暈厥診斷與鑒別診斷

關(guān)于暈厥診斷與鑒別診斷暈厥的定義病理生理機(jī)制常見病因發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療（現(xiàn)場(chǎng)急救）第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的定義暈厥是發(fā)作性意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失，系因腦或腦干的普遍灌注不足所致。暈厥是一種臨床癥候群。是一種短暫的、自限性的意識(shí)喪失。相對(duì)而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。通常情況下意識(shí)喪失無任何征兆，有時(shí)可有一些臨床先兆（如輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊）。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病學(xué)中暈厥的定義暈厥是一組癥候群，常由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失。只有大腦從原來供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時(shí)才會(huì)發(fā)生。第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的病理生理機(jī)制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬?duì)較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。當(dāng)PO2降低，或PCO2升高，局部腦組織的代謝和化學(xué)調(diào)控可使腦血管舒張。當(dāng)心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時(shí)，可通過動(dòng)脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，從而保證腦血流的灌注。血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。當(dāng)保護(hù)因素暫時(shí)喪失或其他干擾因素（如藥物、出血等）存在時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時(shí)間段，最終引起暈厥的發(fā)生。第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥常見的病因一、反射性血管迷走性頸動(dòng)脈竇過敏二、條件性排尿、排便、咳嗽性第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥常見的病因三、直立性低血壓

1.自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴有自主性功能障礙）繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變）

2.血容量減少出血、腹瀉、艾迪森病第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥常見的病因四、藥物治療所致五、精神性/過度換氣六、神經(jīng)性（癇性發(fā)作、TIA、鎖骨下動(dòng)脈盜血）七、心源性器質(zhì)性心臟病心律失常八、未知因素第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）

極為常見，發(fā)生于所有年齡組。誘因：情感刺激、疼痛、疲勞、醫(yī)療器械檢查、失血或長(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)。機(jī)理：迷走神經(jīng)介導(dǎo)的動(dòng)脈血壓降低和心率減慢共同引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注。第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）通常發(fā)生于站立或坐位，出現(xiàn)在水平位極為罕見（靜脈切開術(shù)或放置宮內(nèi)節(jié)育器）。前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘。第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）發(fā)作期：意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，面色蒼白、大汗、瞳孔散大，持續(xù)數(shù)秒。意識(shí)喪失期可有異常動(dòng)作，主要是強(qiáng)直或角弓反張。發(fā)作后：可見遺留的緊張、頭暈、頭痛、蒼白、出汗及便意感。發(fā)作后模糊狀態(tài)伴定向力障礙和易激惹可非常短（＜30秒）或者缺如。第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥臥位患者、體力活動(dòng)中或活動(dòng)后或已知心臟病患者發(fā)生暈厥時(shí)，提示為心血管性病因。機(jī)理：心排血量急劇下降導(dǎo)致腦灌注不足，腦組織缺血缺氧。心血管疾病導(dǎo)致暈厥的病因。第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥1.心臟驟停任何原因引起的心臟突停（室顫或心臟停搏）可導(dǎo)致意識(shí)喪失，站立位3-5秒出現(xiàn)，臥位15秒內(nèi)出現(xiàn)?？捎邪d癇樣活動(dòng)或大小便失禁。第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常室上性心動(dòng)過速：心率快于160-200次/分可縮短心室的充盈期而降低心排出量，長(zhǎng)時(shí)間180-200次/分或更快的心動(dòng)過速可使50%的直立位的正常人出現(xiàn)暈厥，患有心臟病的患者心率為135次/分足以使心排血量減少意識(shí)喪失。第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常室性快速型心律失常：暈厥患者在長(zhǎng)程的ECG監(jiān)測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過速或多形性、頻發(fā)的或成對(duì)的室性期前收縮，伴有室性心動(dòng)過速的暈厥前驅(qū)癥狀不超過5秒。單獨(dú)的或反復(fù)的室性期前收縮常不伴暈厥癥狀，但可預(yù)示猝死。第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常二尖瓣脫垂：是一種伴有室上性和室性心律失常的常見疾病。超聲心動(dòng)圖確診。

QT延長(zhǎng)綜合征：包括陣發(fā)性室性心律失常、暈厥和猝死，是一種常染色體隱性遺傳病（伴耳聾）或常染色體顯性遺傳?。ú话槎@）?？岫　⒌外}、低鉀可引起QT延長(zhǎng)。第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

3.緩慢型心律失常竇房結(jié)疾病：竇性心動(dòng)過緩、長(zhǎng)時(shí)間竇性停頓、竇性停搏伴緩慢的房性、交界區(qū)或室性自主逸搏節(jié)律。完全性心臟傳導(dǎo)阻滯：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是最常見的導(dǎo)致暈厥發(fā)生的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

4.心臟流入道梗阻心房或心室粘液瘤：可導(dǎo)致左心室流入道或流出道梗阻，使心排血量驟然減少而導(dǎo)致暈厥。心動(dòng)超聲可確診?？s窄性心包炎或心包填塞：任何可以降低心率或靜脈回流的操作或藥物均可導(dǎo)致心排出量不足和暈厥。第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

5.心臟流出道梗阻主動(dòng)脈狹窄：意識(shí)喪失發(fā)生于活動(dòng)后，常伴呼吸困難、心絞痛和出汗。病理生理學(xué)可能涉及急性左心衰竭，導(dǎo)致冠脈灌注不足、并發(fā)心室顫動(dòng)或左室壓力突然升高刺激壓力感受器而導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張。第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

5.心臟流出道梗阻肺動(dòng)脈狹窄：用力后出現(xiàn)意識(shí)喪失，血流動(dòng)力學(xué)過程同主動(dòng)脈狹窄相似。肥厚梗阻性心肌病：活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥，也可直立性或咳嗽后發(fā)作?？赡転榱鞒龅拦Ｗ?、流入道梗阻或一過性心律失常。第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

6.夾層性主動(dòng)脈瘤：

5%-10%的急性主動(dòng)脈夾層患者單獨(dú)表現(xiàn)為暈厥。15%主動(dòng)脈夾層為無痛性。第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

7.肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞暈厥，常為用力性，可呈現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓癥狀，有用力后呼吸困難史，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，甚至在休息時(shí)。

20%的大面積肺栓塞患者以暈厥起病。常有胸痛及呼吸困難主訴，常伴有低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促和動(dòng)脈低氧血癥。第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

1.基底動(dòng)脈供血不足：通常發(fā)生于60歲以后，復(fù)視、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙、各種感覺和運(yùn)動(dòng)癥狀、跌倒發(fā)作和枕部頭痛等綜合征提示彌漫性腦干缺血。典型發(fā)作起病突然，時(shí)間短暫（數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘），但如出現(xiàn)意識(shí)喪失，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（30-60分鐘或更長(zhǎng)），不伴腦干缺血的其他癥狀極少由于基底動(dòng)脈供血不足引起。第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

2.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征因鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致椎動(dòng)脈逆流，繼而導(dǎo)致腦干灌注量不足。40%的狹窄即可引起暈厥。狹窄側(cè)的上肢收縮壓平均低45mmHg。血管造影確診。第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

3.偏頭痛

10%的偏頭痛患者頭痛時(shí)可出現(xiàn)暈厥，常發(fā)生于快速起立時(shí)，提示意識(shí)喪失系因直立性低血壓所致。發(fā)生機(jī)制可能是基底動(dòng)脈痙攣致腦干缺血或多巴胺受體反應(yīng)過度而抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞。第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

4.大動(dòng)脈的全層動(dòng)脈炎主要原因?yàn)槟X灌注不足，視力損害、意識(shí)模糊及暈厥常很突出?？捎须p上肢低血壓、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失。第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

5.頸動(dòng)脈竇性暈厥少見，男性患病率是女性的2倍，多累及60歲以上者。衣領(lǐng)過緊、頸部腫塊、頸部淋巴結(jié)腫大或腫瘤等壓迫頸動(dòng)脈竇可刺激迷走神經(jīng)而抑制心臟竇房結(jié)或房室結(jié)，降低交感性血管張力，引起心動(dòng)過緩或系統(tǒng)性低血壓，導(dǎo)致暈厥。亦可出現(xiàn)單純心臟抑制性或血管減壓性暈厥。第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他原因

1.直立性低血壓男性比女性常見，50-70歲多見。意識(shí)障礙出現(xiàn)于快速起立、長(zhǎng)時(shí)間站立及長(zhǎng)時(shí)間臥位后站立者。由于血容量減少或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。常見于低血容量或出血、藥物導(dǎo)致低血壓、多發(fā)性神經(jīng)病、特發(fā)性直立性低血壓、Shy-Drager綜合征、心血管疾病及長(zhǎng)期臥床。第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他原因

2.過度換氣性暈厥病理生理上，低碳酸血癥引起腦血管收縮并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。女性多于男性，20-40歲多見。常伴有頭重腳輕、氣短、口周麻木及針刺感、肌肉顫搐等癥狀。癥狀常發(fā)生于臥位有助于診斷。需排除過度通氣的嚴(yán)重心肺病因或主觀性呼吸困難。第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

3.咳嗽性暈厥主要發(fā)生于慢性阻塞性肺病的中年男性，但兒童也有報(bào)道?？人詴r(shí)間無需很長(zhǎng)即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。病因可因胸腔內(nèi)壓力增高通過腦脊液或靜脈系統(tǒng)傳導(dǎo)至顱腔，使顱內(nèi)壓增高引起腦血流量減少。

第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

4.排尿性暈厥幾乎僅發(fā)生于男性?？稍谂拍蚯啊⒅?、后立即出現(xiàn)。最常見于夜間長(zhǎng)時(shí)間臥床睡眠后，由于血液在外周聚集及迷走神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過緩。坐位排尿可使癥狀緩解。第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

5.舌咽神經(jīng)痛是一個(gè)排除性診斷，常被誤診。舌咽-迷走反射弧興奮，引起短暫的緩慢的心律失常，導(dǎo)致腦灌注不足。第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

6.心因性暈厥是一個(gè)排除性診斷，常被誤診。多數(shù)病人較年輕或有明確的轉(zhuǎn)換性障礙病史，若無此病史，30歲以后診斷此病應(yīng)令人懷疑。缺乏任何前驅(qū)癥狀、無蒼白和伴長(zhǎng)時(shí)間表面無反應(yīng)期等是提示性特征。極少發(fā)生于獨(dú)處時(shí)，極少伴有尿便失禁或?qū)е率軅０l(fā)作時(shí)腦電圖正常。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥診斷一、詢問病史

1.關(guān)于暈厥前的具體情況體位（臥位、坐位或站立位）活動(dòng)情況（休息、體位變化、咳嗽、排尿或吞咽等）誘因（擁抱或溫暖的地方、長(zhǎng)時(shí)間站立、突發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、頸部活動(dòng)）第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷一、詢問病史

2.關(guān)于暈厥起始時(shí)

惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷一、詢問病史

3.關(guān)于暈厥發(fā)作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動(dòng)（強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或輕微肌陣攣、自動(dòng)）及持續(xù)時(shí)間、摔倒起始時(shí)活動(dòng)情況、舌咬傷。第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷一、詢問病史

4.暈厥后惡心、嘔吐、出汗、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷一、詢問病史

5.關(guān)于背景資料

猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕d癇、發(fā)作性睡?。┯盟帲ń祲核?、抗心絞痛藥、抗心律失常、抗抑郁藥、利尿劑和QT間期延長(zhǎng)藥）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷二、體格檢查傾斜試驗(yàn)：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者首選。頸動(dòng)脈竇按摩：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥老年患者首選。但頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥的患者，不被推薦。對(duì)于有自主神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷三、輔助檢查

1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、超聲心動(dòng)圖：

對(duì)疑有心臟病、心悸伴暈厥、意識(shí)喪失前有胸痛的患者應(yīng)完善。心臟超聲檢查是主動(dòng)脈縮窄和心房粘液瘤的唯一監(jiān)測(cè)方法。心電監(jiān)護(hù)用于明確暈厥與心電圖異常（快或慢性心律失常）之間的關(guān)系，當(dāng)暈厥與竇性心律有關(guān)時(shí)，還可用于排除心律失常的原因。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病。第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷三、輔助檢查

2.電生理檢查：侵襲性電生理檢查用于初始評(píng)估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴心電圖異?；驎炟拾樾募禄蛴锈兰易迨罚划?dāng)已確定心律失常是暈厥的病因后，用于評(píng)估心律失常的確切特性；心臟疾患、心律失常源性需接受治療、高危險(xiǎn)職業(yè)需排除心臟源性暈厥。第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷三、輔助檢查

3.心導(dǎo)管和造影：

當(dāng)懷疑暈厥是由于心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。脈造影很少單獨(dú)用于暈厥病因的診斷。第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷三、輔助檢查

4.腦電圖：對(duì)于高度懷疑癲癇的病人，腦電圖檢查是有益的；既往有短暫的意識(shí)喪失，用腦電圖來明確暈厥的原因，不推薦。第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷三、輔助檢查

5.CT和MRI：當(dāng)病史和體格檢查提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時(shí)，CT和MRI檢查是必須的；CT和MRI用于沒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的暈厥患者，應(yīng)避免。第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷四、神經(jīng)和精神評(píng)估神經(jīng)評(píng)估：用于有意識(shí)障礙而非暈厥的患者；原因不明的暈厥，可能是自主神經(jīng)功能障礙或腦盜血綜合征，則神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是必須的。精神評(píng)估：當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾病）或患者有精神病時(shí)，建議精神評(píng)估。第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷

暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識(shí)障礙，是由于大腦一時(shí)性廣泛供血不足所致，發(fā)作時(shí)伴有姿勢(shì)性張力喪失。暈厥在臨床上應(yīng)與昏迷、癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病、休克、顱腦外傷、眩暈、跌倒發(fā)作、低血糖反應(yīng)、重癥貧血鑒別。

第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷

1.昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失?；杳耘c暈厥的鑒別點(diǎn)是昏迷患者意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，不易迅速逆轉(zhuǎn)。

2.癲癇小發(fā)作：發(fā)作時(shí)多無跌倒，無明顯血壓改變及蒼白，發(fā)作及終止較快，腦電圖可出現(xiàn)棘慢波（暈厥只出現(xiàn)慢波）。

第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷3.癔?。夯颊叱霈F(xiàn)的意識(shí)喪失并非真正的意識(shí)喪失，而是意識(shí)范圍的縮窄。其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng)，發(fā)作時(shí)血壓及脈搏無改變。

4.發(fā)作性睡?。簾o論在任何場(chǎng)合均可出現(xiàn)不可抑制的睡眠，可被喚醒，無意識(shí)喪失。

第48頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷5.休克：

血壓