強(qiáng)度≥180uW/cm為合格。4.3生物學(xué)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室定期進(jìn)行消毒后環(huán)境空氣培養(yǎng)；普通科室必要時(shí)進(jìn)行。5、內(nèi)窺鏡的監(jiān)測(cè)5.1各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡數(shù)量少于等于5條，應(yīng)每次全部監(jiān)測(cè)；多于5條的，每次監(jiān)測(cè)數(shù)量應(yīng)不低于5條。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，不能檢出致病菌。5.2各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、滅菌物品，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物；疑有污染及時(shí)監(jiān)測(cè)。5.3內(nèi)鏡清洗漂洗用水的監(jiān)測(cè)：必要時(shí)監(jiān)測(cè)。消毒內(nèi)鏡器械沖(清)洗用水應(yīng)符合GB5749的要求，細(xì)菌菌落總數(shù)≤100CFU/mL；終末漂洗水應(yīng)選用純化水，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門(mén)氏菌和大腸菌群。硬式內(nèi)鏡器械如采用化學(xué)消毒劑滅菌的，滅菌后應(yīng)使用無(wú)菌水沖洗。6、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每月對(duì)每臺(tái)出、入透析液、透析水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，干預(yù)限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果。透析液及用水內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，每季度一次，每臺(tái)機(jī)器每年至少輪檢一次，內(nèi)毒素含量不能超過(guò)2EU/ml，干預(yù)限度為1EU/ml，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果。透析用水的化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)至少每年一次。三、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)每季度對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、介入導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行及感染與環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測(cè)。四、醫(yī)院污水監(jiān)測(cè)醫(yī)用污水處理系統(tǒng)有專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，排放標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)GBJ48-83》。糞大腸菌群數(shù)1次/月（微生物實(shí)驗(yàn)室），糞大腸菌群數(shù)≤500MPN/L；腸道致病菌沙門(mén)氏菌監(jiān)測(cè)1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監(jiān)測(cè)）不得檢出。五、醫(yī)院布草監(jiān)測(cè)清潔區(qū)室內(nèi):空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數(shù)≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數(shù)≤15cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數(shù)≤10cfu/cm，霉菌計(jì)數(shù)≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監(jiān)測(cè)一次，特殊情況即刻）擴(kuò)展資料：醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度（一）將感染與非感染病人分室安置，病房按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；特殊呼呼道感染病人，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無(wú)菌隔離衣等。（二）病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者半臥位，并盡早下床活動(dòng)。（三）訓(xùn)練手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）正確咳嗽排痰方式，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（四）昏迷患者取平臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)。（五）絕對(duì)臥床患者每2小時(shí)翻身、拍背一次。（六）吞咽異常的病人經(jīng)口喂食宜量少、緩慢，以防誤吸。（七）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。（八）對(duì)氣管插管或切開(kāi)病人，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（九）注意患者口腔衛(wèi)生，使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)1次。（十）呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換；濕化器內(nèi)添加滅菌水，每天更換。（十一）冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。（十二）一次性氣管插管、吸痰器、呼吸機(jī)螺紋管?chē)?yán)禁重復(fù)使用。（十三）呼吸機(jī)外表面清潔消毒每日一次，包括界面、鍵盤(pán)、萬(wàn)向臂架、電源線(xiàn)、高壓氣源管路等。污染嚴(yán)重和呼吸機(jī)用畢終末消毒時(shí)，須用75%醫(yī)用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時(shí)應(yīng)避免液體進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)部。（十四）人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。在拔插管或解除氣囊前，