抗菌藥物臨床應用指導原則

關于抗菌藥物臨床應用指導原則

正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應用

的基本原則

第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥

物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的特點不同，因此各有不同的臨床適應證。藥效學(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、抗菌藥物治療方案制訂原則

綜合根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（一）品種選擇根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（二）給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（三）給藥途徑

1.輕癥(口服)重癥感染、全身性感染(靜脈給藥)

2.治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物（吸收少，難達有效濃度，易過敏，易耐藥）。少數(shù)情況應用：中樞神經系統(tǒng)感染同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染

第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（四）給藥次數(shù)根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。

第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預防性應用

的基本原則

第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、內科及兒科預防用藥1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

2.

預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。

4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、外科手術預防用藥

目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術（范圍大、時間長、涉及重要臟器、）異物植入、高齡或免疫缺陷者等）清潔-污染手術

污染手術

第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天給藥方法：清潔手術：在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔-污染手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術：可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用

第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（一）基本原則

1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。

2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3.根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性調整方案

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。

第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。

第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、老年患者抗菌藥物的應用

第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天老年人特點組織器官呈生理性退行性變免疫功能也漸減退第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。

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