上消化道出血臨床路徑

上消化道出血臨床路徑一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.208）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識(shí)意見(jiàn)：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）；《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2019）》（臨床肝膽病雜志，2016,32（2）:203-219.）。1.有嘔血和（或）便血（包括黑便和血便）,臨床診斷為上消化道出血。2.伴或不伴有心悸、頭暈、心率增快、血壓下降和休克等周?chē)h(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3?7日（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.208上消化道出血疾病編碼。2.有嘔血、便血（包括黑便、血便）等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無(wú)胃鏡禁忌者。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）生化全套（含肝腎功能、電解質(zhì)等）、血型、凝血功能、腫瘤指標(biāo)篩查（CEA,AFP,CA19-9）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）胸部酊、心電圖。（4）胃鏡檢查。（5）幽門(mén)螺桿菌相關(guān)檢查。（6）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）ANA、AMA、免疫球蛋白等檢查。（2）DIC相關(guān)檢查、交叉配血。（3）膠囊內(nèi)鏡、腸鏡X線胸片、腹部超聲、腹部CT或MRI。（4）腹腔動(dòng)脈造影。（六）治療方案的選擇根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識(shí)意見(jiàn)：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）；《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2019）》（臨床肝膽病雜志，2016,32（2）:203-219.）。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。.糾正循環(huán)血容量，維持生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)輸血。適用于食管胃底靜脈曲張藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS的挽救治療方法：適用于食管胃底靜脈曲張藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS的挽救治療方法。.輸血指征：（1）收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低三30mmHg,或心率〉120次/分。（2）血紅蛋白＜70g/L；高齡、有基礎(chǔ)缺血性心臟病、腦血管病等嚴(yán)重疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。.抑酸藥物：（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）H2受體拮抗劑5尸人）僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。（3）胃黏膜保護(hù)劑.生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（如奧曲肽）、血管加壓素（特利加壓素）：食管胃底靜脈曲張出血時(shí)選用。.對(duì)有凝血功能障礙的患者可以酌情選用止血藥。.補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。.必要時(shí)根除HP治療；考慮肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張或者異位靜脈曲張破裂出血者，短期使用三代頭孢類(lèi)抗生素；頭孢過(guò)敏者可選用喹諾酮類(lèi)抗生素.內(nèi)鏡檢查：（1）應(yīng)積極維持循環(huán)和生命體征穩(wěn)定，爭(zhēng)取在出血后24?48小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查，檢查過(guò)程中酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。（2）對(duì)出血性病變進(jìn)行改良的Forrest分級(jí)，判斷發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia?IIb級(jí)的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。（4）對(duì)于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡治療參考相關(guān)路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn).經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，全身情況允許時(shí)可出院繼續(xù)觀察治療。.無(wú)活動(dòng)性出血臨床表現(xiàn)。.生命體征正常，尿量正常。.營(yíng)養(yǎng)攝入改善狀況或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，無(wú)再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。ㄗh進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。.通過(guò)內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.十二指腸降部及水平部出血有時(shí)需借助小腸鏡或小腸CT明確病因。（十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：9700元。

二、上消化道出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.208）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3?7日日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)安排入院常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估根據(jù)病情決定是否輸血簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書(shū)仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查根據(jù)病情決定是否輸血完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理（視病情）病重/病危（視情況而定）禁食、禁水，記出入量（視病情）靜脈曲張出血者可放置三腔二囊管止血心電血壓血氧監(jiān)護(hù)（出血量大病情不平穩(wěn)者）吸氧（結(jié)合基礎(chǔ)病及血氧情況）靜脈輸液靜脈抑酸藥營(yíng)養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑生長(zhǎng)抑素/特利加壓素（懷疑血管性出血時(shí)）抗菌藥物（合并感染或考慮肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)）止血藥（活動(dòng)性出血時(shí)可酌情使用）輸血醫(yī)囑（有輸血指征）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血生化全套、凝血功能、輸血前檢查、血型、Rh因子、腫瘤指標(biāo)物胸部仃、心電圖、腹部超聲或腹部CT建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（積極擴(kuò)容生命征仍不平穩(wěn)）長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理禁食水，記出入量（視病情）靜脈輸液靜脈抑酸藥營(yíng)養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑生長(zhǎng)抑素/特利加壓素（懷疑血管性出血時(shí)）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能（根據(jù)病情選擇復(fù)查）輸血醫(yī)囑（有輸血指征）胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）□宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識(shí)）□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理

病情變異記錄口無(wú)口有，原因：2.口無(wú)口有，原因：2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3?7天主要診療工作已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程觀察有無(wú)胃鏡檢查并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制訂后續(xù)診治方案住院醫(yī)師完成病程記錄評(píng)估患者可否進(jìn)流食繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)/一級(jí)護(hù)理靜脈抑酸藥保護(hù)胃黏膜藥物既往用藥開(kāi)始進(jìn)流食（出血已控制