外科學(xué) 骨關(guān)節(jié)脫位

外科學(xué)教研室骨關(guān)節(jié)脫位1、熟悉肩、髖關(guān)節(jié)脫位的診斷及復(fù)位方法2、熟悉肘關(guān)節(jié)脫位及兒童橈骨小頭半脫位的診斷及復(fù)位方法Objective2

關(guān)節(jié)脫位（dislocation/luxation）：關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系(apposition)

關(guān)節(jié)半脫位（subluxation）：關(guān)節(jié)面部分失去正常的對合關(guān)系關(guān)節(jié)扭傷（sprain）：關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷

Threemajorfactorsofjointstability:

骨骼(skeleton)、韌帶(ligament)、肌肉(muscle)脫位方向的命名以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向?yàn)闇?zhǔn)Outline3原因創(chuàng)傷性脫位（traumaticdislocation）先天性脫位(congenitaldislocation)

病理性脫位(pathologicaldislocation)習(xí)慣性脫位(habitualdislocation)

時(shí)間

新鮮脫位（＜3w）

陳舊性脫位（＞3w）

程度

完全脫位

半脫位皮膚完整性閉合性脫位(closed)開放性脫位(open)Classification41、外傷史(historyofinjury)2、一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、瘀斑(ecchymosis)、功能障礙3、固有體征：畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛4、X光照片：明確脫位方向、程度有無合并骨折（可掩蓋脫位體征）有無病理改變檢查復(fù)位情況Clinicalfinding5新鮮脫位：多采用手法復(fù)位（麻醉下）陳舊脫位：多需骨牽引或手術(shù)切開復(fù)位※手法復(fù)位方向：反方向復(fù)位（反其道而行）※復(fù)位成功的標(biāo)志：

被動(dòng)活動(dòng)正常（彈性固定消失）骨性標(biāo)志恢復(fù)正常（肘后三角,posteriortriangle）畸形消失

X光照片正常

復(fù)位、固定、功能鍛煉1、復(fù)位Principlesoftreatment63、功能鍛煉循序漸進(jìn)（stepbystep）※手術(shù)復(fù)位指征(ORindication)

①陳舊性脫位，手法復(fù)位無效②合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折③軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，手法復(fù)位失敗者2、固定

制動(dòng)(immobilization)3w4、其他治療方法權(quán)衡利弊，慎重決定

關(guān)節(jié)融合術(shù)（arthrodesis）關(guān)節(jié)切除(arthrectomy)或關(guān)節(jié)成形術(shù)(arthroplasty)

截骨術(shù)(osteotomy)7肩關(guān)節(jié)脫位DislocationofShoulder8Anatomy骨骼：骨性接觸不嚴(yán)密，關(guān)節(jié)盂淺，靠盂唇加深肌肉：主要由三角肌和肩袖肌維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定韌帶：主要限制關(guān)節(jié)過度活動(dòng)9Classification常見類型前脫位：分三型少見類型后脫位、下脫位、盂上脫位盂下脫位喙突下脫位鎖骨下脫位102、直接暴力（肩后方撞擊）Mechanismofinjury1、間接暴力（肩外展外旋,

abduction–externalrotation）11Clinicalfindings1、外傷史：詳細(xì)受傷機(jī)制2、一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙3、專有體征：①彈性固定于輕度外展位，以健手托患肢，頭軀干向患側(cè)傾斜②方肩畸形：三角肌塌陷，關(guān)節(jié)盂空虛③Dugas征陽性4、X光照片；明確脫位類型，有無合并骨折等5、合并腋神經(jīng)(axillarynerve)

損傷？121、復(fù)位：一般采用手法復(fù)位（必要時(shí)麻醉）；手牽足蹬法（Hippocrates法）Treatment13

復(fù)位成功后

方肩畸形消失

Dugas征（-）Treatment142、固定：三角巾胸前位3周合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折可延長1-2周3、功能鍛煉：固定期間活動(dòng)手、腕部，解除固定后，各個(gè)方向主動(dòng)活動(dòng)配合理療4、陳舊性脫位：

切開復(fù)位、盂唇及肩袖修復(fù)Treatment15

肘關(guān)節(jié)脫位DislocationofElbow16骨骼：鉸鏈關(guān)節(jié)，側(cè)方運(yùn)動(dòng)受肱橈和尺肱關(guān)節(jié)相互制約肌肉：主要由肱二、三頭肌維持屈伸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定韌帶：少，小，主要維持關(guān)節(jié)的靈活性Anatomy1718Classificationposteriordislocationanteriordislocationlateraldislocationmedialdislocation19后脫位機(jī)制：跌倒時(shí)上臂伸直，手掌著地，暴力傳至尺、橈骨近端，并向后方脫出Mechanismofinjury201、外傷史：手掌撐地跌倒2、一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙3、專有體征：①彈性固定于半屈曲位②肘后空虛、肘后三角消失4、X光照片；明確脫位類型，有無合并骨折等Clinicalfindings21Treatment1、手法復(fù)位：牽引+屈肘+前推尺骨鷹嘴；可在麻醉下進(jìn)行（局麻或臂叢麻醉）

復(fù)位成功標(biāo)志：肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動(dòng)；肘后三角恢復(fù)

復(fù)位失敗陳舊性脫位（＞３周）切開復(fù)位合并骨折22233、功能鍛煉：固定期間：肢體肌肉的舒縮鍛煉，同時(shí)活動(dòng)手指、腕解除固定后：肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)

Treatment2、固定：石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位，三角巾懸吊胸前3周。

注意骨化性肌炎

(myositisossificans)24Posteriordislocation25橈骨小頭半脫位PullingElbow 牽拉肘Subluxationofradialhead26多見于5歲以下的幼兒，男多于女，左側(cè)多于右側(cè)。無保護(hù)突然或用力牽拉幼兒前臂原因：幼兒橈骨頭發(fā)育不完善，橈骨頸部環(huán)狀韌帶較薄弱，當(dāng)小兒前臂被牽拉時(shí)，橈骨頭向遠(yuǎn)端滑移，環(huán)狀韌帶(annularlig.)

卡在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，Mechanismofinjury271、患肢被牽拉史2、患兒哭鬧、訴肘、前臂疼痛，不肯上舉患肢和用手持物，拒絕他人觸摸3、無局部腫脹、畸形，肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂旋前位，橈骨頭處有壓痛4、X線-陰性Clinicalfindings28采用手法復(fù)位，不需麻醉。術(shù)者一手握腕部，另一手托肘部，用拇指壓在橈骨頭處，屈肘，作前臂輕柔的旋前、旋后活動(dòng)，來回?cái)?shù)次，可感到輕微彈響感，表明已復(fù)位。復(fù)位后，患兒患手能持物上舉，說明復(fù)位成功。一般不必固定，但須告戒家長避免再次牽拉復(fù)發(fā)。Treatment29

髖關(guān)節(jié)脫位HipDislocation30Anatomy骨骼：杵臼關(guān)節(jié)，包容好，且有盂唇加深關(guān)節(jié)腔肌肉：多，強(qiáng)大，主要由闊筋膜張肌和臀大肌維持穩(wěn)定韌帶：堅(jiān)強(qiáng)，主要限制關(guān)節(jié)過度活動(dòng)31anterior

Classificationposteriorcentral32

多數(shù)發(fā)生于交通事故，傷員坐位（屈膝、屈髖，股骨輕度內(nèi)旋、內(nèi)收），膝部受到向后的暴力導(dǎo)致股骨頭從髖關(guān)節(jié)后下部薄弱區(qū)脫出。Mechanism

髖關(guān)節(jié)后脫位33按是否合并骨折分為五型Classification34351、外傷史：受傷機(jī)制2、一般表現(xiàn)：疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；3、體征：患肢短縮、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形；臀部可觸及脫出的股骨頭，大粗隆上移；4、部分傷員可合并坐骨神經(jīng)損傷；5、X光照片檢查，了解脫位情況和有無骨折；Clinicalfindings361、第1型（單純性后脫位，無骨折）：①復(fù)位：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，傷后24-48小時(shí)常用方法：提拉法（Allis法）Treatment37③功能鍛煉：臥床期間行股四頭肌舒縮動(dòng)作，

3周后活動(dòng)關(guān)節(jié)，4周后扶雙拐下地，

3個(gè)月后完全承重；避免ANFH、異位骨化。②固定：皮膚牽引或釘子鞋3周38CaseReport39402、分類：閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位1、損傷機(jī)制：可見于交通傷和墜落傷，患髖處于外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲，受到由后向前的暴力。

髖關(guān)節(jié)前脫位411、外傷史，暴力強(qiáng)大2、患肢呈外展、外旋、屈曲畸形3、腹股溝處可觸及股骨頭4、特殊檢查：同前5、X線片可了解脫位方向Clinicalfindings42X-rayfinding431、復(fù)位：在麻醉下以Allis法常用2、固定：（同前）3、功能鍛煉：（同前）Treatment441、損傷機(jī)制：來自側(cè)方的暴力直接打擊在股骨粗隆區(qū)，使股骨頭水平移位，導(dǎo)致髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折內(nèi)移，另外還可以合并髖臼其他部位的骨折。2、分型：Ⅰ、單純髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部分）

Ⅱ、合并后壁骨折（坐骨部分）

Ⅲ、髖臼頂部有骨折（髂骨部分）

Ⅳ、暴破型骨折，髖臼全部受累

髖關(guān)節(jié)中心脫位451、有強(qiáng)大的暴力外傷史（交通事故、高空墜落）2、患處疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙、肢體縮短，局部血腫等3、特殊檢查：同前4、休克：后腹膜間隙形成巨大血腫5、部分病人合并腹部內(nèi)臟損傷6、X光照片及CT檢查可詳細(xì)了解傷情

Clinicalfindings46X-rayfinding473-dimensionalCT481、搶救生命及腹部臟器損傷的救治2、第Ⅰ型的治療：

*輕度股骨頭內(nèi)移，髖臼骨折不重者，臥床10-12周

*股骨頭內(nèi)移較明顯者，股骨髁上骨牽引＋股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)方骨牽引，牽引4-6周，3個(gè)月后負(fù)重

*髖臼骨折復(fù)位不良、股骨頭不能復(fù)位、同側(cè)有股骨骨折者均需切開復(fù)位內(nèi)固定3、第Ⅱ－Ⅳ型的治療：早期切開復(fù)位與內(nèi)固定，必要時(shí)可施行關(guān)節(jié)融合術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Treatment49其他部位脫位50

手外傷HandInjury511、復(fù)習(xí)手部解剖、功能特點(diǎn)2、了解手外傷的檢查方法、熟悉手外傷的治療原則3、了解斷（肢）指的保存、斷肢（指）再植的治療原則和手術(shù)指征Objective52手從腳分化出來，“完成了從猿到人的具有決定意義的一步”

——恩格斯53手的功能解剖特點(diǎn)靈敏的感覺和靈活的運(yùn)動(dòng)是手的兩個(gè)主要功能54Skin1、手掌及指掌側(cè)皮膚側(cè)⑴角化層較厚⑵皮膚缺乏彈性，移動(dòng)性小⑶無毛及皮脂腺⑷有許多皮紋（皮膚關(guān)節(jié)）⑸神經(jīng)末梢豐富，感覺靈敏2、手背和指背側(cè)皮膚薄、松弛，富有彈性和伸縮性3、指甲功能：美觀保護(hù)指端增加指腹感覺強(qiáng)度以及手指捏握力度55MuscleandTendon1、手外在肌起于前臂，止于手部，15塊功能：屈、伸腕部、拇指及手指關(guān)節(jié)主要保證手的力量563、肌腱：肌肉的退化部分，無收縮力，傳導(dǎo)肌力2、手內(nèi)在?。浩鹩谑植浚褂谑植?，19塊功能：完成手指的各種精細(xì)動(dòng)作57

正中神經(jīng)Mediann.

尺神經(jīng)Ulnarnerve

橈神經(jīng)Radialn.

正中神經(jīng)

尺神經(jīng)Nerve58手的固定部分

2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨

——

手活動(dòng)的中心和支柱較大活動(dòng)幅度組拇指、第1掌骨、大多角骨

——

拇指的外展、伸、內(nèi)收、對掌示指

——

單獨(dú)活動(dòng)中、環(huán)、小指，4、5掌骨和鉤狀骨

——

擴(kuò)大手的活動(dòng)范圍BoneandJiont59Bloodvessel60

休息位

(restposition)

功能位

(functionalposition)

功能位

休息位

手的姿勢61

自然安靜態(tài)，手內(nèi)外在肌的肌張力平衡

腕關(guān)節(jié)背伸10～15度，輕度尺偏，手指半屈曲（從示指到小指依次增大），

各手指軸線延長線相交于舟骨結(jié)節(jié)，拇指指端位于示指中節(jié)的橈側(cè)

臨床意義分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)包扎的原則最穩(wěn)定的姿勢骨折復(fù)位后穩(wěn)定肌腱修復(fù)確定張力的位置休息位定義62握小球或茶杯的姿勢腕背伸15-25度，輕度尺偏拇指外展，對掌，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈

臨床意義根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動(dòng)作（張手、握拳、捏物等），是手部各種組織創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)

充分發(fā)揮手最大功能的體位

功能位定義631、皮膚損傷的檢查A：了解創(chuàng)口的部位、大小、損傷性質(zhì)等情況B：皮膚缺損情況的估計(jì)；C：皮膚活力的判斷：顏色、溫度；毛細(xì)血管回流；皮瓣形狀、大小；長寬比例；皮瓣方向；皮緣出血情況2、血管從傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)判斷Examinationanddiagnosis645、骨、關(guān)節(jié)損傷的檢查

以畸形、功能障礙、反?；顒?dòng)等臨床表現(xiàn)結(jié)合X-Ray

以明確診斷3、神經(jīng)

手指感覺改變情況、運(yùn)動(dòng)4、肌腱

手指屈伸動(dòng)作、休息位下手的姿勢Examinationanddiagnosis65

flexordisitorumprofundusExaminationanddiagnosis

flexordigitorumsuperficialis

flexortendon66extensortendonExaminationanddiagnosis67AllenTestExaminationanddiagnosis682、爭取早期徹底清創(chuàng)

＜6-8小時(shí)，＞12小時(shí)者感染機(jī)會(huì)加大3、正確處理深部組織

盡量一期修復(fù)；＞12小時(shí)和局部污染嚴(yán)重的可行二期修復(fù)4、早期閉合傷口

盡量直接縫合；不能縫合者，設(shè)計(jì)皮瓣閉合傷口（由簡單到復(fù)雜）Principlesofmanagement1、正確的急救：止血、包扎、固定

加壓包扎止血；注意止血帶的正確應(yīng)用69

術(shù)后石膏托將患肢固定于功能位紗布將手指分開，以免糜爛(erosion)

指尖外露，以便觀察血運(yùn)開放損傷要注射T.A.T（1500u）有效的抗菌素傷口10-14天拆線；帶蒂皮瓣術(shù)后3-4周斷蒂合并脫位者需外固定3周；有骨折的需外固定4-6周早期功能鍛煉5、正確的術(shù)后處理70早期準(zhǔn)確復(fù)位與牢固的固定早期閉合傷口、防感染早期功能鍛煉

手部骨折與脫位的處理71

鼻煙窩處明顯壓痛，X線可為（-），易出現(xiàn)骨不連或骨壞死；一般傷后短臂石膏固定6-10周。X線（-）者，2周后重新拍片以便進(jìn)一步明確診斷（一）腕舟骨骨折（fractureofscapoidbone）72（二）第一掌骨基底部骨折第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）73（三）第2—5掌骨干骨折74（四）掌骨頭骨折75（五）指骨骨折（phalangealfracture）76（六）指間關(guān)節(jié)脫位771、肌腱縫合法2、指深屈肌腱3、指淺屈肌腱4、指伸肌腱5、功能鍛煉（七）肌腱損傷的修復(fù)78肌腱的縫合方法雙十字KesslerTsuge（套圈）79（八）神經(jīng)損傷的修復(fù)80神經(jīng)修復(fù)方法81

Case1pre-operation82Post-debridement

skingraft83Pulptissuelossislandflapofindexfinger

Case284Post-operation85

thumbloss，secondtoe-to-thumbreconstruction

Case386Post-operation87

斷肢（指）再植ReplantationofAmputatedLimb(Finger)88定義離斷肢（指）體需要重建血運(yùn)才能成活者。包括完全和不全離斷

完全性離斷

遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者

不完全離斷

肢體骨折或脫位，軟組織離斷超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者

斷肢皮膚軟組織相連少于斷面總量的1/4

斷指皮膚相連小于周徑的1/8

89

斷肢（指）正確的保存方法（圖示）干燥冷藏法保存注意！

嚴(yán)禁用任何液體浸泡離斷的肢（指）體?。?！emergencymanagementofamputatedlimb/finger901、生命體征穩(wěn)定2、肢體的條件：切割傷療效好；碾壓傷徹底清創(chuàng)后仍可獲得較高的成功率；撕脫傷效果最差3、再植時(shí)限：6-8小時(shí)內(nèi)最佳，若冷藏保存可適當(dāng)延長。上臂和大腿應(yīng)嚴(yán)格控制時(shí)限，斷指可延長到12-24小時(shí)4、離斷平面：位置越高肢體功能恢復(fù)越困難；末節(jié)手指再植功能滿意5、年齡：兒童、青壯年應(yīng)力爭再植，老年人則要慎重選擇6、肢（指）體多發(fā)離斷傷可組織多組人員同時(shí)再植，應(yīng)先再植功能重要的肢（指）體Indicationofreplantation911、患全身慢性疾病，不能耐受長時(shí)間手術(shù)或有出血傾向2、斷肢（指）多發(fā)骨折，軟組織挫傷嚴(yán)重，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者3、斷肢（指）經(jīng)液體（酒精、生理鹽水等）長時(shí)間浸泡者4、高溫季節(jié)，離斷時(shí)間過長，斷肢（指）未經(jīng)冷藏者5、病人精神失?；虮救藷o再植要求不能配合治療者Contraindication921、徹底清創(chuàng)：完全離斷者可分兩組同時(shí)進(jìn)行并做好標(biāo)記2、重建骨的連續(xù)性：要適當(dāng)縮短骨骼以便于血管、神經(jīng)的修復(fù)3、縫合肌腱4、重建血循環(huán)：無張力下吻合，A、V比例以1﹕2為宜，血管數(shù)盡可能多5、縫合神經(jīng)；盡量一期修復(fù)，如有缺損可行神經(jīng)移植6、閉合傷口7、包扎Principlesofreplantation931、一般護(hù)理：病房20-25℃，局部燈照（60W）保持溫度；臥床10-14天；嚴(yán)禁吸煙或他人在室內(nèi)吸煙，避免血管痙攣2、密切觀察全身反應(yīng)：低位再植一般全身反應(yīng)輕高位特別是缺血時(shí)間較長者