新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范

關(guān)于新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范【HIE的定義】新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天【HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)】本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HIE的診斷臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心<100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史；(2)出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分，和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h以上，如意識(shí)改變(過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天【HIE的臨床分度】HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72h達(dá)高峰隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對(duì)出生3d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察，并給予分度。臨床分度表參見(jiàn)《實(shí)用新生兒第四版》及2005年HIE診斷指南。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】可協(xié)助臨床了解HIE時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見(jiàn)不同，通常生后3天內(nèi)腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血。如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4~10天檢查為宜。3~4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時(shí)腦功能障礙改變，在HIE的早期診斷及預(yù)后判斷中起一定作用。(1)HIE的腦電圖表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于10~15μV)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為最多見(jiàn)。(2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2~3周后腦電圖仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。(3)在腦電圖檢查過(guò)程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖．更能提高臨床應(yīng)用價(jià)值第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、B超：可在HIE病程早期(72h內(nèi))開(kāi)始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時(shí)可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)不同程度的回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；基底核和丘腦損傷時(shí)顯示為雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲；腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔。B超具有可床旁動(dòng)態(tài)檢查、無(wú)放射線損害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但需有經(jīng)驗(yàn)者操作。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天HIE的B超檢查所見(jiàn)(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷(3)在腦動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦大動(dòng)脈及其分支的梗塞。(4)在冠狀切面中．見(jiàn)側(cè)腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū)．提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后4~7d為宜。腦水腫時(shí)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者3~4周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過(guò)程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價(jià)格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT檢查所見(jiàn)：(1)CT掃描時(shí)要測(cè)定定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上，≤18為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見(jiàn)。(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(CT值<8~10Hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。①輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。③重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI：對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)方面優(yōu)于CT，對(duì)矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時(shí)可進(jìn)行檢查。常規(guī)采用TWl，腦水腫時(shí)可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性高信號(hào)伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈低信號(hào)；矢狀旁區(qū)損傷時(shí)皮質(zhì)呈高信號(hào)、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號(hào)。彌散成像(DW])所需時(shí)間短，對(duì)缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號(hào)。MRI可多軸面成像、分辨率高、無(wú)放射線損害。但檢查所需時(shí)間長(zhǎng)、噪聲大、檢查費(fèi)用高。第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天【注意事項(xiàng)】(1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴(yán)重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無(wú)臨床癥狀。(2)對(duì)一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評(píng)分1min<3分)，在6~12h內(nèi)上述癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。(3)胎心監(jiān)護(hù)在出現(xiàn)胎心無(wú)變異及晚期減速時(shí)，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警覺(jué)。第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)CT掃描在不同時(shí)間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對(duì)出生3~12d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個(gè)月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過(guò)CT圖像客觀判斷腦損害與否。(5)對(duì)那些無(wú)圍產(chǎn)缺氧病史或無(wú)嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史，也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變來(lái)診斷HIE或評(píng)估預(yù)后等。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意：HIE診斷主要①、依據(jù)臨床；②、CT檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；③、CT檢查需要復(fù)查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周~4周，因此生后1個(gè)月時(shí)要復(fù)查CT評(píng)估腦損害；④早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達(dá)4O周時(shí)；⑤需要臨床、NBNA及CT三者綜合評(píng)估HIE的預(yù)后。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天【HIE的治療】三支持、三對(duì)癥、分階段，個(gè)體化、綜合治療。1、HIE損傷后的防治目標(biāo)包括：①盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒；②支持治療保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)；③積極干預(yù)腦損傷進(jìn)程。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒HIE的治療時(shí)間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險(xiǎn)度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括：①出生過(guò)程中的生命體征異常(胎兒心率異常)；②出生時(shí)長(zhǎng)時(shí)間低Apgar評(píng)分；③出生時(shí)需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)；④胎兒嚴(yán)重窘迫的客觀證據(jù)(臍動(dòng)脈pH<7.0和/或BE<-16mmol/L)；⑤腦功能評(píng)估異常，結(jié)合aEEG可以提高早期識(shí)別高危兒的準(zhǔn)確率，減少漏診率。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、支持治療保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)從窒息復(fù)蘇后立即開(kāi)始，目的是保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)，防止和減輕繼發(fā)性腦損傷。治療內(nèi)容包括維持血?dú)庹?；適量控制液體，維持血壓；避免低血糖；治療驚厥。合理的支持治療是減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天生后3天內(nèi)治療：1)維持良好的通氣換氣功能及血?dú)庹：侠硌醑煛⒓m正酸中毒、機(jī)械通氣2)維持周身各臟器足夠血流及血壓心率正常心音低鈍、心率≤120次/分、膚色蒼白、肢端冷涼、CRT≤3秒時(shí)應(yīng)用多巴胺，2.5~5μg/kg·min3)維持血糖在正常高值(5.0mmol/L)葡萄糖速度6~8mg/kg·min為宜4)控制驚厥苯巴比妥鈉：負(fù)荷量20mg/kg,12h后給予維持量5mg/kg·d。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天5)降低顱內(nèi)壓24h以內(nèi)，速尿1mg/kg，可6h重復(fù)；24h以后，甘露醇0.25~0.5g/kg，可4~6~8h重復(fù)。6)消除腦干癥狀頻繁驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律不規(guī)整、瞳孔改變，給予納洛酮：負(fù)荷量：0.05~0.1mg/kg繼0.03~0.05mg/kg·h，每日維持4~6h7)亞低溫療法第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺氧缺血性腦組織經(jīng)歷兩次能量衰竭，原發(fā)性能量衰竭發(fā)生在出生后6-12小時(shí)之后，隨著缺血再灌注和其他損傷機(jī)制的相繼出現(xiàn)，如興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，自由基損傷，一氧化氮和其他炎性因子參與，在損傷48小時(shí)之后細(xì)胞發(fā)生繼發(fā)性能量衰竭過(guò)程，線粒體氧化代謝過(guò)程進(jìn)一步受到損傷，這一病理過(guò)程參與了遲發(fā)性神經(jīng)損傷過(guò)程，表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞的壞死與凋亡，這一過(guò)程可持續(xù)數(shù)周。第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每降低l℃可使代謝率下降5％~6％。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推薦臨床亞低溫治療時(shí)體溫維持在32~34°第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦缺氧耐受的時(shí)限只有5分鐘，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療。ILCOR(國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì))聲明中認(rèn)為,降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開(kāi)始。但臨床4-6小時(shí)后開(kāi)始低溫治療也能獲得顯著的效果。ILCOR基于目前的證據(jù),提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療48－72小時(shí)有較好的療效。也可維持更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天生后4~10天治療：主要是促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流藥物，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)功能(神經(jīng)解苷脂、麗珠賽樂(lè)、丹參)。10天以后治療：主要是針對(duì)重度經(jīng)上述治療不滿意者，應(yīng)繼續(xù)治療，同時(shí)早期干預(yù)以防止后遺癥。第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒期后的治療：定期隨訪，必要時(shí)繼