維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識

維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識前言維生素D是人類必需的一種脂溶性維生素，為開環(huán)固醇類物質(zhì)。20世紀(jì)30年代初，人們發(fā)現(xiàn)了維生素D并確定了化合物結(jié)構(gòu)。維生素D的主要作用為調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對骨骼神經(jīng)肌肉系統(tǒng)正常功能的維持有重要作用；近年來的大量研究證實維生素D還具有骨骼外健康效應(yīng)，參與組織細(xì)胞的分化、增殖和活性調(diào)節(jié)，對機(jī)體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。維生素D缺乏和不足是全球公共衛(wèi)生問題之一，涉及各個年齡，對兒童、孕產(chǎn)婦和中老年人群的影響尤為突出。為了更加科學(xué)有效地進(jìn)行維生素D營養(yǎng)狀況評價，我們對國內(nèi)外關(guān)于維生素D的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)行全面回顧與分析，結(jié)合我國國情撰寫本共識，對維生素D營養(yǎng)狀況評價的篩查對象、篩查方法和干預(yù)方式作出了規(guī)范化建議，旨在為維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善提供切實可行的循證指導(dǎo)。第一部分：概述一、維生素D營養(yǎng)狀況判定維生素D是一類具有環(huán)戊氫烯菲環(huán)結(jié)構(gòu)的化合物，由類固醇衍生而來，溶于脂肪溶劑，對熱、堿較穩(wěn)定。維生素D主要在陽光照射下再經(jīng)皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動物食物來源的為維生素D3，植物食物來源的為維生素D2。食物中攝入的維生素D主要在空腸、回腸與脂肪一起吸收，然后在肝臟經(jīng)25羥化酶的催化合成25羥維生素D［25-hydroxyvitaminD，25（OH）D］，最后在腎臟經(jīng)過1α位羥化成為1，25-雙羥維生素D［1，25-dihydroxyvitaminD，1，25（OH）2D］發(fā)揮生物學(xué)功能。第一部分：概述需要注意的是，維生素D在體內(nèi)還有其他40余種代謝產(chǎn)物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補(bǔ)充活性維生素D是不恰當(dāng)?shù)摹＞S生素D及其代謝產(chǎn)物主要通過與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合運輸?shù)礁鱾€靶器官，與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮其相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)［1］。最后，被24-羥化酶進(jìn)一步羥基化而滅活，分解成水溶性代謝物，最終通過膽汁和尿液排出體外［2］。25（OH）D是血液中維生素D的主要循環(huán)形式，穩(wěn)定性好，是公認(rèn)的評價人體維生素D營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，主要包括25（OH）D2、25（OH）D3兩種形式，其中25（OH）D3是血液中維生素D的主要存在形式［3］；1，25（OH）2D是維生素D在體內(nèi)的活性形式。第一部分：概述維生素D營養(yǎng)狀況可以分為4類：正常、不足、缺乏、中毒。2022年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）微量營養(yǎng)素指南建議對所有維生素D消耗或缺乏風(fēng)險的人群，進(jìn)行維生素D狀態(tài)測定［4］。1.

維生素D水平正常：人體25（OH）D水平正常參考判定值見表1。第一部分：概述2.

維生素D不足：當(dāng)人體血清（血漿）25（OH）D含量低于正常人群的參考判定值，但高于缺乏參考判定值時，可判定為維生素D不足。3.

維生素D缺乏：當(dāng)人體血清（血漿）25（OH）D含量低于缺乏的參考判定值時，可判定為維生素D缺乏。長期維生素D缺乏與兒童佝僂病、成人骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。4.

維生素D中毒：人體攝入過量的維生素D，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、腎結(jié)石或鈣鹽沉著等高鈣血癥的表現(xiàn)、伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素血癥，稱為維生素D中毒，此時血清25（OH）D多>224μg/L（560nmol/L）。第一部分：概述其常見原因有：短期內(nèi)多次給予大劑量維生素D治療佝僂病；或預(yù)防量過大，每日攝入維生素D過多；或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌肉注射；或誤將其他骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D等。不同年齡人群維生素D可耐受最高攝入量見表2。第一部分：概述二、維生素D營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀維生素D缺乏是一個世界性的問題。造成維生素D缺乏流行的主要原因是陽光直接暴露不足、膳食中缺乏維生素D。孕婦、膚色深的人群（黑人、西班牙人、皮膚黑色素增加者）、肥胖者、兒童和老年人是維生素D缺乏的高風(fēng)險人群。全球約30%~60%的兒童和成年人存在維生素D缺乏和不足；歐洲國家的維生素D缺乏率為6.9%~81.8%［6］。第一部分：概述國外一項研究發(fā)現(xiàn)36%的孕婦缺乏維生素D［7］?！?015—2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告》顯示，2016—2017年中國6~17歲兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.6%；男童血清維生素D缺乏率為15.0%，女童為22.7%；城市兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.7%，農(nóng)村兒童青少年為18.5%；2015年中國≥18歲人群血清維生素D缺乏率為21.4%；男性血清維生素D缺乏率為16.1%，女性為26.8%；城市居民血清維生素D缺乏率為24.7%，農(nóng)村居民為17.8%［8］。第一部分：概述三、維生素D缺乏或過量的健康風(fēng)險維生素D缺乏癥主要表現(xiàn)為骨骼疾病，在兒童稱為佝僂病，成人依缺乏程度的不同可引起骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)軟化癥。除與骨骼疾病明確相關(guān)外，維生素D也可能與一些疾病有相關(guān)性，如癌癥、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和自身免疫性疾病等。（一）維生素D缺乏1.

佝僂?。贺E病常發(fā)生在日照不足、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膵雰阂约俺錾笊L較快的早產(chǎn)兒。佝僂病患兒的主要表現(xiàn)為手足搐弱、枕禿等低鈣血癥相關(guān)的神經(jīng)肌肉癥狀，以及牙齒萌出延遲、骨骼生長障礙、畸形和易彎曲等。其他造血、免疫等器官功能可能也受到影響。佝僂病典型的骨骼畸形表現(xiàn)為方頭、雞胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等。佝僂病一般多見于6個月以內(nèi)嬰兒。第一部分：概述2.

骨質(zhì)軟化癥：成年人維生素D缺乏主要表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥，特別是妊娠和哺乳婦女以及老年人容易發(fā)生。其特點是骨組織礦化不足，骨密度下降。早期癥狀常不明顯，隨著骨軟化加重，主要表現(xiàn)為肌肉無力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。嚴(yán)重者可發(fā)展為劇烈的全身骨痛，活動和行走時加重。3.

骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松癥是慢性退行性疾病。其特征為骨密度降低、骨骼微觀結(jié)構(gòu)破壞，以骨骼疼痛、骨折風(fēng)險增加為特征。維生素D營養(yǎng)狀況差和鈣攝入量低是骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生風(fēng)險的重要危險因素。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥患者的血漿25（OH）D濃度<10nmol/L（4μg/L）時，可能同時伴有血漿鈣磷水平降低。第一部分：概述4.

癌癥：維生素D與癌癥的相關(guān)性目前仍存在爭議。實驗室和動物研究表明，維生素D可能通過促進(jìn)細(xì)胞分化和抑制轉(zhuǎn)移來抑制癌變并減緩腫瘤進(jìn)展；維生素D可能具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、促凋亡和抗血管生成作用［9］。有研究發(fā)現(xiàn)血清維生素D濃度每增加50nmol/L，腫瘤發(fā)病率和死亡率總相對危險度分別為0.89（95%CI=0.81~0.97）和0.83（95%CI=0.71~0.96），呈中度負(fù)相關(guān)［10］。一項薈萃分析納入了前瞻性研究，評估血清25（OH）D水平與癌癥發(fā)病率（8項研究）或癌癥死亡率（16項研究）之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著血清25（OH）D水平每增加20nmol/L（8μg/L），癌癥風(fēng)險降低7%，癌癥死亡率降低2%［11］。第一部分：概述3項薈萃分析顯示，補(bǔ)充維生素D不會影響癌癥發(fā)病率，卻可顯著降低12%~13%的癌癥總死亡率［12,

13,

14］。但也有相關(guān)研究證明血清維生素D濃度的增加并不增加結(jié)腸癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌的發(fā)生風(fēng)險［15］。同時，有研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D對腫瘤的發(fā)生無影響，與安慰劑相比，補(bǔ)充維生素D并不會降低乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險［16］。一項納入10項試驗的薈萃分析研究結(jié)果顯示：腫瘤發(fā)生的總RR為0.98（95%CI=0.93~1.03），在各亞組中分析，即使補(bǔ)充維生素D濃度>100nmol/L仍不能減少腫瘤發(fā)生［17］。第一部分：概述5.

心血管疾?。憾囗椦芯勘砻?，維生素D與高血壓有一定關(guān)聯(lián)，高血壓患者補(bǔ)充維生素D可減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［18］。低水平血清25（OH）D3可導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生率升高，出現(xiàn)高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓，這些均是心血管疾病發(fā)生的高危因素。觀察性研究支持較高的血清25（OH）D水平與較低的心血管疾病發(fā)病率和死亡率風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)。例如，一項薈萃分析納入了34項觀察性研究，這些研究對180667例參與者（平均年齡>50歲）進(jìn)行了1.3~32年的隨訪，結(jié)果顯示，基線血清25（OH）D水平與心血管疾病事件總數(shù)（包括心肌梗死、缺血性心臟病、心力衰竭和卒中）和死亡風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)［19］。第一部分：概述總體而言，血清25（OH）D每增加25nmol/L（10μg/L），心血管疾病事件的風(fēng)險降低10%。對來自丹麥的247574例成年人進(jìn)行了0~7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)25（OH）D水平低［約12.5nmol/L（5μg/L）］和高［約125nmol/L（50μg/L）］與心血管疾病、卒中和急性心肌梗死的死亡風(fēng)險較高相關(guān)［20］。其他納入前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過血清25（OH）D水平或維生素D攝入量測定的維生素D狀態(tài)降低與缺血性腦卒中、缺血性心臟病、心肌梗死和早死風(fēng)險增加之間存在關(guān)聯(lián)［21,

22］。第一部分：概述6.

糖尿?。壕S生素D對胰島β細(xì)胞有一定調(diào)節(jié)作用，胰島β細(xì)胞同樣含有維生素D受體，胰島組織同腎臟一樣表達(dá)1-α羥化酶。有研究給低水平維生素D患者以及2型糖尿病患者補(bǔ)充維生素D后，減輕了胰島素抵抗并且其血糖水平控制較好［23］。低水平的25（OH）D可能與較低的HDL膽固醇水平、糖尿病、高血壓和代謝綜合征相關(guān)［24］。有研究指出，缺乏維生素D可能與糖尿病及糖尿病前期的發(fā)生風(fēng)險增加密切有關(guān)［25］。第一部分：概述大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗顯示，以1600~4000U/d的劑量補(bǔ)充維生素D，可以控制血糖或降低糖尿病發(fā)病率［26］。糖尿病腎病患者普遍存在維生素D不足，甚至缺乏，補(bǔ)充維生素D或活性維生素D可保護(hù)腎功能。維生素D可通過抑制腎素-血管緊張素系、改善內(nèi)皮血管功能、保護(hù)足細(xì)胞、抗氧化應(yīng)激作用、抗炎作用、改善胰島素抵抗、抑制細(xì)胞因子途徑等多方面改善糖尿病腎?。?7］。但目前對于維生素D補(bǔ)充劑種類和確切劑量還存在爭議。第一部分：概述7.

慢性腎臟病：維生素D缺乏癥在一般人群中很常見，特別是在慢性腎臟病患者中普遍存在。補(bǔ)充維生素D可能對慢性腎臟病患者有益。維生素D狀態(tài)與慢性腎臟病的進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，因此慢性腎臟病的診斷和治療指南建議將維生素D的水平維持在30μg/L或更高［28］?！澳I臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”指南建議，應(yīng)考慮維持血清水平為25（OH）D<75nmol/L（30μg/L），以便為3期和4期慢性腎臟病患者提供預(yù)防和治療，并應(yīng)為血清25（OH）D水平<30μg/L的慢性腎臟病患者補(bǔ)充維生素D［29,

30］。在法國一項隊列研究中，當(dāng)血清25（OH）D水平<18μg/L時，腎透析患者死亡風(fēng)險增加了30%［31］；比利時一項臨床研究的維生素D推薦劑量為>30μg/L［32］。第一部分：概述8.自身免疫疾?。后w內(nèi)維生素D含量水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展發(fā)生關(guān)系密切，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位的巨噬細(xì)胞、關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞上均有一種特異性的維生素D受體表達(dá)。具有活性的維生素D與細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體結(jié)合，既可以改善人體骨質(zhì)疏松，又可以作為催化劑促進(jìn)人體T、B淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞抑制炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-17、干擾素-γ等的合成，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的分泌，增強(qiáng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者的病情［33］。我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在維生素D受體不足與缺乏，并貫穿疾病始終。研究發(fā)現(xiàn)飲食中富含維生素D的婦女，發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比例最低［34］。補(bǔ)充維生素D可使自身免疫性疾病的風(fēng)險下降22%，長期補(bǔ)充維生素D有助預(yù)防自體免疫疾病，尤其對≥50歲人群［35］。第一部分：概述（二）維生素D過量過量的維生素D是有毒的。天然食物中維生素D含量通常很低，因此，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長期攝入大量維生素D補(bǔ)充劑所致過量或中毒時有發(fā)生。當(dāng)維生素D的攝入增加時，循環(huán)中25（OH）D的量增高，它是引起維生素D中毒的主要代謝物。在25（OH）D高水平時可和細(xì)胞內(nèi)1，25（OH）2D

的受體競爭，而減少了后者的正常形成。第一部分：概述高維生素D血癥的患者血中25（OH）D濃度可能比正常個體高15倍，但1，25（OH）D3水平通常沒有顯著變化。維生素D中毒最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退、厭食、煩躁、哭鬧、多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)精神抑郁、肌張力低下、運動失調(diào)，甚至昏迷、驚厥等。在極端情況下，維生素D中毒會導(dǎo)致腎衰竭、全身軟組織鈣化（包括冠狀血管和心臟瓣膜）、心律失常，甚至死亡。第一部分：概述四、維生素D的生理作用及營養(yǎng)狀況評估的意義（一）維生素D的生理作用1.

維持機(jī)體鈣、磷平衡：維生素D主要以1，25（OH）D的形式在小腸、骨、腎等靶器官起作用，維持細(xì)胞內(nèi)、外鈣濃度，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。1，25（OH）2D與甲狀旁腺激素共同作用維持血鈣水平穩(wěn)定。當(dāng)血鈣濃度降低時，甲狀旁腺激素分泌增加，刺激腎臟中的1α羥化酶，增加1，25（OH）D的合成，促進(jìn)腸道鈣磷的重吸收以及腎小管鈣的重吸收；1，25（OH）2D還直接作用于成骨細(xì)胞，并通過成骨細(xì)胞間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和骨吸收，維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。第一部分：概述2.

參加體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)：隨著在體內(nèi)很多組織、細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)1，25（OH）D的受體，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞等，人們提出了1，25（OH）D誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞混合和分化、調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能以及細(xì)胞因子分泌等觀點，其中維生素D對單核巨噬細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)維生素D具有的激素樣作用可能在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。目前，維生素D已在治療銀屑病等皮膚疾病中使用。近年來的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平與心血管疾病、2型糖尿病、肺結(jié)核等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險存在負(fù)相關(guān)。第一部分：概述（二）維生素D營養(yǎng)狀況評估的意義：維生素D營養(yǎng)狀況評價夠顯著改善維生素D缺乏率，并能從危險因素階段進(jìn)行干預(yù)，提升國民健康水平。維生素D是與健康密切相關(guān)的脂溶性維生素，維生素D缺乏和不足均會影響健康。針對維生素D的營養(yǎng)現(xiàn)狀、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面進(jìn)行指導(dǎo)，對促進(jìn)維生素D營養(yǎng)健康至關(guān)重要。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法維生素D營養(yǎng)狀況評價應(yīng)依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。應(yīng)注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無特異性，僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低；血生化與骨骼X線的檢查為診斷的可靠指標(biāo)；血清25（OH）D水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、一般情況1.

一般信息：年齡，性別，職業(yè)等。2.

膳食史及疾病史：（1）膳食史：詢問最近1~3個月的膳食攝入情況。如飲食是否規(guī)律，食欲如何，食物攝入情況，特別注意詢問富含維生素D及相關(guān)食物的攝入頻率及數(shù)量，有無過量維生素D攝入史，富含維生素D的食物及含量見表3。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法（2）健康狀況：詢問疾病史、服藥史（服藥史最好特別指出維生素D補(bǔ)充劑及含有維生素D的補(bǔ)充劑）及個人生活習(xí)慣。維生素D缺乏的高危因素分為疾病史（影響維生素D需求量增加、脂肪消化吸收障礙的疾病，如胃腸道慢性疾病、手術(shù)史、肝病史、厭食癥等；高血磷、高血鈣、高鈣尿癥及低甲狀旁腺素血癥）和孕婦或乳母（詢問孕周，嬰幼兒應(yīng)詢問年齡及喂養(yǎng)情況）。（3）戶外活動：每天白天戶外活動時間是否超過半小時。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法二、體格檢查1.

基本項目：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的檢查人員測量受檢者的身高、體重和腰圍，身高、體重測量采用體檢秤，腰圍測量采用腰圍軟尺（精確到0.1cm）；并計算體重指數(shù)。2.

神經(jīng)系統(tǒng)：早期佝僂病與早期維生素D過量有神經(jīng)系統(tǒng)重疊癥狀，如神經(jīng)興奮性增高，多汗、煩鬧、易激惹、汗多刺激頭皮而搖頭。維生素D缺乏性手足搐搦癥有手足搐搦多見、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為喉痙攣，甚至驚厥，并有程度不等的活動期佝僂病的表現(xiàn)。發(fā)作停止后，意識恢復(fù)，精神委靡而入睡，醒后活潑如常，發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次或1日數(shù)次，甚至多至1日數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動，神志清楚第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法3.

體征：維生素D缺乏性手足搐搦癥隱匿型，可通過刺激神經(jīng)、肌肉而引出下列體征：面神經(jīng)征：以手指尖或叩診錘驟擊患兒顫弓與口角間的面頰部（第7腦神經(jīng)孔處），引起眼臉和口角抽動為面神經(jīng)征陽性，新生兒期可呈假陽性；腓反射：以叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，引起足向外側(cè)收縮者即為排反射陽性；束臂征：以血壓計袖帶包裹上臂，使收縮壓維持在25mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，5min之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀，屬束臂征陽性。6月齡以上患兒維生素D缺乏性佝僂病可表現(xiàn)出一系列骨骼畸形。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法三、輔助檢查1.X線檢查：營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病早期骨骼X線可正?；蜮}化帶稍模糊。維生素D缺乏活動期可因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣、磷代謝失常，引起典型的骨骼改變，表現(xiàn)部位與該年齡骨骼生長速度較快的部位相一致；活動期X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤（生長板）增寬（>2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀。骨軟化癥X線檢查最常見的現(xiàn)象是骨密度下降、骨皮質(zhì)變薄、骨質(zhì)疏松、畸形和骨折。維生素D中毒者可見長骨干骺端鈣化帶增寬（>1mm）致密、骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化，顱骨增厚，呈現(xiàn)環(huán)形密度增深帶，重癥時心、腦、腎、大血管或皮膚有鈣化灶。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法2.

血尿檢測：維生素D中毒者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，脫水和電解質(zhì)紊亂；早期血鈣升高多>2.75mmol/L，尿鈣呈強(qiáng)陽性（Sulkowich反應(yīng)），尿常規(guī)檢查示尿蛋白和隱血陽性，嚴(yán)重時可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型。維生素D缺乏性手足搐搦癥，總血鈣<1.75mmol/L，離子鈣<1.0mmol/L，隱匿期血清鈣多在1.75~1.88mmo/L；典型發(fā)作期血清鈣<1.75mmol/L早期佝僂病血清25（OH）D下降，甲狀旁腺激素升高，一過性血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。第二部分：維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法3.B超檢查：維生素D中毒者重癥時可有腎結(jié)石、腎鈣鹽沉著甚至腎萎縮。4.

血清25（OH）D水平測定：25（OH）D是人體中含量最多、最穩(wěn)定、半衰期最長的維生素D代謝產(chǎn)物，其血清濃度水平是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)［36］。具體見表1。第三部分：實施維生素D營養(yǎng)狀況評價的人員機(jī)構(gòu)及流程一、實施篩查的人員與機(jī)構(gòu)1.

公共營養(yǎng)師：是維生素D營養(yǎng)狀況評價的主要人員，咨詢者可以通過這個過程獲得改善健康的信息，進(jìn)而達(dá)到改善健康的目的。公共營養(yǎng)師可以進(jìn)行人體營養(yǎng)狀況評價、管理和指導(dǎo)；進(jìn)行膳食營養(yǎng)評價、管理和指導(dǎo)；對食品及配方進(jìn)行營養(yǎng)評價；進(jìn)行營養(yǎng)知識的咨詢與宣教。2.

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是維生素D營養(yǎng)狀況的主要監(jiān)測機(jī)構(gòu)，在日常初級醫(yī)療保障工作中建立良好的維生素D營養(yǎng)狀況評價及管理體系，及時發(fā)現(xiàn)具有維生素D缺乏及中毒的人群，主動開展風(fēng)險篩查，對于促進(jìn)全民健康具有重要益處。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專業(yè)的維生素D相關(guān)專業(yè)知識的普及流程。第三部分：實施維生素D營養(yǎng)狀況評價的人員機(jī)構(gòu)及流程3.

體檢機(jī)構(gòu)：對于常規(guī)監(jiān)測過程中維生素D水平不足及缺乏人群進(jìn)行全面體檢及建議其至?？凭驮\非常重要。4.

維生素D營養(yǎng)缺乏人群可能就診的相關(guān)科室：維生素D缺乏及過量患者不僅會出現(xiàn)在骨科，還可能會出現(xiàn)在老年科，兒?？萍绑w檢中心等，對于高危人群，如孕婦、兒童及老人等應(yīng)開展相應(yīng)評估，如有異常建議其到?？凭驮\。第三部分：實施維生素D營養(yǎng)狀況評價的人員機(jī)構(gòu)及流程二、維生素D營養(yǎng)狀況人群篩查的實施流程在普通人群中因地制宜地進(jìn)行維生素D營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)風(fēng)險及合并危險因素的情況進(jìn)行分層干預(yù)。具體參考值見表1，流程見圖1。第四部分：維生素D營養(yǎng)狀況改善一、維生素D營養(yǎng)狀況改善的目的：對維生素D營養(yǎng)缺乏或過量人群進(jìn)行評價及干預(yù)的目的是預(yù)防和延緩維生素D相關(guān)營養(yǎng)疾病的發(fā)生。二、維生素D營養(yǎng)狀況改善的內(nèi)容：（一）維生素D水平正常或不足人群，預(yù)防維生素D缺乏1.

保證日光照射，人體所需維生素D約90%由皮膚內(nèi)合成，每天接受日光照射（包括漫射）約30min即可滿足人體維生素D的需求。2.

膳食攝入，保證富含維生素D食物攝入，非強(qiáng)化食品中天然維生素D主要來源于動物性食品，如高脂海魚、動物肝臟、蛋黃等，強(qiáng)化食品如配方奶粉、維生素A/D強(qiáng)化牛奶等。3.

維生素D制劑，針對一些特殊人群，如嬰兒、孕婦、乳母及老年人，應(yīng)據(jù)情況予以維生素D制劑補(bǔ)充約400~800U/d。第四部分：維生素D營養(yǎng)狀況改善（二）維生素D缺乏性佝僂病者予以維生素D治療1.

增加戶外活動和日光照射平均戶外活動1~2h/d，夏秋季節(jié)多曬太陽，主動增加日光照射。2.

膳食調(diào)整保證富含維生素D食物攝入，適當(dāng)添加補(bǔ)充含鈣豐富食物，如奶及奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等或鈣強(qiáng)化食品。3.

維生素D制劑補(bǔ)充治療可口服或肌肉注射，多以口服為主，可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個月，治療3個月后評估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。存在影響胃腸道吸收維生素D情況時，可予以肌肉注射維生素D制劑15~30萬U/次，并根據(jù)需要結(jié)合口服維生素D制劑治療，用藥2個月左右后隨訪監(jiān)測，肌肉注射用藥也可根據(jù)需要重復(fù)使用。若隨訪癥狀、體征無改善應(yīng)考慮其他病因引起的佝僂病，做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)