支原體肺炎中醫(yī)辨證施治

關(guān)于支原體肺炎中醫(yī)辨證施治一、概述一、定義是肺炎支原體（MP）所引起的呼吸道感染。其臨床表現(xiàn)除常見的呼吸道癥狀如發(fā)熱，咳嗽，喘息等外，還可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥。

二、發(fā)病情況1.年齡兒童與青年人居多，5~18歲居多。在發(fā)達(dá)國家，占肺炎住院學(xué)齡期患兒的60%。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、概述可發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒無顯著性別差異Srifuengfung對811例呼吸道感染患兒作MP抗體測定:結(jié)果1-4歲組陽性率24.8％，5~9歲組達(dá)40.3％而10~14歲組19.8％巴塞爾大學(xué)兒童醫(yī)院住院CAP患兒中MP感染，1~3歲組22％，3~7歲組35％，>7歲組40％2.季節(jié)四季散發(fā)，山東多見于11~來年4月第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、概述3.流行可在特定的年份流行，一般3~8年流行一次。非院內(nèi)感染的主要致病原.MP暴發(fā)流行多發(fā)生在一個密閉環(huán)境中，如學(xué)校、幼托機構(gòu)等密切接觸是最重要因素城市兒童MP感染率高于農(nóng)村流行特點：流行期可長達(dá)1年。發(fā)病率占當(dāng)年肺炎的10~20%，流行年份可達(dá)30%。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、概述4.預(yù)后一般尚可，同普通肺炎。常有并發(fā)癥發(fā)生。5.臨床特點非典型性肺炎6.中醫(yī)歸屬根據(jù)流行性及發(fā)病特點，可歸屬“溫病”病程中出現(xiàn)肺外系統(tǒng)并發(fā)癥者，可歸屬相關(guān)病證后期咳嗽、喘息癥狀，可歸屬“咳嗽”、“哮喘”第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、病因病機（中醫(yī)）1.病因外因責(zé)之于感受溫?zé)岫拘?，?nèi)因責(zé)之于機體正氣不足2.病機感受溫?zé)岫拘盀榘l(fā)病之基礎(chǔ)毒致痰熱瘀閉為發(fā)病之關(guān)鍵正邪消長變化致病情之復(fù)雜第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、病因病機（中醫(yī)）

蘊于肺衛(wèi)痰瘀阻絡(luò)邪退正衰溫?zé)岫拘俺ＷC肺失宣肅肺熱郁閉正虛邪戀

邪盛正衰失治誤治變證毒蘊肌膚毒陷厥陰毒犯胃腸毒熱下注毒熱擾心灼傷血絡(luò)擾神動風(fēng)濕熱互結(jié)濕熱侵漬神不守舍

斑、疹昏、抽吐、瀉溺血悸、忡衄癱痛水腫悶

第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

感染肺炎支原體一種“胸膜肺炎樣微生物”介于細(xì)菌和病毒之間,60余種沒有細(xì)胞壁直徑125nm~10μm，含有DNA和RNA，能獨立生活的最小微生物呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。除MP外，尚有生殖支原體、發(fā)酵支原體、口腔支原體、解脲支原體等。二、病因病機(西醫(yī)）第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天MP感染的發(fā)病機制肺炎支原體-呼吸道飛沫黏附宿主氣道上皮細(xì)胞引起廣泛性上皮細(xì)胞損傷1直接造成細(xì)胞損傷2免疫炎癥反應(yīng)3MP直接侵入學(xué)說血行播散第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、病因病機(發(fā)病機制）潛伏期病變從上呼吸道開始。主要病理改變呈充血、單核細(xì)胞侵潤，向支氣管和肺蔓延。肺部呈間質(zhì)性肺炎或融合性支氣管肺炎，亦可呈大葉性肺炎改變。易并發(fā)肺外損傷，包括神經(jīng)、循環(huán)、消化、結(jié)締組織、血液及泌尿系等多系統(tǒng)。肺內(nèi)如胸腔積液、包裹性積液、肺膿腫、氣胸、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、毛支。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、病因病機(發(fā)病機制）免疫炎癥反應(yīng)體液免疫MP誘導(dǎo)機體產(chǎn)生IgE，和哮喘發(fā)作具有密切關(guān)系細(xì)胞免疫T細(xì)胞同時扮演免疫保護和免疫致病的角色細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)

與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)與肺部癥狀持續(xù)及哮喘發(fā)生有關(guān)第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、病因病機(發(fā)病機制）融合侵入導(dǎo)致宿主細(xì)胞受損釋放有毒的代謝產(chǎn)物炎性細(xì)胞因子使宿主細(xì)胞的觸酶失去活力纖毛運動減弱、停止或脫落血行播散到達(dá)全身任何器官組織第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)一般起病緩慢。潛伏期約2~3周。病初有乏力、頭痛，2~3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39°C左右，可持續(xù)1~3周，伴咽痛、肌痛等。咳嗽為本病突出癥狀。初起干咳轉(zhuǎn)頑固性劇咳。甚至類百日咳樣持續(xù)1~4周。近半數(shù)病例可無癥狀。肺部體征多不明顯。干、濕性羅音轉(zhuǎn)瞬即逝，體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致是本病特點之一第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)散發(fā)與流行交替癥狀與體征不一致臨床表現(xiàn)與X片不一致肺部病變廣泛性影像表現(xiàn)多樣性低齡化病程長混合感染難治性兒童支原體肺炎新臨床特點

第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)【X線改變】肺部陰影無特異性，變化較快消失較慢為特點，可分三型。間質(zhì)侵潤型：自肺門向外扇形或掃帚樣節(jié)段或大葉性小斑片或扇形上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時一處消散，另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性侵潤。X線改變多見于右肺中下野。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)1.間質(zhì)侵潤型

約占20%，紋理粗亂、增多、模糊或呈網(wǎng)點狀陰影，局部透亮度減低，肺門陰影增濃，病變多限于一葉、一側(cè)、肺下野多見。少數(shù)為彌漫性分布。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)2.節(jié)段或大葉性

病變按節(jié)段或大葉分布的實質(zhì)性侵潤，占32%~56%.常伴有肺門增大、胸膜反應(yīng)或胸腔積液。病變密度較高或不均勻，多為不完全節(jié)段或大葉實變。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)3.小斑片或扇形侵潤型約占20%~37%，病變自肺門向外呈扇形或放射狀延伸，但很少達(dá)胸膜下，局部紋理粗厚、增多呈網(wǎng)點狀，同時可見大小不等薄片狀影，密度均勻，邊緣模糊，為實質(zhì)與間質(zhì)混合性病變。肺門增大或有侵潤病變。少數(shù)病例出現(xiàn)條索狀肺不張?！驹囼炇覚z查】不典型改變。心肌酶、肝功能、MP-IgM等第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)A:右肺上葉實變B:右肺中葉不張第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)右上后節(jié)段或大葉實變大量胸腔積液第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)右中葉肺不張正側(cè)位第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)間質(zhì)侵潤型第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)右肺肺炎小斑片型第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)右肺下葉間質(zhì)侵潤型第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn)右肺上葉扇形改變第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天四、診斷與鑒別診斷一、診斷依據(jù)1.多發(fā)年齡5~18歲；2.咳嗽或發(fā)熱重而持久；3.肺部體征少而X線改變早而明顯；4.β-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類效果較好；5.MP-IgM（+）或MP分離（+）。冷凝集試驗≥1：32（現(xiàn)已不常用）第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天四、診斷與鑒別診斷MP感染后第1周末開始出現(xiàn)IgM抗體，至第3-4周達(dá)高峰，2-4個月時消失恢復(fù)期血清MP抗體（主要為IgM)呈4倍以上升高有診斷意義MP感染時50%-70%患兒血清中出現(xiàn)較高滴度的冷凝集素，發(fā)病后2-3個月消失不同試劑盒抗體檢測陽性率差別很大檢測呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天四、診斷與鑒別診斷MP-IgA抗體出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時間長，特異性強MPIgG一個月后出現(xiàn)，特異性強，持續(xù)6月測定MP-IgA可提高MP感染診斷的敏感性和特異性二、鑒別診斷衣原體肺炎、病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎等；以及肺結(jié)核、百日咳、軍團菌病及重癥感冒等。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治一、辨證要點1、辨常證、變證2、辨痰熱、痰濕3、辨痰重、瘀重4、辨氣虛、陰虛二、治療原則清熱解毒、滌痰活血為主，佐以降氣平喘、扶正防變。第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治三、分型證治常證1.溫邪閉肺發(fā)熱、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則：祛風(fēng)清熱，宣肺止咳方劑：銀翹敗毒散雙花、連翹、竹葉、炒牛子、薄荷、荊芥、大青葉、生地、丹皮、元參、茵陳蒿、甘草第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治2.毒熱閉肺高熱，煩躁，氣急鼻煽，甚則鼻孔煙煤，痙咳少痰，頭痛，咽痛，面赤口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)絳紅，苔黃厚。治則：清熱解毒，瀉肺開閉方藥：清瘟敗毒飲或三黃石膏湯加減。黃芩、黃連、大黃、炒杏仁、石膏、甘草第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治3.濕熱閉肺發(fā)熱，日晡或黃昏加重，咳聲重濁，胸悶嘔惡，氣短，口渴不欲飲或欲熱飲，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒，燥濕化痰。方藥：甘露消毒丹加減或千金葦莖湯加滑石杏仁湯加減。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治4.痰熱閉肺發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。治則：清熱滌痰，開肺定喘方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治5.痰濕閉肺午后低熱纏綿，咳聲重濁，喉中痰聲漉漉，面色晦滯，頭身困重，胸悶嘔惡，氣短，口不渴，大便不成形，舌苔白滑，脈濡數(shù)。治則：利濕清熱，燥濕化痰。方藥：三仁湯加減。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治6.陰虛肺熱咳嗽，有痰難咯，咽干或癢，大便干結(jié)，面色潮紅，舌質(zhì)暗紅乏津，舌苔薄黃花剝，脈細(xì)澀。治則：養(yǎng)陰清肺，祛瘀通絡(luò)

方藥：沙參麥冬湯加味或竹葉石膏湯加減。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治7.氣虛痰戀低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，苔白微膩，脈細(xì)無力。治則：益氣扶正,祛邪止咳方藥：異功散合黃連溫膽湯加減黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、黃連、石菖蒲、天竺黃、百部、丹參、炙甘草

第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證論治變證1.毒蘊肌膚皮膚瘀點瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅，心煩、口渴，或發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治則：清熱解毒，涼血止血方藥：犀角地黃湯加味水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方）第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證論治2.毒陷厥陰高熱煩躁，四肢抽搐，神昏譫語，項強凝視，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。治則：清熱解毒，涼肝熄風(fēng)方藥：羚羊鉤藤湯合牛黃清心丸羚羊角、鉤藤、生地、竹茹、桑葉、川貝、菊花、白芍、茯苓、生甘草（重訂通俗傷寒論）牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂(痘疹世醫(yī)心法）第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證論治3.毒犯胃腸腹痛脘腹脹滿，惡心嘔吐，面色紅赤，煩躁不安，渴喜冷飲，大便不調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：化濕解毒，導(dǎo)滯通下方藥：枳實導(dǎo)滯湯化裁（內(nèi)外傷辨惑論）大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、茯苓、白術(shù)、澤瀉第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證論治4.毒熱下注頭面肢體浮腫或輕或重，小便黃赤量少，或夾有泡沫或尿血，煩躁易怒，或頭暈頭脹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒利濕方藥：小薊飲子加減小薊、蒲黃、藕節(jié)、生地、滑石、當(dāng)歸、竹葉、木通、梔子、甘草第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證論治5.毒熱擾心心悸氣短，胸悶胸痛，煩躁不安，夜寐不寧，肢體酸楚，或伴低熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。治則：清熱解毒，寧心安神方藥：牛黃清心丸加減牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、辨證施治四、中成藥及其它急性期，可選用：喜炎平、炎琥寧、痰熱清等靜脈點滴。如大葉性肺炎或合并肺不張者，可早期應(yīng)用丹參粉針劑靜脈點滴。后期，可合用黃芪注射液、參麥注射液等。另外，可配合肺炎理療、穴位貼敷等外治法。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、西醫(yī)治療一、抗生素治療首選大環(huán)內(nèi)酯類。紅霉素20~30mg/kg·d，療程1~2周；阿奇霉素7.5~10mg/kg·d;普通感染，用5天，停三天，酌情口服或靜滴3天即可；嚴(yán)重感染，可用藥4周以上。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥或不耐受者，可選用其他敏感藥物如利福平、多烯環(huán)素、潔霉素及新奎諾酮類等。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可連用β-內(nèi)酰胺類抗菌素。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、西醫(yī)治療抗生素合理應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類首選如為難治性MP，則加大劑量，延長療程用藥起點MPIgM>1：160而不是MPIgM陽性抗生素聯(lián)合應(yīng)用混合感染：藥敏密切觀察藥物副作用：肝腎損害等第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、西醫(yī)治療阿奇霉素在16歲以下兒童使用的安全性未明，美國食品和藥品管理局（FDA）未批準(zhǔn)小于16歲兒童靜脈制劑阿奇霉素具極好組織滲透性組織水平高于血藥濃度50-100倍半壽期平均為68H服藥24H后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的10倍阿奇霉素10mg/kg/dqd3d有效藥濃度可維持10d第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、西醫(yī)治療MP敏感的抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖甙類有學(xué)者使用利福平、利福霉素WBC↑、CRP↑及時做痰培養(yǎng)、BALF培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)血培養(yǎng)不可濫用鎮(zhèn)咳劑第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、西醫(yī)治療二、激素與丙球有爭議，必要時。對重癥MPP，激素主張早用、適量、短程。丙球一般不用，但重癥及免疫缺陷者，可用。亦可用胸腺肽、血漿等支持。三、一般治療及對癥處理同支氣管肺炎。四、預(yù)防高危者可用紅霉素預(yù)防；疫苗尚在研制中。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天七、MP與哮喘1急性期粘膜炎癥引起一過性喘息；2免疫機制參與，引起或誘發(fā)哮喘；3氣道結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致閉塞性毛細(xì)支氣管炎。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天七、MP與哮喘喘息是MP感染急性期的常見癥狀之一；有過敏背景患兒MP感染可引起或誘發(fā)哮喘；MP感染后持續(xù)反復(fù)喘息，抗哮喘無效需考慮MP感染后閉塞性細(xì)支氣管炎。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天八、難治性支原體肺炎一、概念正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用一周效果不佳嚴(yán)重肺外病變和多臟器損害病程較長（>3-4周）或遷延不愈部分重癥支原體肺炎二、原因第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天八、難治性支原體肺炎合并其他病原體感染呼吸合胞病毒、腺病毒、流感病毒肺炎衣原體葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯、菌銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌合并多器官損害誤診誤治MPIgM一周后才出現(xiàn)非呼吸道首發(fā)癥狀