PCT臨床應(yīng)用-指導抗生素治療

PCT臨床應(yīng)用—指導抗生素治療浙江省人民醫(yī)院ICU孫仁華1精選課件內(nèi)容PCT特點、應(yīng)用指導抗生素治療2精選課件PCTPCT是降鈣素無激素活性的前肽物質(zhì)，116個氨基酸組成的糖蛋白，分子質(zhì)量約13ku，由甲狀腺C細胞合成

，生理情況下血濃度<0.1ng/mL。嚴重細菌、真菌和寄生蟲感染且有全身表現(xiàn)時，血清PCT含量升高,不受激素應(yīng)用的影響。3-6小時即可檢測到，8-24小時達高峰，半衰期20-24小時。病毒感染或非感染性致病原炎癥反應(yīng)(SIRS)，PCT含量不升高或僅輕中度升高3精選課件非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

PCT的局限性4精選課件PCT的影響因素受以下因素影響

*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物*

腎功能

嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染5精選課件PCT的應(yīng)用診斷、鑒別診斷細菌感染判斷感染的嚴重程度及預后指導抗生素的治療6精選課件7精選課件PCT與真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT會延遲上升

第一天平均<0.7ng/ml

第五天平均>1.5ng/ml

重癥醫(yī)學雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥8精選課件其他病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

20079精選課件在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的生物標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519在監(jiān)測方面，PCT有著明顯的優(yōu)勢!10精選課件PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒癥患者進入ICU當天，進行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified11精選課件Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)

PCT

集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP

集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％12精選課件PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分布面積，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-13精選課件細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷14精選課件E.J.Giamarellos-Bourboulisetal.,Jan07...Sept.2008....

MortalityRateinPatientswithSepsis....

(TheHellenicSepsisStudyGroup)

OutsideICU:

-PCT<0.12ng/ml: Mortalityrate:8.5%

-PCT>0.12ng/ml: Mortalityrate19.5%

InsideICU:

-PCT<0.53ng/ml: Mortalityrate21.3%

-PCT>0.53ng/ml: Mortalityrate45.1%15精選課件報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度變化與ICU膿毒癥患者生存率的關(guān)系16精選課件指導抗生素治療是否需要抗生素處方？評估抗生素治療成功與否？什么時候停抗生素?17精選課件抗生素治療每延遲1小時，死亡率上升7%Kumaretal.,CCM200618精選課件D.AntimicrobialTherapyWerecommendthatintravenousantimicrobialtherapybestartedasearlyaspossibleandwithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C).Appropriateculturesshouldbeobtainedbeforeinitiatingantibiotictherapybutshouldnotpreventpromptadministrationofantimicrobialtherapy19精選課件D.AntimicrobialTherapyWesuggesttheuseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkersmightbeusefultoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).20精選課件Thirty-threestudiesfulfilledinclusioncriteria(3,943patients,1,828males,922females;meanage:56.1yrs;1,825patientswithsepsis,severesepsis,orsepticshock;1,545withonlysystemicinflammatoryresponsesyndrome);eightstudiescouldnotbeanalyzedstatistically.Globalmortalityratewas29.3%Globaloddsratiosfordiagnosisofinfectioncomplicatedbysystemicinflammationwere15.7forthe25studies(2,966patients)usingprocalcitonin(95%confidenceinterval,9.1–27.1)and5.4forthe15studies(1,322patients)usingC-reactiveprotein(95%confidenceinterval,3.2–9.2).CritCareMed2006;34:1996–200321精選課件22精選課件23精選課件Globaldiagnosticaccuracyoddsratiosforprocalcitonin(PCT,circle,solidline)andC-reactiveprotein(CRP,triangle,dashedline);n15studies.OR,oddsratio;CI,confidenceinterval.24精選課件Summaryreceiveroperatingcharacteristicscurvesforprocalcitonin(circle,solidline)andCreactiveprotein(triangle,dashedline),accordingtoMosesandLittenbergmodel;n15studies25精選課件Lancet2004;363,600-607

研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法準確分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用26精選課件研究病例組成27精選課件28精選課件

標準組 PCT指導組

Goodclinicaloutcome

好的臨床效果

97%

97%ATBprescribed

抗生素用率

83%

44%DurationofATBtreatment(d)

抗生素治療天數(shù)

12.8

10.9ATBcostperpatients(US$)

抗生素成本

202.5

96.3兩組臨床結(jié)果比較29精選課件兩組抗生素使用率比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.00330精選課件針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導臨床抗生素的使用如何確定何時停用抗生素的困難:*多達40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細菌結(jié)果表明：使用PCT指導抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標準組),n=151PCT指導組PCT指導下，在病人到達醫(yī)院當天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個療程中，PCT指導組的療程時間為5天，標準組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr731精選課件PCT指導ICU患者的抗生素治療Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577標準:

如果臨床感染的癥狀和體征改善

-并且PCT≤1ng/ml -或者3天后PCT下降超過初始值25-35%

(>1ng/ml)

=建議結(jié)束抗生素治療32精選課件Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577抗生素治療時間:

-PCT組：5.9±1.7d -對照組：7.9±0.5d =無明顯副作用.5-8天就足夠了嗎？PCT指導ICU患者的抗生素治療33精選課件Nobreetal,AmJRespirCritCareMed.2008;177(5):498-505PCT指導抗生素治療34精選課件SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組)對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復發(fā)感染需要抗生素治療35精選課件入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-106636精選課件PCT組與對照組抗生素使用比較37精選課件PCT組抗生素使用時間低于對照組PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%研究后列入時間(天)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-106638精選課件Primaryoutcomesincludedthedurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionand28-daymortality.SecondaryoutcomesincludedlengthofICUstay,lengthofhospitalisation,antibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisation,recurrences,andsuperinfections2,199patientswereincludedinthetrials,ofwhich1,098wereassignedtothePCT-guidedtreatmentarmand1,101wereassignedtothecontrolgroup.antibioticswerediscontinuedwhenPCTwaslowerthanavaluethatrangedfrom0.5to1ng/ml..IntensiveCareMed2012DurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionwasreducedinfavourofPCT-guidedtreatment[pooledweightedmeandifference(WMD)=-3.15days,randomeffectsmodel,95%confidenceinterval(CI)-4.36to-1.95,P<0.001].39精選課件MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed201240精選課件MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed201241精選課件MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed201242精選課件MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed201243精選課件SecondaryoutcomesThelengthofICUstaywereprovidedinsixoutofsevenoftheincludedRCTs.TherewasnodifferenceinlengthofICUstayThelengthofhospitalisationwereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs.Therewasnodifferenceinlengthofhospitalisation44精選課件SecondaryoutcomesAntibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationwereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs.Therewasanincreaseinantibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationinfavourofthePCT-guidedtreatmentarmwithapooledWMDof3.08days(P=0.71,I2=0%,FEM:95%CI2.06–4.10,P<0.001).45精選課件SecondaryoutcomesRecurrenceswereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs.TherewasnodifferenceinrecurrencesSuperinfectionswereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs.