肝功能障礙患者合理用藥

關于肝功能障礙患者合理用藥2024/4/122藥物肝臟－腎臟與藥物體內處置肝臟代謝（失活）（活化）腎臟排泄膽道排泄肝功能障礙藥效增強藥效降低腎功能障礙藥物蓄積

經腎及膽汁雙通道排泄的藥物，在腎功能障礙時，膽汁排泄可以代償性增加第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/123肝功能不全（hepaticinsufficiency） 當肝臟受到某些致病因素的嚴重且廣泛損害，引起明顯的物質代謝障礙、解毒功能降低、膽汁的形成和排泄障礙及出血傾向等肝功能異常改變，稱之。肝性腦病 嚴重肝功能損害，不能消除血液中有毒的代謝產物或物質代謝平衡失調，引起中樞神經系統功能紊亂，又稱為肝功能衰竭（hepaticfailure）。

第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/124肝臟疾病常見的原因生物性因素 病毒、細菌、寄生蟲等化學性因素

工業(yè)毒物、抗生素、藥物 慢性酒精中毒遺傳性因素

肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病等免疫性因素

原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎等營養(yǎng)性因素 饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/125肝功能障礙病理生理改變藥動學改變吸收分布代謝排泄藥效學改變基礎內容：重點內容：肝功能障礙時的用藥原則Outline第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/126一、肝功能障礙時的病理生理改變

門靜脈高壓：肝竇血流受阻→肝竇壓

肝血流量下降

側支循環(huán)的建立與擴大：門靜脈～體靜脈-廣泛交通支

水、電解質代謝紊亂：肝性腹水、低鉀與低鈉

糖、蛋白質代謝障礙：低血糖、白蛋白及運載蛋白↓

膽汁分泌和排泄障礙：血漿高膽紅素

生物轉化功能障礙：藥物代謝、解毒功能及激素滅活

凝血功能障礙第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/127二、肝功能障礙對藥代動力學的影響肝血流量下降側支循環(huán)的建立蛋白質合成減少生物轉化功能障礙膽汁排泄障礙病理生理改變藥動學變化吸收分布代謝排泄肝功能不全患者第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/128——

吸收藥物→胃腸道→血液第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/129“門靜脈-體靜脈”側枝循環(huán)的建立口服藥物→腸道吸收→門靜脈→肝臟→代謝

50%－75%

體循環(huán)→→全身組織器官肝硬化時Fig1a-normalanatomyFIG1b-ThearchitectureofintrahepaticshuntFig1c-Theextrahepaticshunt第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1210具有“肝首過消除效應”的藥物 如：硝酸甘油、嗎啡、普萘洛爾、維拉帕米、地爾硫卓、“他汀”類(生物利用度＜20%)、硝苯地平、尼群地平(＜30%)、利多卡因等藥物效應變化→增強：1多數口服藥物生物利用度增加2“肝首過效應（liverfirstpasseffect)”減小

藥物經過體循環(huán)前的降解或失活，有報道顯示口服生物利用度可增加至200%第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1211低蛋白血癥：效應結果：高蛋白結合率的藥物：游離藥物濃度顯著升高

Vd低→療效顯著影響毒副反應↑低蛋白結合率的藥物：游離藥物濃度變化不明顯肝硬化時游離型藥物濃度改變（%）藥物結合型%游離型增加%甲苯磺丁脲＞70115保泰松98400——

分布高膽紅素血癥：肝病時游離膽紅素升高，與藥物競爭結合白蛋白，使血液中游離藥物濃度↑第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1212——

代謝影響因素藥物效應變化結果有效肝細胞數量減少藥物的攝取及代謝能力均降低肝血流量減少影響肝臟對藥物的攝取門脈血液分流肝首過清除減少肝藥酶CYP450含量減少、活力降低與肝藥酶（CYP450）相關的藥物代謝減慢，藥物消除延遲膽汁分泌與排泄障礙經膽汁排泄的藥物消除延遲攝取↓→代謝↓→消除↓

t1/2↑

藥效增強、藥物蓄積肝功能不全對藥動學最重要的影響環(huán)節(jié)第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1213肝臟疾病對藥物代謝影響的臨床意義：經代謝滅活的藥物：肝臟疾病可能導致清除半衰期延長，引起藥效增強或者毒性反應

利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿等經代謝活性增強的藥物：肝臟疾病可能導致藥效明顯減弱 潑尼松、可的松、維生素D3、環(huán)磷酰胺等某些具有活性代謝產物的藥物：肝臟疾病可能導致藥效相應減弱 依那普利、地西泮、洋地黃毒苷、可卡因等代謝產生毒性代謝物：活性物質生成減少 異煙肼第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1214——

排泄經膽道排泄的藥物特點：可主動分泌藥物是極性物質相對分子量＞300（5000以內），500左右膽汁排泄率高膽汁排泄：對腎臟排泄有一定的補償作用，是藥物體內消長的重要影響因素之一肝腸循環(huán)：延長藥物作用的時間膽汁清除率＝膽汁流量×膽汁藥物濃度血漿藥物濃度第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1215效應變化：

肝臟疾病或膽道梗阻時，由于膽汁分泌減少或膽汁淤積，都能影響藥物經膽汁排泄

膽汁排泄↓

藥物體內蓄積膽汁濃度<血清膽汁濃度=血清膽汁濃度>血清青霉素G氨芐西林頭孢西丁阿莫西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢拉啶頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星萬古霉素克林霉素多西環(huán)素甲硝唑肝病狀況下，膽道感染時抗生素的治療效果下降！第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1216不同肝臟疾病對藥代動力學的影響疾病影響藥動學的因素影響的結果實例脂肪肝酒精性肝病基本正常基本不受影響——肝炎膽紅素升高，與藥物競爭結合白蛋白；肝藥酶活性基本正常或降低；游離藥物增加；藥物清除取決于肝臟受損的程度與速度對乙酰氨基酚中毒致急性嚴重肝損患者，t1/2由正常的2.7h延長至12h肝硬化門-腔靜脈分流，肝血流量減少；低蛋白血癥；肝藥酶含量降低；生物利用度增加；游離藥物增加；藥物清除率下降；藥物蓄積中度肝硬化患者嗎啡的F由正常的47%增加到100%,清除率下降59%,劑量應減半肝腎綜合癥（HRS）肝衰竭；腎衰竭；藥物清除嚴重受阻，藥物蓄積羧芐青霉素的t1/2由正常的1h延長至24h第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1217肝功能障礙患者藥動學相關問題：肝功能障礙與肝清除率不同肝臟疾病對藥代動力學的影響肝功能損害程度與藥物清除的關系第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12181肝清除率CLH

CLH=Q×ER=Q·fuCLint/(Q+fuCLint)

Q：肝血流量ER：肝抽提率fu：游離藥物分數 Clint：肝臟內在清除率(肝藥酶活性、肝內藥物轉運速率)2肝清除率CLH的意義肝清除率不象肌酐清除率一樣簡單易測，臨床不用來作為評估肝臟藥物清除能力的指標影響因素：肝血流量、蛋白結合率、肝臟內在清除率/肝藥酶活性

肝功能障礙與肝清除率第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1219肝功能損害程度與藥物清除的關系 肝功能損害程度的評估：一般根據肝病患者的臨床表現、實驗室檢查來評估嚴重程度。

Child分級法：1964年Child根據肝病患者的3項臨床指標（腹水、神經癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)）及2項實驗室檢查指標（膽紅素、白蛋白），將嚴重度分為A、B、C三級

Child-Pugh分級法：1973年，Pugh在Child分級的基礎上，去掉營養(yǎng)狀態(tài)，加入凝血酶原時間一項，將嚴重度分為輕、中、重三度。 目前臨床使用的是Child-Pugh分級法第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1220Child-Pugh分級法共5項指標，每項3分，總分15分評估參數評分1分2分3分腦病分級01-23-4（根據癥狀及腦電圖分為0-4共5級）腹水無輕度中度總膽紅素(mg/dl)1-22-3>3白蛋白(g/dl)>3.52.5-3.5<2.8凝血酶原時間（秒）1-44-10>10總分5-67-9>9嚴重程度輕中重第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1221肝功能損害程度與藥物代謝酶的內在清除率的關系藥物清除率隨肝病程度加重而降低不同藥代酶的內在清除率降低速度及程度不一致情形一：下降慢且程度較小CYP2D6葡萄糖醛酸轉移酶中、重度肝損時才降低重度肝損時尚有50%以上情形二：降低快而明顯CYP3A4、CYP2C19輕度肝損時明顯降低重度肝損時保留不到20%第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1222嚴重肝病可以影響藥物的濃度-效應反應，表現在：敏感性增加：麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗凝藥反應性降低：髓袢利尿劑，但對螺內酯無影響腎衰風險增加：ACEI及非甾體類抗炎藥引起三、肝功能障礙對藥物反應性/藥效學的影響肝性腦病患者苯二氮卓類常規(guī)劑量即可誘發(fā)肝昏迷：血腦屏障功能減退；異常代謝產物（氨、硫醇、短鏈脂肪酸）使腦神經細胞敏感性增加；腦內抑制性神經遞質受體（GABA）數目增加這類患者也不應使用巴比妥類和水合氯醛鎮(zhèn)靜催眠藥第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1223嚴重肝病患者禁用嗎啡，即使小劑量也易誘發(fā)肝性腦??；類似藥物如哌替啶、可待因、芬太尼也應禁用。麻醉鎮(zhèn)痛藥：抗凝藥： 慎重使用口服抗凝藥，因為慢性肝病時VitK依賴的凝血因子合成減少，凝血功能減低，抗凝藥敏感性增加。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1224肝硬化腹水患者應用利尿劑應注意：髓袢利尿劑反應低，效果差；宜采用保鉀利尿藥螺內酯：因為可以拮抗患者的高醛固酮水平，而且不受腎小球濾過率下降的影響；不宜長期使用排鉀利尿藥：因為低血鉀可使神經元興奮性增加，誘發(fā)肝性腦??；不宜使用強效利尿藥，或者一次利尿過多，導致有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)肝昏迷。利尿藥：第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1225四、肝功能障礙時的6項用藥原則肝功能障礙對藥物的影響主要是：在肝臟進行代謝的藥物：藥物消除速率、程度均降低具有首過消除效應的藥物：生物利用度增大蛋白結合降低、游離藥物濃度升高藥物膽汁排泄減少、減慢Cmax和AUC增大藥物的血漿半衰期延長藥效增強、體內蓄積第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1226控制藥物備注禁用麻醉鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、水合氯醛禁用于肝昏迷先兆時如煩躁、不安、躁動抗菌藥物：依托紅霉素、異煙肼、利福霉素、磺胺類、兩性霉素B、灰黃霉素損傷肝臟，尤其禁用于膽汁淤積患者解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等抗腫瘤藥：氟尿嘧啶、絲裂霉素等嚴重肝病時禁用慎用異丙嗪、地西泮抗菌藥物：頭孢菌素、紅霉素、羧芐西林不宜久用，肝昏迷先兆時禁用口服降糖藥：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲口服避孕藥、甲基多巴膽汁淤積者禁用口服避孕藥利尿劑：噻嗪類、速尿、依他尼酸解熱鎮(zhèn)痛藥：保泰松及其他含鈉藥物特別慎用于腹水、體液過量或脫水患者原則一：盡量選擇不經肝臟代謝又對肝臟無毒性的藥物，避免肝臟功能的進一步損害第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1227 原則二：精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物 不宜使用療效不確定的“保肝藥”，而加重肝臟消除負擔 宜停止用藥，充分臥床休息第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1228 原則三：避免選用經肝臟代謝活化的前體藥物，直接選用活性母藥肝功能障礙時使用糖皮質激素，應選用潑尼松龍和氫化可的松，避免使用潑尼松和可的松： 潑尼松和可的松必須在肝臟代謝為潑尼松龍和氫化可的松才能起效環(huán)磷酰胺無抗腫瘤活性，必須在肝臟代謝為磷酰胺氮芥才有抗瘤作用，肝功能障礙時不宜使用依那普利活性低→肝內水解成二羧酸依那普利拉，作用是依那普利的10倍以上第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1229 原則四：評估肝功能受損程度，結合藥物經肝臟清除的程度和肝毒性大小，選擇用藥必須使用對肝臟有毒性的藥物時：應進行嚴密的生化監(jiān)護抗結核治療藥物利福平、異煙肼都有肝損害，應定期檢查肝臟功能（轉氨酶、膽紅素等）必須使用經肝臟代謝的藥物時：應適當調整劑量中度肝硬化患者術中及術后使用嗎啡、芬太尼等麻醉鎮(zhèn)痛藥時，劑量應減半第29頁,