抗高血壓藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于抗高血壓藥物的合理應(yīng)用

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)成人高血壓的分類第2頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他心血管病危險(xiǎn)因素

1、年齡：男性＞55歲、女性＞65歲；

2、吸煙；

3、血膽固醇（TC）＞5.72mmoll（220mg/dl），或低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）＞3.3mmol／L（130mg/dl），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）＜1.0mmoll（40mg/dl）；

4、糖尿病；

5、早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）

6、腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm，女性≥80cm），或體重指數(shù)BMI＞28kg/m2；

7、高敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）≥1mg/dl；

8、缺乏體力力活動(dòng)。。第3頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。第4頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。第5頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很第7頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓的治療降壓治療的最大目的：降低心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率目標(biāo)血壓<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓<130/80mmHg治療高血壓的方法包括生活模式改良和藥物治療。第8頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓的治療藥物治療原則：從最小劑量開始，試血壓控制情況逐漸加量以達(dá)降壓目標(biāo)。推薦使用每日一次、24小時(shí)平穩(wěn)有效降壓的長(zhǎng)效制劑。單一藥物療效不佳時(shí)應(yīng)及早采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療，不宜將一種藥物的劑量加的過(guò)大。判斷是否降壓有效或需更改方案時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物達(dá)最大療效所需時(shí)間，不應(yīng)頻繁改變治療方案。高血壓是一種終身疾病，一般應(yīng)檢測(cè)血壓堅(jiān)持服藥。第10頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓治療流程血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg)

(糖尿病或慢性腎臟患者<130/80mmHg)初始治療藥物選擇用于危險(xiǎn)因素的藥物按相應(yīng)危險(xiǎn)因素使用降壓藥物

(利尿劑,ACEI,ARB,BB,CCB)

伴危險(xiǎn)因素生活方式改善2級(jí)或2級(jí)以上高血壓

(SBP>160或DBP>100mmHg)

大多數(shù)患者2個(gè)藥物聯(lián)合(通常為噻嗪類利尿劑和

ACEI,orARB,orBB,orCCB)1級(jí)高血壓

(SBP140–159或DBP90–99mmHg)

大多數(shù)患者使用噻嗪類利尿劑?？煽紤]使用ACEI,ARB,BB,CCB,

或藥物聯(lián)合無(wú)危險(xiǎn)因素血壓未達(dá)標(biāo)劑量合理化或聯(lián)合其它藥物，直到血壓達(dá)標(biāo)。

第11頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、常用降壓藥——一線降壓藥（1）

利尿降壓藥如氫氯噻嗪、呋塞米、吲達(dá)帕胺（2）

影響腎素－血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利、依那普利等；②AT1受體阻斷藥，如氯沙坦，纈沙坦等；③腎素抑制藥，如雷米克林等（3）B受體阻斷藥如普奈洛爾，美托洛爾等。（4）

鈣通道阻滯藥如硝苯地平，氨氯地平等二其他抗高血壓藥1、抗交感神經(jīng)藥（1）中樞性降壓藥可樂(lè)定、甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明（3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平和胍乙啶（4）腎上腺素受體阻斷藥①a1受體阻斷藥，哌唑嗪等；②ab受體阻斷藥拉貝洛爾等2、血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉3、鉀通道開放劑二氮嗪4、5－HT受體阻斷藥酮色林5、前列環(huán)素合成促進(jìn)藥西氯地寧等第12頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

利尿劑：噻嗪類：氯噻嗪、氯噻酮、氫氯噻嗪、吲噠帕胺袢利尿劑：布美他尼、速尿保鉀利尿劑：阿米洛利、氨苯喋啶醛固酮受體拮抗劑：依普利酮、螺內(nèi)脂利尿劑的適用對(duì)象輕中度高血壓老年單純收縮期高血壓肥胖高血壓合并心衰利尿劑的不適用對(duì)象糖耐量減低或糖尿病高尿酸血癥或痛風(fēng)腎功不全,血肌酐大于290μmol/L第13頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。利尿劑大體分為4種：1、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪；2、袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯；4、滲透利尿劑：甘露醇。第14頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天氫氯噻嗪：藥理作用及作用機(jī)制－－緩慢、溫和、持久，容易低鉀降壓作用緩慢、溫和，持久早期降壓機(jī)制：排鈉利尿造成體內(nèi)Na+和水的負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓長(zhǎng)期使用降壓機(jī)制（1）排鈉利尿使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少（為什么因排鈉而降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，并通過(guò)通過(guò)Na+-Ca2+交換機(jī)制，使胞內(nèi)Ca2+減少），血管平滑肌舒張。排鈉而降低血管平滑肌內(nèi)Na+的濃度，通過(guò)Na+-Ca2+交換機(jī)制，使胞內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌細(xì)胞表面受體對(duì)血管收縮物質(zhì)的親和力與反應(yīng)性以及增強(qiáng)對(duì)舒張血管物質(zhì)的敏感性。利尿藥降低動(dòng)脈血管壁鈉、水含量，從而可減輕因細(xì)胞內(nèi)液過(guò)度積聚所致血管腔變窄。此外，噻嗪類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與舒張血管的藥物二氮嗪相似，可直接舒張血管平滑肌。（2）細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少使血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)去甲腎上腺素等的反應(yīng)降低；（3）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如緩激肽，前列腺素改變生活習(xí)慣，少吃鹽，預(yù)防高血壓，WHO建議正常人6g/d,高血壓病人2－3g/d.第16頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用單用輕度、早期高血壓或與其他降壓藥合用于各種類型的高血壓第17頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)1、電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)期應(yīng)用可引起低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥由于抑制碳酸酐酶（H2O+CO2——H2CO3－H+OH－+NH4——NH3+H2O），減少N+分泌，使氮排出減少，可引起血氮升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。2、高尿酸血癥噻嗪類與尿酸竟?fàn)幫环置跈C(jī)制，減少尿酸排出，引起高尿酸血癥，痛風(fēng)患者慎用。3、代謝變化抑制胰島素的分泌以及減少組織利用葡萄糖可導(dǎo)致高血糖，并增加血清膽固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血癥患者慎用。4、其他偶致過(guò)敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒細(xì)胞及血小板減少等，嚴(yán)重的可見溶血性貧血、壞死性胰腺炎等。第18頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)慎用氫氯噻嗪的幾種情況：痛風(fēng)、糖尿病、高脂血癥、肝功不全。吲達(dá)帕胺（壽比山）享受綠色人生，祝您壽比山高，天津力生制藥藥理作用與臨床應(yīng)用強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓機(jī)制與排鈉利尿有關(guān)外，還與其擴(kuò)血管作用與其阻滯鈣通道，減少Ca2+內(nèi)流有關(guān)，是強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥，適用于輕、中度高血壓。第19頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大。一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長(zhǎng)期單獨(dú)使用可能引起高血鉀。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。3、第二種袢利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療。4、第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療。5、此外，吲噠帕胺片也是一種利尿劑，通過(guò)排鈉和緩解血管痙攣而降壓。第20頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）藥理作用降壓作用緩慢、溫和、持久，口服后2－3周才開始降壓，立位和臥位血壓都能明顯降低，不產(chǎn)生直立性低血壓。（容易產(chǎn)生直立性低血壓的是哌唑嗪a1受體阻斷劑）第21頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1960s上市，代表藥物美托洛爾。腎上腺素受體分為3種類型，即β1受體、β2受體和β3受體。β1受體主要分布于心肌，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加；β2受體分布于支氣管，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張；β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上，激動(dòng)可引起脂肪分解。β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動(dòng)相反的效果，比如心率減慢、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等。第22頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻斷劑目前分為三代1、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖升高。降壓能力不強(qiáng)，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。第23頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為美托洛爾，其它還有阿替洛爾，比索洛爾等。可降低血壓，減慢心率，對(duì)氣管和血糖沒(méi)有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇。第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。第24頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制1、阻斷心臟β1受體，心收縮力減弱，心排出量降低。2、阻斷腎小球旁器細(xì)胞的β1受體，腎素分泌減少3、阻斷中樞β受體，使外周交感神經(jīng)張力降低。4、阻斷突觸前膜β受體，減少去甲腎上腺素的釋放5、增加擴(kuò)血管物質(zhì)前列環(huán)素（PGI2）的合成臨床應(yīng)用適用于輕度及中度高血壓。對(duì)伴有心排出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓患者效果較好。伴有冠心病、腦血管病變及夾層動(dòng)脈瘤的高血壓患者尤為適用。應(yīng)用心得安很少發(fā)生直立性低血壓。與利尿藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)療效。支氣管哮喘患者禁用。（為什么）第26頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天β

-受體阻滯劑:β-受體阻滯劑:阿替洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、美托洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾內(nèi)在擬交感活性：醋丁洛爾、噴布洛爾、吲多洛爾α-β受體阻滯劑：卡維地洛、拉貝洛爾β-受體阻滯劑不適宜對(duì)象:阻塞性呼吸道疾病、外周血管病、心臟傳導(dǎo)阻滯不穩(wěn)定的心力衰竭運(yùn)動(dòng)員β-受體阻滯劑適宜對(duì)象:冠心病心絞痛心肌梗塞后、穩(wěn)定的心力衰竭。第27頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-受體阻斷劑對(duì)心臟有額外的保護(hù)作用，對(duì)以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。此外，對(duì)焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。β-受體阻斷劑的絕對(duì)禁忌證是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。第28頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、影響腎素－血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利藥理作用中等程度降壓，降壓迅速、短暫，不伴反射性心率加快（伴反射性心率增快的是CCB、肼屈嗪（血管擴(kuò)張劑）和米諾地爾（鉀通道開放劑），可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)血管平滑肌增殖及左心室肥厚，對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)明顯影響。第29頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥貝那普利、福辛普利，其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。第30頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過(guò)抑制血管緊張素II的生成，以此來(lái)降血壓。此外，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。因?yàn)檫@兩個(gè)作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。第31頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ?。這也是這類藥上市之初非?；?，后來(lái)逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注。第32頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI

貝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、莫西普利、培多普利、奎那普利、雷米普利、群多普利ACEI的適用對(duì)象高血壓合并左心室肥厚左心功能不全心梗后左室重構(gòu)慢性阻塞性呼吸道疾病周圍血管疾病抑郁征胰島素依賴性糖尿病微量白蛋白尿ACEI的禁用和慎用對(duì)象不明原因的腎功能不全妊娠高血壓已經(jīng)應(yīng)用利尿劑的患者腎動(dòng)脈狹窄服用非甾體抗炎藥的腎功能不全者第33頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓機(jī)制（1）抑制ACE，使AngII生成減少，血管舒張；（2）減少醛固酮分泌，排鈉增加，腎血管擴(kuò)張加強(qiáng)排鈉作用。（3）（4）抑制ACE，減少第35頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用適用于各型高血壓，輕、中度高血壓可腎性高血壓首選藥物之一第36頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)（1）皮疹、血管神經(jīng)性水腫、味覺(jué)減退及首劑低血壓等。（2）刺激性干咳，為緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素在肺內(nèi)聚積所致。（3）少數(shù)患者可出現(xiàn)蛋白尿、高血鉀（為什么）、腎功能損害等。（4）依那普利－經(jīng)肝代謝之后發(fā)揮作用。在體內(nèi)經(jīng)肝臟酯酶水解為依那普利拉發(fā)揮抑制ACE作用。抑制ACE作用較卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用強(qiáng)而持久。不良反應(yīng)較卡托普利輕。用于高血壓和充血性心力衰竭的治療。第37頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床用藥注意事項(xiàng)1、盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí)）、激素等。2、應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥。3、出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降。4、若單藥治療對(duì)血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。第38頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素受體阻斷劑1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦，其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。是目前最新上市的降壓藥，可以說(shuō)個(gè)個(gè)都是精品。第39頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天也是針對(duì)血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一。不過(guò)，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來(lái)降血壓。和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒(méi)有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。第41頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天最初認(rèn)為，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。這也是故事開頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來(lái)大量的資料證實(shí)，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測(cè)血肌酐的變化，如果使用過(guò)程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。其它的情況，比如血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。此外，ACEI和ARB不能合用。第42頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天這一類藥物作為拮抗劑阻斷血管緊張素1型受體（AT1受體）的激活。阻斷AT1受體可直接引起血管舒張、血管升壓素分泌減少、醛固酮合成及分泌減少等等，綜合作用使血壓下降。每一種ARB類藥物的藥效都取決于藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的三個(gè)參數(shù)：①升壓抑制該參數(shù)關(guān)系到用藥量或?qū)ρ芫o張素II升壓反應(yīng)的抑制程度。以下是美國(guó)FDA要求的處方藥包裝說(shuō)明書（PackageInsert）中列出的24小時(shí)后各種ARB的抑制效果：纈沙坦80mg30%替米沙坦80mg40%洛沙坦100mg25-40%厄貝沙坦150mg40%厄貝沙坦300mg60%奧美沙坦20mg61%奧美沙坦40mg74%②AT1受體親和力親和力關(guān)系到藥物對(duì)AT1受體特異性結(jié)合，美國(guó)FDA要求的處方藥包裝說(shuō)明書中列出的AT1受體親和力如下：洛沙坦1,000倍替米沙坦3,000倍厄貝沙坦8,500倍奧美沙坦12,500倍纈沙坦20,000倍③代謝半衰期美國(guó)FDA要求的處方藥包裝說(shuō)明書中列出數(shù)據(jù)如下：纈沙坦6小時(shí)洛沙坦6~9小時(shí)厄貝沙坦11~11小時(shí)奧美沙坦13小時(shí)替米沙坦24小時(shí)以上3個(gè)參數(shù)對(duì)于具體選擇一種的ARB藥物很重要。第43頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）

ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）類是一類新型抗高血壓藥物，被譽(yù)為20世紀(jì)九十年代心血管藥物的一個(gè)里程碑。從副作用角度上來(lái)看，它比以往的抗高血壓藥物具有更高的安全性。高血壓時(shí)RAS過(guò)度激活，過(guò)多生成的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合后才開始發(fā)揮有害作用。研究證明血管緊張素Ⅱ受體分為AT1、AT2兩種，AngⅡ主要作用于AT1受體，導(dǎo)致血壓升高、損傷靶器官。針對(duì)這一環(huán)節(jié)，科學(xué)家開發(fā)了ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑），ARB就是與AngⅡ競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)奪AT1，通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ和AT1的結(jié)合，從而起到降壓保護(hù)靶器官的作用。并且ARB還可間接激活A(yù)T2，導(dǎo)致血管舒張，減輕心臟負(fù)擔(dān)。第44頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

AgII受體拮抗劑：頡沙坦、依普沙坦、依倍沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、替米沙坦、坎地沙坦降壓作用較ACEI更為充分有效適應(yīng)癥與ACEI相同副作用少，不引起咳嗽反應(yīng)可與大多數(shù)降壓藥物聯(lián)用第45頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱地平類，代表藥氨氯地平。通過(guò)阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，使血壓降低。第48頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天CCB是一個(gè)大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來(lái)，目前分為老少三代。第49頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代：代表藥硝苯地平這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特點(diǎn)，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。而且長(zhǎng)期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長(zhǎng)期降壓使用。現(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。第50頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代：為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長(zhǎng)藥物的釋放時(shí)間，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1~2次。猝死的副作用沒(méi)有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長(zhǎng)期使用還會(huì)出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。第51頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代：代表藥物氨氯地平，半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長(zhǎng)的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，病人偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。第52頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑：二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平（控釋）、硝苯地平（控釋）、尼索地平非二氫吡啶類：地爾硫卓（控釋）、維拉帕米CCB的適用對(duì)象各種類型的高血壓高血壓合并心絞痛老年高血壓妊娠期高血壓高血壓和并糖耐量異常高血壓合并腎功能損害非二氫吡啶類鈣拮抗劑抑制心肌收縮力、心臟傳導(dǎo)，減慢心律，減少心搏出量?？蓽p少心血管病危險(xiǎn)和心血管死亡。對(duì)合并快速性室上性心律失常有效。引起心臟傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)心功能不全，便秘。第53頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)體化的治療足量單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，加用另外一種降壓藥物血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，初始應(yīng)用兩種降壓藥物聯(lián)合用藥能使血壓盡快達(dá)標(biāo)，但要注意體位性低血壓，尤其是合并DM、自主神經(jīng)功能紊亂和老年患者節(jié)省藥費(fèi)第54頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.缺血性心臟病高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛：

β-受體阻滯劑長(zhǎng)效鈣拮抗劑高血壓合并急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛和心梗）：

β-受體阻滯劑

ACE-I

必要時(shí)加用其他降壓藥物高血壓合并急性心肌梗塞后：

ACE-Iβ-受體阻滯劑

醛固酮拮抗劑第55頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.心力衰竭無(wú)癥狀的心衰推薦使用：

ACE-Iβ-受體阻滯劑

有癥狀的心衰或終末期心臟病推薦使用：ACE-I、β-受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑合并袢利尿劑心衰包括有心室收縮和舒張功能不全主要由收縮性高血壓和缺血性心臟病引起嚴(yán)格控制血壓和降低膽固醇是高危心衰的主要預(yù)防措施第56頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.糖尿病高血壓通常需要2種以上的降壓藥物達(dá)130/80mmHg的目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、ACE-I、ARBs有利于降低腦卒中的發(fā)生。ACE-I、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿。ARBs能延緩大量白蛋白尿的產(chǎn)生。第57頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.慢性腎臟疾病嚴(yán)格控制血壓：常用3種以上降壓藥物、目標(biāo)血壓130/80mmHg以下。

第58頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.腦血管病急性腦卒中迅速降壓的利益和風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)前應(yīng)把血壓控制在中間水平（160/100mmHg±）ACE-I和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。第59頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.肥胖和代謝綜合征代謝綜合征的定義:腹部肥胖（男性腰圍>102cm,女性>89cm)

糖耐量異常（FBG≥6.1mmol/L,110mg/dl)

血壓≥135/85mmHg

TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),HDL-C男性<1.04mmol/L(40mg/dl),女性<1.30mmol/L(50mg/dl)。肥胖（MBI≥30)是心血管病重要的危險(xiǎn)因素.代謝綜合征患者應(yīng)積極生活模式改良對(duì)各項(xiàng)異常指標(biāo)要進(jìn)行綜合治療第60頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.左心室肥大(LVH)LVH是心血管病危險(xiǎn)增加的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

強(qiáng)化血壓控制能逆轉(zhuǎn)左心室肥大：

減重，限制鈉鹽攝入，使用除直接擴(kuò)血管藥物如肼苯噠嗪和敏樂(lè)定的降壓藥物。第61頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.外周血管疾病(PAD)PAD是缺血性疾病的等危因素。大部分患者可以選用任何一類降壓藥物。同時(shí)需要強(qiáng)化控制其它危險(xiǎn)因素。應(yīng)使用阿斯匹林。第62頁(yè),共