重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

重癥監(jiān)護（ICU）2021/10/10星期日1【教學(xué)內(nèi)容】

ICU的設(shè)置與管理

危重病人監(jiān)護

監(jiān)護技術(shù)

【目的要求】

1.掌握：重癥監(jiān)護中血液動力學(xué)監(jiān)測、心電監(jiān)測和體溫監(jiān)測技術(shù)。

2.熟悉：重癥監(jiān)護病房的其他監(jiān)測技術(shù)、危重監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護分級。

3.了解：ＩＣＵ的設(shè)置與管理。2021/10/10星期日2項目三重癥監(jiān)護

（IntensiveCareUnit）歷史1958年美國巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個現(xiàn)代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本性變革1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，標志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科的出現(xiàn)危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大的挑戰(zhàn)2021/10/10星期日3我國危重病醫(yī)學(xué)和ICU80年代以前各醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院就建立了不同規(guī)模的搶救室或搶救小組1982年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了我國第1個現(xiàn)代意義的ICU1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科(ICU)80年代末國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU1991年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院率先建立危重病醫(yī)學(xué)教研室，開展危重病醫(yī)學(xué)教育2021/10/10星期日4ICU主要職能：危重癥患者的加強醫(yī)療ICU地位：醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)ICU宗旨：對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病2021/10/10星期日5ICU的設(shè)置與管理一．ICU的設(shè)置（一）ICU的模式?？艻CU

如心內(nèi)科監(jiān)護室部分綜合ICU

介于?？艻CU和綜合ICU之間。如：外科ICU、內(nèi)科ICU、麻醉科ICU等綜合ICU

是一個獨立的臨床業(yè)務(wù)科室

2021/10/10星期日6

（二）ICU的規(guī)模

1.床位設(shè)置：綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%~2%，發(fā)達國家達5-10%一個ICU8~12張床每張床占地不小于20m2，以25m2為宜床位間隔大于1.5m。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度20~22℃，相對濕度50％~60％。2021/10/10星期日7中心ICU病房

2021/10/10星期日82.監(jiān)護站設(shè)置：所有病床的中央地區(qū)

3.人員編制：ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名ICU醫(yī)生與病人之比為1.5~2:1。ICU護士長1~2名ICU護士與床位為3~4:1，ICU護士與病人為2~3:l。ICU護士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護理及急救基礎(chǔ)知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。2021/10/10星期日94.ICU裝備：監(jiān)測設(shè)備和治療設(shè)備多功能監(jiān)護儀(根據(jù)ICU功能定位決定功能)呼吸機及呼吸功能監(jiān)測儀血液動力學(xué)監(jiān)測儀血氣電解質(zhì)分析儀B超/超聲心動圖注射器泵和輸液泵呼吸機除顫器臨時心臟起搏器血液凈化系統(tǒng)2021/10/10星期日10監(jiān)護儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)2021/10/10星期日11呼吸機除顫器2021/10/10星期日12二.ICU管理

（一）ICU基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力2021/10/10星期日13（二）ICU服務(wù)對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測2021/10/10星期日14（三）組織領(lǐng)導(dǎo)院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制實行獨立加開放相結(jié)合的原則護士長負責(zé)ICU的管理工作護士是

ICU的主體之一，應(yīng)訓(xùn)練有素2021/10/10星期日15ICU醫(yī)療管理模式開放式半開放式封閉式2021/10/10星期日16開放式醫(yī)療由原?？漆t(yī)師或科室負責(zé)，重大醫(yī)療決定、醫(yī)囑和醫(yī)療技術(shù)操作均由原專科的醫(yī)師負責(zé)護理人員為ICU主體，根據(jù)專科醫(yī)師的要求工作ICU醫(yī)師多為兼職，無全職ICU醫(yī)師優(yōu)點：專科醫(yī)師對原發(fā)病比較熟悉2021/10/10星期日17缺陷(1)?？漆t(yī)師還有其它醫(yī)療任務(wù)，不可能專心看護轉(zhuǎn)入ICU的危重患者，甚至24h應(yīng)召難以做到(2)原?？漆t(yī)師難以達到危重病醫(yī)學(xué)的專業(yè)要求，對血流動力學(xué)、血液濾過、呼吸機支持治療等監(jiān)測和治療技術(shù)缺乏深入了解，使ICU的高技術(shù)設(shè)備難以發(fā)揮最佳效益(3)如原?？漆t(yī)師將大量的精力放在ICU危重患者的救治上，則必然影響其原專業(yè)的提高開放式的管理模式弊大于利2021/10/10星期日18半開放式醫(yī)療：ICU醫(yī)師和原?？漆t(yī)師共同管理ICU為主體的管理模式以專科醫(yī)師為主體的管理模式誰是管理主體，誰就在醫(yī)囑、醫(yī)療操作和管理上占主導(dǎo)地位2021/10/10星期日19半開放優(yōu)點原?？漆t(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢ICU醫(yī)師在危重病監(jiān)測和治療方面的專長兩者相長，使危重患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)半開放缺陷雖然存在管理主體，但兩者在合作中往往會遇到難以協(xié)調(diào)的學(xué)術(shù)矛盾處理不好，可能影響危重患者的救治水平和ICU職能的發(fā)揮2021/10/10星期日20封閉式醫(yī)療活動完全由ICU醫(yī)師負責(zé)專科問題由ICU醫(yī)師邀請?？漆t(yī)師查房或會診，進行協(xié)調(diào)解決2021/10/10星期日21優(yōu)點危重患者的醫(yī)療責(zé)任明確ICU能夠充分發(fā)揮其監(jiān)測和治療的優(yōu)勢該模式對ICU醫(yī)師的專業(yè)要求較高，而且要求ICU醫(yī)師能夠積極與?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)，及時處理?？魄闆r封閉式ICU醫(yī)療管理模式是目前被歐美及港澳地區(qū)最常采用的一種模式2021/10/10星期日22（四）規(guī)章制度各級醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制查房制度交接班制度消毒隔離制度觀察記錄制度設(shè)備使用、維修與保養(yǎng)制度…2021/10/10星期日23危重病人監(jiān)護

ICU的水平等級根據(jù)ICU的功能要求護士與病床比例醫(yī)療能力監(jiān)測條件2021/10/10星期日24I級ICU護士與患者比例1：2監(jiān)測項目：每小時記錄心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力：有能力進行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等2021/10/10星期日25II級ICU護士與患者的比例：2~3：1監(jiān)測項目：除了基本的生命體征監(jiān)測外，要求能夠開展心電圖監(jiān)測、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、出凝血監(jiān)測、病原菌流行病學(xué)監(jiān)測等較深入的監(jiān)測技術(shù)醫(yī)療能力：機械通氣支持、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療(如纖維支氣管鏡吸痰與灌洗、纖維胃鏡直視下診斷和止血)、血液濾過和透析等代謝和腎功能支持、細菌學(xué)檢查、營養(yǎng)代謝支持等2021/10/10星期日26III級ICU護士與患者比例3~6：1監(jiān)測項目

顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能監(jiān)測、肌松劑藥效監(jiān)測、藥代動力學(xué)監(jiān)測、床邊B超和超聲心動圖檢查以及CT檢查醫(yī)療能力

血液凈化技術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案2021/10/10星期日27安全使用電子設(shè)備目的：盡最大可能延長設(shè)備的無故障工作時間，減少停機時間，ICU醫(yī)療工作順利進盡量避免發(fā)生由設(shè)備原因引發(fā)的事故減少對病人的意外傷害操作規(guī)程使用記錄、維修保養(yǎng)記錄備用狀態(tài)2021/10/10星期日28重癥監(jiān)測技術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測心電圖監(jiān)測呼吸監(jiān)測體溫監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測動脈血氣和酸堿監(jiān)測2021/10/10星期日29一、血流動力學(xué)監(jiān)測方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用2021/10/10星期日30（一）心率（HR）監(jiān)測正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧2021/10/10星期日31對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，心排血量增加co

心排血量co=每搏輸出量SV×HR心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少

進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏2021/10/10星期日32求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp（收縮壓）血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞12021/10/10星期日33心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加2021/10/10星期日34（二）動脈壓監(jiān)測影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度2021/10/10星期日35血壓測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本2021/10/10星期日36血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)2021/10/10星期日37（三）CVP監(jiān)測指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價值2021/10/10星期日38BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨床意義 處理原則

低低血容量不足 充分補液低正常血容量輕度不足 適當補液高低心功不全/容量相對多 強心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補液試驗 2021/10/10星期日391.各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；

2.各種休克；

3.脫水、失血和血容量不足；

4.心力衰竭；

5.大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。

CVP適應(yīng)癥:2021/10/10星期日40注意事項:判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。2021/10/10星期日41（四）肺動脈壓測定

（Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管）2021/10/10星期日42Swan－Ganz導(dǎo)管基本原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)

。臨床意義估價左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)治療選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置2021/10/10星期日43Swan－Ganz導(dǎo)管適應(yīng)證ARDS左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術(shù)肺栓塞嚴重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細胞瘤等。2021/10/10星期日44Swan-Ganz導(dǎo)管的置入臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈中，置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進入心腔。2021/10/10星期日45Swan-Ganz導(dǎo)管注意置入導(dǎo)管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調(diào)整位置氣囊應(yīng)緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ml室溫鹽水，小兒用0.15ml/kg室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進行(呼氣終末)測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎(chǔ)溫度的波動或心內(nèi)、外分流的存在。2021/10/10星期日46Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié)血栓形成心包填塞感染2021/10/10星期日47（五）心輸出量(cardiacoutput,CO)經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。心功能曲線正常值4~8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。2021/10/10星期日48每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)

正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負荷，是監(jiān)測左心室后負荷的指標。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負荷的指標。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。其它血液動力學(xué)監(jiān)測2021/10/10星期日49其它血液動力學(xué)監(jiān)測左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機體實際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。2021/10/10星期日50二、心電圖ECG應(yīng)用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭2021/10/10星期日51ECG臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能手持式心電圖分析儀2021/10/10星期日52ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇2021/10/10星期日53三、呼吸功能監(jiān)測呼吸運動的觀察呼吸功能測定脈搏氧飽和度監(jiān)測呼末二氧化碳監(jiān)測

2021/10/10星期日54（一）呼吸運動觀察

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸呼吸不規(guī)則嘆息式呼吸點頭呼吸潮式呼吸2021/10/10星期日55（二）呼吸功能測定通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸肌肉功能測定2021/10/10星期日56通氣功能監(jiān)測潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動脈血CO2分壓: 35~45mmHg死腔率: <0.32021/10/10星期日57氧合及換氣功能監(jiān)測動脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度肺內(nèi)分流: 3~5%2021/10/10星期日58呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O2021/10/10星期日59常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù) 正常值機械通氣指征潮氣量(ml/kg) 5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸氣負壓(cmH2O) 75~100 <25

2021/10/10星期日60（三）脈搏血氧飽和度(SpO2)是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。2021/10/10星期日61（四）呼氣末C02監(jiān)測

expiratoryC02monitoring，PETC02主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設(shè)計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。2021/10/10星期日62四、體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃測溫部位中心溫度直腸、食管鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近口腔與腋溫2021/10/10星期日63臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善2021/10/10星期日64五、腦功能監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測方法:腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導(dǎo)測壓適應(yīng)癥:進行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定2021/10/10星期日65六、腎功能監(jiān)測尿量:腎功能改變的最直接指標﹤30ml/h，多為腎臟灌注不足﹤400ml/24h，少尿﹤100ml/24h，無尿2021/10/10星期日66尿濃縮-稀釋功能監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點排尿棄去后至晚8點每2小時留尿一次，晚8點至晨8點留尿一次，分別測定各次尿量和比重