愛力康復(fù)包-重癥肌無力患者家庭康復(fù)包小型沙龍受益人反饋問卷附有答案

愛力康復(fù)包——重癥肌無力患者家庭康復(fù)包小型沙龍受益人反饋問卷[復(fù)制]小型沙龍受益人反饋問卷親愛的朋友:

您好!

感謝您積極參與北京愛力重癥肌無力罕見病關(guān)愛中心的活動(dòng)!

重癥肌無力是神經(jīng)免疫性疾病,嚴(yán)重受到環(huán)境、情緒、生活節(jié)奏等誘發(fā)因素影響;經(jīng)調(diào)查,通過家庭照護(hù)、自我健康管理、運(yùn)動(dòng)與經(jīng)絡(luò)理療康復(fù)可以穩(wěn)定病情、減少復(fù)發(fā)率、降低危象率,甚至逐漸擺脫藥物,做“帶病的健康人”,“與疾病和平相處”,回歸正常的社會(huì)生活。

目前,國(guó)際上缺乏重癥肌無力患者康復(fù)方法的成熟系統(tǒng),愛力設(shè)計(jì)重癥肌無力患者康復(fù)包,提供在線康復(fù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí),舉辦地區(qū)小型康復(fù)沙龍,幫助病友提升健康管理能力和整體康復(fù)水平。愛力中心用這份問卷與您做一個(gè)簡(jiǎn)短交流,希望您把真實(shí)的想法告訴我們,以便我們更有針對(duì)性地為您提供服務(wù)!

本部分問卷為小型沙龍活動(dòng)部分的反饋。

本部分問卷的填寫需要您5分鐘的時(shí)間,填寫過程中有任何問題,請(qǐng)您致電177-7815-9951進(jìn)行咨詢,謝謝!

請(qǐng)您在每個(gè)問題后面的橫線上寫出您的回答或者寫出適合您的選項(xiàng)的標(biāo)號(hào)。第一部分個(gè)人基礎(chǔ)信息(以下均為單選)

您的聯(lián)系電話是________________________________1.請(qǐng)問您的性別是____[單選題]*○A.男○B(yǎng).女2.請(qǐng)問您的婚姻狀況是____[單選題]*○A.已婚○B(yǎng).單身未婚○C.離異未婚3.請(qǐng)問您的年齡是____歲[填空題]*4.請(qǐng)問您現(xiàn)在的居住地是____省____市____縣/區(qū)[填空題]*5.請(qǐng)問您的籍貫是____省____市____縣/區(qū)[填空題]*6.請(qǐng)問您的教育程度是____[單選題]*○A.小學(xué)○B(yǎng).初中○C.中?！餌.高中○E.大?！餏大學(xué)本科○G碩士○H博士7.請(qǐng)問您的疾病類型是____(病友家屬不用回答這個(gè)問題)[單選題]*○A.全身型○B(yǎng).眼肌型○C.延髓型○D.延髓型+全身型○E.眼肌型+全身型8.請(qǐng)問您的患病時(shí)間是______年(病友家屬不用回答這個(gè)問題)[填空題]*9.請(qǐng)問您目前的就業(yè)情況是_____(病友家屬不用回答這個(gè)問題)[單選題]*○A.在職(從事行業(yè),職務(wù)是)_________________*○B(yǎng).自主創(chuàng)業(yè)/個(gè)體經(jīng)營(yíng)/自由職業(yè)(從事____________行業(yè))○C.病退、待業(yè)○D.退休○E.學(xué)生○F.在家務(wù)農(nóng)10.請(qǐng)問您目前的身體健康狀況是_____[單選題]*○A.只患有重癥肌無力,無其他疾病○B(yǎng).患有重癥肌無力,兼有(請(qǐng)?jiān)诤竺鎸懗?________________疾病○C.病友家屬,以上情況都不符合第二部分:對(duì)地區(qū)小型沙龍的內(nèi)容與設(shè)計(jì)的反饋1.請(qǐng)問您參加愛力中心地區(qū)小型沙龍的情況是______(單選)[單選題]*○A.參加過地區(qū)小型沙龍○B(yǎng).沒參加過地區(qū)小型沙龍,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*○C.不了解什么是愛力的地區(qū)小型沙龍2.請(qǐng)問您為什么參加愛力中心地區(qū)小型沙龍?_______[多選題]*□A.缺乏重癥肌無力的自我康復(fù)知識(shí)和方法□B.沒有其他機(jī)構(gòu)提供類似活動(dòng)□C.聽說活動(dòng)效果好,想親自體驗(yàn)□D.朋友推薦參加□E.雖然不是病友,但想強(qiáng)身健體□F.雖然不是病友,但家里有病友,想學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)□G.其他(請(qǐng)寫出)_________________*3.請(qǐng)您為愛力中心地區(qū)小型沙龍內(nèi)容滿足病友身體康復(fù)需求的程度打分____(單選)[單選題]*○A.5分(超出預(yù)期的滿足了身體康復(fù)需求)○B(yǎng).4分(完全滿足了身體康復(fù)需求)○C.3分(滿足了大部分身體康復(fù)需求)○D.2分(滿足了一小部分身體康復(fù)需求)○E.1分(沒有滿足身體康復(fù)需求)○F.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*4.請(qǐng)您為活動(dòng)內(nèi)容緩解病友情緒和心理壓力發(fā)揮的作用打分____(單選)[單選題]*○A.5分(超出預(yù)期地緩解了情緒和心理壓力)○B(yǎng).4分(完全緩解了情緒和心理壓力)○C.3分(緩解了部分情緒和心理壓力)○D.2分(緩解情緒和心理壓力方面發(fā)揮的作用一般)○E.1分(沒有緩解情緒和心理壓力)○F.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*5.請(qǐng)您為活動(dòng)內(nèi)容幫助病友融入正常社會(huì)生活發(fā)揮的作用打分_____(單選)[單選題]*○A.5分(活動(dòng)內(nèi)容完全有助于融入正常社會(huì)生活)○B(yǎng).4分(活動(dòng)內(nèi)容大部分有助于融入正常社會(huì)生活)○C.3分(一小部分活動(dòng)內(nèi)容有助于融入正常社會(huì)生活)○D.2分(活動(dòng)內(nèi)容可能對(duì)融入正常社會(huì)生活有作用)○E.1分(活動(dòng)內(nèi)容對(duì)融入正常社會(huì)生活沒有作用)○F.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*6.請(qǐng)問愛力康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容是否注意聯(lián)系病友的生活實(shí)際?_____(單選)[單選題]*○A.是○B(yǎng).否○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*7.請(qǐng)問愛力康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容是否包含了康復(fù)操作手法的分享?_____(單選)[單選題]*○A.是○B(yǎng).否○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*8.請(qǐng)問康復(fù)活動(dòng)使用的形式方法是否讓病友容易融入其中?_____(單選)[單選題]*○A.是○B(yǎng).否○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*9.請(qǐng)問康復(fù)活動(dòng)采用的活動(dòng)流程符合病友的身體需求嗎?_____(單選)[單選題]*○A.符合○B(yǎng).不符合○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*10.請(qǐng)問康復(fù)活動(dòng)采用的活動(dòng)流程符合病友的心理特點(diǎn)嗎?_____(單選)[單選題]*○A.符合○B(yǎng).不符合○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*11.請(qǐng)問您喜歡愛力的康復(fù)活動(dòng)嗎?_____(單選)[單選題]*○A.喜歡,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*○B(yǎng).不喜歡,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*第三部分對(duì)地區(qū)小型沙龍的效果反饋1.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您對(duì)哪些活動(dòng)內(nèi)容印象深刻?[填空題]_________________________________2.請(qǐng)您為參加康復(fù)活動(dòng)后,您的康復(fù)能力提升情況打分____(單選,病友家屬不用回答這個(gè)問題)[單選題]*○A.5分(康復(fù)能力的提升超出預(yù)期)○B(yǎng).4分(康復(fù)能力得到大幅提升)○C.3分(康復(fù)能力得到一定提升)○D.2分(康復(fù)能力只有一小部分提升)○E.1分(康復(fù)能力沒有提升)○F.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*3.請(qǐng)問愛力康復(fù)活動(dòng)是否改變了您之前對(duì)重癥肌無力疾病的認(rèn)識(shí)?____(單選)[單選題]*○A.是○B(yǎng).否○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*4.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您的情緒是否得到了疏解?____(單選)[單選題]*○A.是,完全得到疏解○B(yǎng).是,部分得到疏解○C.否,沒有得到疏解○D.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*5.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您的心理壓力減輕了嗎?____(單選)[單選題]*○A.是,完全減輕了○B(yǎng).是,部分減輕了○C.沒有變化○D.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*6.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您在心理上更能接受患病的事實(shí)嗎?____(單選)[單選題]*○A.完全能接受了○B(yǎng).能慢慢接受了○C.沒有變化○D.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*7.請(qǐng)問康復(fù)活動(dòng)中分享的康復(fù)知識(shí)和方法對(duì)病友身體狀況的影響是____(單選)[單選題]*○A.5分(內(nèi)容完全有助于身體狀況的提升)○B(yǎng).4分(內(nèi)容大部分有助于身體狀況的提升)○C.3分(一小部分內(nèi)容有助于身體狀況的提升)○D.2分(內(nèi)容可能對(duì)身體狀況的提升有作用)○E.1分(內(nèi)容對(duì)身體狀況的提升沒有作用)○F.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*8.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您融入社會(huì)生活的情況是____(可多選,病友家屬不用回答這個(gè)問題)[多選題]*□A.能夠更好地在學(xué)校繼續(xù)學(xué)業(yè)了□B.能夠正常上班了□C.家庭關(guān)系變好了□D.能夠控制好自己的情緒了□E.感受到有人關(guān)愛我了□F.人際關(guān)系變好了□G.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*9.請(qǐng)問參加愛力康復(fù)活動(dòng)后,您在回歸家庭后,會(huì)按照學(xué)習(xí)到的知識(shí)和方法繼續(xù)開展康復(fù)練習(xí)嗎?____(單選,病友家屬不用回答這個(gè)問題)[單選題]*○A.會(huì)○B(yǎng).不會(huì),原因是_________________*○C.說不清楚,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*10.請(qǐng)問您愿意繼續(xù)參加今后的愛力康復(fù)活動(dòng)嗎?______(單選)[單選題]*○A.愿意,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*○B(yǎng).不愿意,原因是(請(qǐng)寫出)_________________*○C.說不清楚,原