護理文書書寫規(guī)范 (14)課件

護理文書書寫規(guī)范朱霞1護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的基本原則具體護理文書書寫細則

目錄護理文書的重要性及法律意義護理文書書寫中存在的問題護理文書書寫的基本要求2護理文書書寫規(guī)范(14)概述？護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。體溫單、危重護理記錄單、手術清點記錄、住院病人壓瘡評估單、護理評估單、護理監(jiān)測記錄單、圍手術期護理記錄單、健康教育評價單、住院病人轉科交接護理記錄單、急診病人病情交接單均應妥善保管，隨病歷存檔。什么是護理文書3護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書的重要性及法律意義反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調整治療方案的重要依據(jù)；反映患者住院期間醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種病人安全管理的護理行為；4護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書的重要性及法律意義

評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料；提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關記錄屬于醫(yī)療機構應患者要求可以復印或者復制的病歷資料。5護理文書書寫規(guī)范(14)

因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應提升到一個法律的高度來認識。6護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫中存在的問題

缺乏連續(xù)性、完整性

要求：護理文書記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。部分護理文書中缺陷：例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。7護理文書書寫規(guī)范(14)

護理記錄內容少，削弱其可靠性

要求：護理文書記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。《醫(yī)療事故處理條例》第三十二條明確規(guī)定，護理文書記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。部分護理文書中缺陷：沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。護理文書書寫中存在的問題8護理文書書寫規(guī)范(14)記錄缺乏個性化要求：臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。部分護理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。護理文書書寫中存在的問題9護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫中存在的問題語言表達不準確，損害護理記錄的真實性要求：護理文書記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，及時準確。部分護理文書中缺陷：文書記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。10護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫中存在的問題記錄不及時降低護理記錄的準確性

要求：護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據(jù)。客觀護理記錄的實質就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護理文書中缺陷：記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況；使用非醫(yī)學術語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。11護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的基本原則

符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求；符合《分級護理質量標準與實施要求》的規(guī)定：護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施；有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程；體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平；護理文書書寫的時間：護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫；12護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的場所和方式：各類護理文書書寫場所應當隨著“移動護士工作站”到病房任何場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記；護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制護理工作模式；明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責；健全臨床護理文書書寫和管理制度；在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續(xù)改進。護理文書書寫的基本原則13護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的基本要求書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整；除另有規(guī)定外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫；應當使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確；護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄；14護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的基本要求書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在括號內注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；護理文書應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，應當由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的護士及時審閱，其修改意見、修改日期及簽名均用紅色墨水筆。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄也必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名；15護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫的基本要求為確保病人安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間；實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書；因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6小時內及時據(jù)實補記；各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、ID號或病案號；16護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書分類一般護理文書

體溫單；醫(yī)囑記錄單；危重患者護理記錄單；護理評估單、健康教育評價單、住院病人壓瘡評估單、跌倒/墜床危險因素評估單、導管危險因素評估單、疼痛評估單、護理監(jiān)測記錄單、圍手術期護理記錄單、手術清點記錄、住院病人轉科交接護理記錄單、急診病人病情交接單。?？谱o理文書17護理文書書寫規(guī)范(14)護理文書書寫變革信息已于2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）對目前在用的護理記錄調整如下：

新《規(guī)范》頒布后，大量針對一般患者的護理記錄被刪減，護士需要填寫或書寫的護理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。

18護理文書書寫規(guī)范(14)體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑記錄單護理評估單健康教育評估單

圍手術期護理記錄單手術清點記錄單急診病人病情交接單住院病人轉科交接護理記錄單危重患者護理記錄單住院病人壓瘡評估單跌倒/墜床危險因素評估單導管危險因素評估單疼痛評估單高危監(jiān)控跟蹤記錄單病情報告單19護理文書書寫規(guī)范(14)體溫單為表格式記錄，用于記錄患者入院日期、住院日期、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、手術、轉科、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。

20護理文書書寫規(guī)范(14)體溫單填寫術后或（分娩）天數(shù)時，以次日為術后第一天，依次填至第7天為止。第二次手術在日期欄內寫Ⅱ，手術后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術后的7天內再行第二次手術，則在第一次手術日期的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后天數(shù)：12345/Ⅱ6/17/2。21護理文書書寫規(guī)范(14)

在40～42℃橫線之間相應時間的縱格欄內填寫病人入院時間、轉科、手術、分娩、出院、死亡時間等。轉科由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號。

體溫單22護理文書書寫規(guī)范(14)體溫單新入院二、三級護理的患者測量T、P2/日，連續(xù)3天無異常者改為1/日；當體溫超過37℃及以上者4/日；體溫達到38.℃以上者，每4小時1次,至體溫恢復正常3天后改為每日1次。

大手術及一級護理患者4/日；危重患者每4小時1次；23護理文書書寫規(guī)范(14)體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫標記，并與相鄰的溫度相連。亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制?；颊哂捎谠\療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34℃險以下相應時間欄內用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。體溫單曲線繪制24護理文書書寫規(guī)范(14)體溫≥38.5℃者，物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在38.5℃以上，則在該溫度右上角用復試標號“√”表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。體溫單曲線繪制25護理文書書寫規(guī)范(14)在體溫單繪制圖以下欄內已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位;大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結果計入當天的大便欄內。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示；例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次;出入量：應將前1日24小時總量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫一次；不足24小時，記錄量方式為具體小時數(shù)，如12小時800毫升記為12h：800ml;體溫單26護理文書書寫規(guī)范(14)體溫單

血壓：新入院患者當日應測并記錄血壓，以mmHg為單位記錄。如為下肢血壓應用藍黑筆在血壓后注明“（下肢）”，記錄方式為收縮壓/舒張壓（130/80）。每日測試2次或以上的血壓，需記錄在生命體征專用單或特護記錄單內，每日6：00血壓需記錄在體溫單上余不必記錄在體溫單內;

體重：一般新入院的病人都應測量并記錄，住院病人每周記錄體重一次，兩次體重之間至少相隔3天，以kg為單位;27護理文書書寫規(guī)范(14)藥物過敏欄（可自行設置）：填寫過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄。體溫單28護理文書書寫規(guī)范(14)脈搏、心率曲線繪制脈搏符號：，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接;當體溫與脈搏在體溫單上重疊時，則先畫體溫符號，然后在其外畫紅“○”來表示脈搏;當發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿;使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號：相鄰心率以紅線相連。29護理文書書寫規(guī)范(14)呼吸曲線繪制呼吸每小格為2次，相鄰的呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可不連線;

使用呼吸機的患者，呼吸符號：，相鄰兩次呼吸用藍線相連。30護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單有關患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所用醫(yī)囑均由醫(yī)師直接從醫(yī)生工作站下達，護士站轉抄執(zhí)行，僅于緊急情況下可先做后補。醫(yī)囑必須準確按要求開出，如有錯誤，可用紅筆在打印出原醫(yī)囑上打“作廢”并有醫(yī)師簽名，并同時在護士電腦工作站和醫(yī)生工作站上將該醫(yī)囑作廢。31護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單醫(yī)囑一般應在上午10：00～10：30前開出，特殊情況例外。臨時醫(yī)囑（有效期不超過24h的醫(yī)囑）開出后必須在15min內執(zhí)行，執(zhí)行后，即用鉛筆在醫(yī)囑前欄左側線上劃對等勾，并寫上執(zhí)行時間，簽全名。長期醫(yī)囑（有效期超過24h的醫(yī)囑）由護士轉錄于飲食單、治療單、服藥單、輸液單、注射單后，應以紅筆在醫(yī)囑前欄中間線上劃對等勾。將醫(yī)囑轉錄至醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑前欄右側線上以藍筆劃對等勾。每班的醫(yī)囑單應及時打印出來，便于查對及執(zhí)行者簽名。32護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單凡擬行的手術，特殊檢查如心導管、血管造影等包括幾種操作的醫(yī)囑，如部分已執(zhí)行，而另一部分需取消時，用紅筆在未執(zhí)行的醫(yī)囑上寫“作廢”二字由決定醫(yī)師簽名，并在電腦上“作廢”相應醫(yī)囑。尚未執(zhí)行或需要在次日執(zhí)行的醫(yī)囑，在標記欄內，以鉛筆劃“△”記號，以免遺漏，執(zhí)行后擦去改用鉛筆勾，按臨時醫(yī)囑處理。取消醫(yī)囑需用紅筆在未執(zhí)行醫(yī)囑上寫“作廢”兩字，并由決定醫(yī)師簽名。33護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置觀察結果后再輸入試驗結果并執(zhí)行。試驗結果陽性應報告醫(yī)師，立即進行停止或作廢此醫(yī)囑。備用醫(yī)囑僅限于當班，未用者由醫(yī)師作“未用”處理。手術后全停術前長期醫(yī)囑，按序執(zhí)行“術后醫(yī)囑”。護士應隨時進入工作站查閱有無新醫(yī)囑，醫(yī)師下達的即時執(zhí)行醫(yī)囑應提醒護士立即執(zhí)行。34護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單已執(zhí)行的醫(yī)囑自動轉入“校對”欄內打印成醫(yī)囑本，每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名，小夜班查對當日全部醫(yī)囑并簽名。（如小夜班有新執(zhí)行醫(yī)囑由大夜班核查并簽名）整理醫(yī)囑者用藍筆簽名，校對醫(yī)囑者用紅筆簽名。凡是有獨立眉頭或有獨立眉頭并頁碼相連，須在這一頁或這幾頁最后一行醫(yī)囑本上有整理、校對醫(yī)囑者簽名。醫(yī)囑本上三勾不宜太長，要整齊，排列規(guī)則，簽名要正規(guī)。35護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單醫(yī)囑“搬床”、“出院”、“轉科”執(zhí)行后，劃紅筆勾。凡需改變醫(yī)囑，均須停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。醫(yī)囑及執(zhí)行時間的寫法：以24h計，如上午7時寫7：00、中午12時寫12：00、午夜12時寫作0：00，午夜12時1分則寫作第2天的日期0：01。醫(yī)囑本應保持清潔完整，用完后須保存2年，以備查考。36護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行；護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行；醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者，在醫(yī)生寫明停止時間后失效。為24小時以內的醫(yī)囑。37護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑【長期醫(yī)囑】

有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】

有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。38護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑

眉欄應填全，如遇轉科時科別、病區(qū)、床號用箭頭表示長期醫(yī)囑應注明起止日期與時間，臨時醫(yī)囑應注明執(zhí)行醫(yī)囑的日期與時間。藥名須用中文或標準的拉丁文或英文縮寫，不可用化學符號代替。備用醫(yī)囑，于執(zhí)行后立即抄錄在臨時醫(yī)囑欄（單）內，注明日期與時間。（在醫(yī)囑本上打鉛筆勾，注明時間并簽名）。留多次標本的醫(yī)囑，每送檢一次，即在臨時醫(yī)囑欄內轉錄一次。術后醫(yī)囑，應停止術前所有醫(yī)囑，按麻醉記錄及其他執(zhí)行單上的術后醫(yī)囑直執(zhí)行。39護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑出院或轉院的醫(yī)囑應停止以前全部醫(yī)囑?；颊咚劳龊螅谂R時醫(yī)囑欄注明死亡時間。打印出來的醫(yī)囑單醫(yī)生用藍筆簽全名；每次錄入計算機的醫(yī)囑必須按照查對程序嚴格查對，查對者用紅筆簽全名。醫(yī)囑記錄單，各種長期（飲食單、治療單、服藥單、輸液單）每周總校對一次。40護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求

醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內完成;醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應簽全名和執(zhí)行時間;一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結束后，應要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記長期醫(yī)囑一般不打印，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應欄內。出院病人打印存檔的醫(yī)囑記錄單必須有經(jīng)治醫(yī)生和質控護士簽名。41護理文書書寫規(guī)范(14)護理評估單評估在2h內完成，床邊收集資料時間不超過15分鐘。；?？魄闆r：填寫內容不與以上評估重復，以主訴的?？企w征和檢查陽性結果為主；有過敏者填寫過敏源的藥物或食物等；眉欄應填全，如遇轉科時應重新填寫護理評估單；壓瘡帶入或評分＜12分者填寫“壓瘡評估單”；如實習生評估，書寫、簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。提供評估資料者（患者或家屬）簽名，家屬/寫明關系，護士長檢查后簽名，轉科后需再次評估；此表用于入院及轉入病人的護理評估并隨病歷存檔。42護理文書書寫規(guī)范(14)健康教育評估單眉欄應填全，如遇轉科時科別、病區(qū)、床號用箭頭表示;醫(yī)院環(huán)境包括：開水間、洗滌間、護士站、醫(yī)生辦公室、治療室、處置室等;規(guī)章制度包括：治療時間、用膳時間、作息時間、探視制度、陪伴人規(guī)定等;病人權利包括：知道科主任、主管醫(yī)師、護士長、責任護士，了解每日費用、特殊診療知情、特殊材料使用、享有隱私權等權利;等級護理內容：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理;標本留?。貉蚣S痰等;43護理文書書寫規(guī)范(14)健康教育評估單

安全指導：吸煙、用電、貴重物品保管、外出、防止跌滑倒、墜床、燙傷等；

特殊檢查：B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃鏡、腸鏡等；出院手續(xù)流程包括：被服上交流程、辦理出院時間、結帳流程、帶藥流程等；

出院指導包括：結帳，服藥、飲食、功能鍛煉及電話隨訪流程等；

復診指導包括：門診復查指征，?？崎T診時間，咨詢電話等;效果評價中包括“掌握”“部分掌握”，不存在“不掌握”，對部分掌握需繼續(xù)健康教育指導；

此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。44護理文書書寫規(guī)范(14)是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。用藍筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項；日期使用阿拉伯數(shù)字書寫，具體到分;眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、ID號、手術日期、手術名稱等;器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名;術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

手術護理清點單45護理文書書寫規(guī)范(14)物品的清點要求與記錄手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫;手術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄;手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師;清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。手術護理清點單46護理文書書寫規(guī)范(14)圍手術期護理記錄單

除局麻手術外所有手術均需填寫此記錄單，隨病歷歸檔;術前訪視、術中情況由手術室護士填寫，其它項目由臨床護士填寫;擬手術名稱以“………………術”格式書寫;術中皮膚情況寫受壓部位壓傷及有無電擊傷等發(fā)生;特殊物品準備按手術需要填寫如：起搏器、高分子石膏、補片等專科用品;引流管留置超過5日者，加付表填寫;效果填寫內容為“好、中、差”。47護理文書書寫規(guī)范(14)急診病人病情交接單

此單由急診護士填寫，隨病歷存檔；有藥敏試驗陽性登記時，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆寫，括號藍筆寫）；止血帶時間具體到分，比如：2010-04-22-14：20特殊藥物為急診帶入搶救藥物等；

“其他”填寫包括：病人隨身物品、急救物品等的交接.48護理文書書寫規(guī)范(14)住院病人轉科交接護理記錄單

眉欄應填全；有藥敏試驗陽性登記時，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆寫，括號藍筆寫）；備注填寫包括轉出入過程中配備物品如床單位、病人衣褲、氧氣袋等，或是以上項目中無法體現(xiàn)，又必須有所交接，文字體現(xiàn)的內容。49護理文書書寫規(guī)范(14)危重患者護理記錄單

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。首頁開始，應簡述病情或手術情況、經(jīng)過的處置及效果；用藍筆填寫眉欄各空白項目。轉科時科別、病區(qū)、床號用箭頭表示；書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄；眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、ID號、床位號、頁碼、記錄日期和時間；50護理文書書寫規(guī)范(14)患者病情、體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧、神志、出入量、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，并記錄完整、及時、準確，在交班時應做一次清楚扼要的小結，并簽班次及全名（打印后責任護士用藍筆簽全名）；上午七時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下午七時至次日7時的記錄用紅筆書寫；液體出入總量應根據(jù)排班情況每班小結,大夜班護士每24小時根據(jù)病情需要先作分類小結，后總結一次（7：00），并記錄在相應欄內。12小時小結出入量需在其格子上下用藍筆各畫一橫線用藍雙線標識，24小時總結用紅筆；危重患者護理記錄單

51護理文書書寫規(guī)范(14)出入液量記錄要求一切攝入量和排出量要隨時準確記錄。為了準確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用，以便于記錄。凡固體食物應記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，餅干4塊等，通過查表記錄含水量。對尿失禁的病員，應給予接尿措施或留置導尿管以求得準確數(shù)。52護理文書書寫規(guī)范(14)入液量由消化道攝入的液體量;隱藏于食物中的水分;治療量。53護理文書書寫規(guī)范(14)出液量尿量；大便中的水分；無感喪失的水分；其他：引流量、滲出液（大面積燒傷）嘔吐、腹瀉。54護理文書書寫規(guī)范(14)尿量對昏迷病人及密切觀察尿量的病人要留置導尿或是應用接尿器；遺尿：稱重法，稱濕尿布（需固定尿布重量）；能自解小便的將尿液倒入容器，定時測量。55護理文書書寫規(guī)范(14)無感喪失的水分呼吸道每天要耗費約350毫升液體，通過皮膚每天要蒸發(fā)約500毫升液體，但是也有個體差異。基礎護理書上沒有明確說明要記錄在內，但也有很多資料要求要記錄。我們也是不記錄的。56護理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分便秘：含水量約５％－１５％，硬度類于老玉米粒。排便時無法一氣呵成。通常只能以半條或塊狀脫落。排泄過程為：先吸氣，屏息，發(fā)功。其間，喉鼻忍不住發(fā)出痛苦悶哼、呻吟。全程約需１０～３０分鐘。部分患者會因多次嘗試失敗而挫折不已。部分則因體力耗盡而中途放棄。57護理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分正常排便：含水量約２０％～３０％，硬度類似面團或香蕉肉。排便時外觀以均勻條狀，優(yōu)美弧度，緩緩下落。此為最舒暢之排便。智者遇此會盡量延緩排便之速度，并專注享受感官之美，決不草草了事。58護理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分糊狀便：即落下速度之快，撒落面積自上而下漸次加大。此排便之含水量約５０％～８０％。過程中，最初之小部分能維持條狀，其余大部分為濃稠不均，間雜氣體的狀態(tài)，快速撒落，猶如水龍頭扭轉至最大，水流無法形成密實水柱，或如蓮蓬頭之水落下之狀。59護理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分稀便（水樣便）：前者大致相同。唯含水量更高80%以上，含氣量更多，撒落面積更寬廣。其過程宛如夜空中施放煙花。先是一聲巨響，突然綻開，屎花向四處散落。。。如能在幾乎來不及的情況下，突然覓得廁所，以自己都無法相信之速度，寬衣解帶，就在剛就位之瞬間，轟然一聲巨響。。。然后一切恢復平靜。此種仿佛死里逃生后，暗自竊喜之心情，實是言語難以形容。60護理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分大便失禁（水樣便）：此種情況，大都發(fā)生于會議，行路，課堂，約會之際。絕少于馬桶之上。水樣便分三種：其一，無預警的不自覺自然滲出。其二，誤為氣體，排除確實液體。其三，腸胃不適，自知將有小物排出，但不確知氣體或液體，而周遭又無如廁之處，或身處要事之中，無法抽身，只好一搏。不幸，隨即感覺一股涼意自肛門滲出。其含水量也在８０％以上。61護理文書書寫規(guī)范(14)其他出量引流量：同尿量一樣測量方法；滲出液（大面積燒傷）：用稱重法來記錄；嘔吐：同上法；腹瀉：（參考大便含水量來記錄）。62護理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)院常用食物含水量食物單位原料重量（g）含水量（ML）食物單位原料重量（g）含水量（ML）米飯1中碗100240松花蛋1個6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個5025牛奶1大杯250217花卷1個5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個10025牛肉10069豆沙包1個5034豬肉10029菜包1個15080羊肉10059水餃1個1020青菜

10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條5012豆腐10090煮雞蛋1個4030帶魚10050各種水果含水量

名稱重量（g）含水量（ML）名稱重量（g）含水量（ML）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西紅柿10090杏子10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨子10071廣柑1008863護理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評估單

符合下列條件者應填寫壓瘡評估單：新入院、病危、病重、一級護理、截癱、長期臥床、強迫體位、肥胖、大小便失禁、極度營養(yǎng)不良、昏迷、老年（≥70歲）、過度消瘦、高度水腫病人及由于各種原因致強迫體位需要嚴格限制翻身者；眉欄應填全，如遇轉科時科別、病區(qū)、床號用箭頭表示；帶入壓瘡患者及高危病人（評分＜12分），護士應填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進行跟蹤監(jiān)控，正確記錄壓瘡的范圍、創(chuàng)面等情況，同時告知患者及家屬并簽字，落實防范措施，護士長確認并簽字。64護理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評估單護士應每班跟蹤監(jiān)控壓瘡高危者及帶入壓瘡者，護士長定期評估檢查護理措施的落實情況，護理部定期跟蹤檢查并提出指導意見,并在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字；上報建卡：難免褥瘡、院外帶入、院內發(fā)生壓瘡均應48小時內填寫報表報護理部，高危險者床邊應建立翻身卡；難免性褥瘡申報標準：基本條件+附加條件的一項或幾項（1）基本條件——強迫體位、重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定需要嚴格限制翻身（2）附加條件——高齡≥70歲，白蛋白≤30g/L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁65護理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評估單醫(yī)囑制動一欄中：“是”打（√），“否”打（×）；患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護士長應及時匯報護理部，組織護士分析發(fā)生的原因，制定整改措施；護士簽名簽全名，如實習生書寫簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。評估后須患者或家屬簽名，護士長檢查后簽名；此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。66護理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險因素評估單

凡新入院病人，責任護士應進行跌倒/墜床危險因素評估，以及在住院期間發(fā)生病情變化、用藥變化的病人均應及時評估。每一項分值為1分，根據(jù)病人情況計算累計評分。

年齡≤6歲、≥70歲、孕婦、行動不便、殘疾、智力障礙者、跌倒/墜床危險因素評估評分≥6分為跌倒/墜床高危病人，責任護士告知患者及家屬并簽字，落實各項安全防范措施，護士長確認并簽字。如無無跌倒/墜床危險因素則總評分為0分。67護理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險因素評估單

護士應每班隨訪監(jiān)控高危病人，并記錄于《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》。護士長定期評估檢查護理措施的落實情況，護理部應定期跟蹤檢查并提出指導意見，在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字。護士應于當班完成新入院及轉入患者的首次評估，如護士長外出學習或休假，由代理護士長負責核實并簽字。68護理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險因素評估單

護士在患者住院期間應視病情變化、用藥變化及時進行跌倒/墜床危險因素再次評分，如評分≥6分，應及時修訂并落實預防措施，報告護士長進行核查，告知患者及家屬，做好護理記錄并請家屬簽字；如評分＜6分，做好患者及家屬的相關宣教。當患者發(fā)生跌倒/墜床后，護士長應及時逐級匯報，并組織護士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。

69護理文書書寫規(guī)范(14)導管危險因素評估單

凡新入院患者留置導管者，責任護士均應進行導管危險因素評估并完整填寫《導管危險因素評估單》，護士長確認并簽字?；颊咴谧≡哼^程中出現(xiàn)病情變化，留置導管或導管增減，應進行導管危險因素再次評估。

此單在填寫過程中，除日期時間一欄填寫具體的時間，評估總分處填寫數(shù)值，護理措施欄內填寫相應的護理措施編號，導管類別內填寫相應的導管編號外（Ⅱ類導管①引流管中，在相應的導管前打勾），其余根據(jù)患者的實際情況在相應的分值下寫具體分數(shù)，沒有分數(shù)寫“0”

。如置入“Ⅰ類導”或評分≥8分，應及時修訂并落實預防措施，報告護士長核查，告知患者及家屬并請家屬簽字，并填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進行跟蹤監(jiān)控。如“Ⅰ類導管拔除”或評分＜8分，做好患者及家屬的相關宣教。70護理文書書寫規(guī)范(14)導管危險因素評估單

評分與監(jiān)控。（1）評分為非高危病人，護士長在“導管危險因素評估單”確認簽字。（2）評分為高危病人（留置“Ⅰ類導管”或評分≥8分），責任護士填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進行監(jiān)控，并告知患者及家屬，落實防范措施，請家屬在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》簽名，護士長確認簽字。（3）護士應每班跟蹤監(jiān)控高危病人，并記錄與《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》。護士長定期評估檢查護理措施的落實情況，護理部應定期跟蹤檢查并提出指導意見，并在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字。71護理文書書寫規(guī)范(14)導管危險因素評估單

護士應于當班完成新入院及轉入患者的評估，如護士長外出或休假，由代理護士長負責核實并簽名。危重患者轉科時，應由轉出科室責任護士護送至接受科室，雙方做好導管的交接及記錄工作。護士在患者住院期間應視病情變化及時進行導管危險因素評分，填寫《導管危險因素評估單》。當患者發(fā)生導管滑脫后，護士長應及時組織護士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。72護理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評估單

《疼痛評估單》應由我院注冊護士進行評估并簽名，護理實習生、進修生及研究生書寫時應由注冊護士審核并簽名。所有入院評估有疼痛的患者，均應進行疼痛評估并記錄于《疼痛評估單》，住院期間病人主訴疼痛應及時進行評估。護理措施：①皮膚刺激（按摩、冷敷、熱敷等）；②皮膚撫觸；③心理護理；④保持良好體位姿勢；⑤藥物治療；⑥情境處理法；⑦班班評估；⑧其他73護理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評估單

篩選方法選擇（1）一般病人使用“0－10疼痛量表”進行評估；根據(jù)病人提供的信息填寫相應數(shù)字。（2）4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低者采用“臉譜法”進行評估；根據(jù)病人提供的信息對照臉譜下方的數(shù)值填寫相應的數(shù)值。（3）嬰兒和兒童使用“FLACC量表”評估，根據(jù)量表評判患者各項得分并計算總分后記錄于評估總分欄內。74護理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評估單

評估要求病人主訴疼痛，護士經(jīng)疼痛評估評分≥4分者，應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，并應在靜脈或肌肉注射后30分鐘、口服藥后1小時進行疼痛緩解情況的評估，記錄在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》以后每班評估記錄1次，直至疼痛評估評分≤3分。75護理文書書寫規(guī)范(14)高危監(jiān)控跟蹤記錄單

適用范圍經(jīng)首次護理評估確認為高危人群（I類導管及評分≥8分；年齡≤6歲、≥70歲、孕婦、行動不便、殘疾、智力障礙者、墜床危險因素評分≥6分；壓瘡評分＜12分及帶入壓瘡的患者。）記錄頻次由當班護士每班隨訪記錄，并簽名。護士長確認并簽名，之后每3~5天檢查護理措施落實情況并簽名?？傋o士長每7~10天檢查護理措施落實情況由檢查者簽名。76護理文書書寫規(guī)范(14)高危監(jiān)控跟蹤記錄單

記錄方法導管護理1、導管類別：填入導管編號，如氣管切開，記錄為：Ⅰ-①；如為Ⅱ-①，因引流管中包含4類置管，故同時在相應的置管上打“√”；