腹外疝(第八版外科學(xué)教綱)課件

腹外疝溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清人民醫(yī)院外三科包曉都1可編輯課件PPT目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點；絞窄性疝腸管生機(jī)的判斷。1熟悉：腹股溝區(qū)的解剖、腹股溝管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。2了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷；無張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的基本操作。32可編輯課件PPT第一節(jié)概論3可編輯課件PPT一、疝的定義體內(nèi)的某個臟器或者組織離開其正常的解剖部位，通過先天或者后天形成的薄弱點、缺損或者孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）腹外疝定義：腹腔內(nèi)的臟器或者組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或者空隙，向體表突出而致。4可編輯課件PPT人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。5可編輯課件PPT二、腹外疝的病因腹壁強(qiáng)度降低腹外疝的病因腹內(nèi)壓力增高6可編輯課件PPT腹壁強(qiáng)度降低……肥胖、消瘦發(fā)育不全先天管道7可編輯課件PPT腹內(nèi)壓力增高妊娠便秘排尿困難咳嗽8可編輯課件PPT三、腹外疝的病理解剖疝內(nèi)容物以小腸最常見，大網(wǎng)膜次之。此外如盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等均可，但少見。

疝內(nèi)容物疝環(huán)（疝囊頸）疝囊疝外被蓋9可編輯課件PPT四、腹外疝的臨床類型絞窄性疝嵌頓性疝難復(fù)性疝易復(fù)性疝r(nóng)educibleherniairreducibleherniaincarceratedherniastrangulatedhernia10可編輯課件PPT易復(fù)性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。11可編輯課件PPT難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。

12可編輯課件PPT嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。Richter疝Maydl疝13可編輯課件PPT絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。

絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。14可編輯課件PPT第二節(jié)腹股溝疝15可編輯課件PPT腹股溝區(qū)示意圖：髂前上棘腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶16可編輯課件PPT腹股溝疝腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的疝斜疝直疝17可編輯課件PPT一、腹股溝區(qū)解剖概要自外向內(nèi)：皮膚（skin）皮下脂肪（Campersfascia）思卡帕筋膜（ScarpasFascia

）18可編輯課件PPT腹外斜肌及腱膜（ExternalOblique）腹內(nèi)斜?。↖nternalOblique）腹橫?。═ransversusAbdominus）19可編輯課件PPT腹橫筋膜（TransversalisFascia）腹膜前間隙（Pre-PeritonealSpace）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-AbdominalCavity）20可編輯課件PPTPosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）21可編輯課件PPT內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹橫筋膜上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT直疝三角解剖結(jié)構(gòu)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。24可編輯課件PPT二、發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常后天性腹壁薄弱或者缺損發(fā)病機(jī)制Text25可編輯課件PPT三、臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)突出的腫塊偶有脹痛難復(fù)疝不能完全回納尚有消化不良、便秘易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝腫塊可完全回納26可編輯課件PPT嵌頓性斜疝絞窄性斜疝突然增大，明顯疼痛腫塊發(fā)硬，觸痛腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便臨床癥狀較嚴(yán)重直疝常見于年老體弱者腹股溝區(qū)腫塊，不伴癥狀不進(jìn)入陰囊27可編輯課件PPT

斜疝和直疝的鑒別28可編輯課件PPT四、分型Ⅰ疝環(huán)缺損≤1.5cm腹橫筋膜有張力腹股溝管后壁完整Ⅱ疝環(huán)缺損1.5-3cm腹橫筋膜張力降低管后壁不完整Ⅲ疝環(huán)缺損≥3cm腹橫筋膜無張力管后壁缺損Ⅳ復(fù)發(fā)疝29可編輯課件PPT五、鑒別診斷睪丸鞘膜積液

腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，睪丸觸及不清，透光試驗可協(xié)助鑒別B超可協(xié)助鑒別鑒別要點透光試驗30可編輯課件PPT交通性鞘膜積液鑒別要點外形與睪丸相似，可有可復(fù)性表現(xiàn)，透光試驗（+）B超或CT可協(xié)助鑒別精索鞘膜積液鑒別要點腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸見腫塊移動，B超或CT可協(xié)助鑒別睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液31可編輯課件PPT隱睪鑒別要點隱睪腫塊較小，擠壓時有脹痛不適患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如B超或CT可協(xié)助鑒別32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT急性腸梗阻鑒別要點腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)易被忽略疝存在B超和下腹部CT可協(xié)診腹股溝斜疝34可編輯課件PPT六、腹股溝疝的治療非手術(shù)治療t手術(shù)治療嵌頓和絞窄疝的處理復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理35可編輯課件PPT1、非手術(shù)治療適應(yīng)征：一周歲以下嬰幼兒年老體弱伴有嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者36可編輯課件PPT2、手術(shù)治療傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝術(shù)前的注意是？？？？導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的基礎(chǔ)疾病的治療37可編輯課件PPT中世紀(jì)：血與火的黑夜不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸38可編輯課件PPT文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑39可編輯課件PPTBassini手術(shù)修補(bǔ)腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修補(bǔ)腹股溝管前壁：Ferguson法40可編輯課件PPT無張力疝修補(bǔ)概念的提出和應(yīng)用傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無張力手術(shù)(tension-freeoperation)41可編輯課件PPT⑴平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）⑵疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）⑶巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊修補(bǔ)術(shù)（GPRVS手術(shù)）⑷經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）42可編輯課件PPT聚丙烯平片三位一體修補(bǔ)片腔鏡手術(shù)的補(bǔ)片43可編輯課件PPT⑴平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)44可編輯課件PPT⑵疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)45可編輯課件PPT⑶三位一體法修補(bǔ)46可編輯課件PPT⑷腹腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)（LIHR）47可編輯課件PPT嵌頓時間在3-4小時內(nèi)局部壓痛不明顯無腹膜刺激征年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病腸袢尚未絞窄3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手法復(fù)位48可編輯課件PPT除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力？？？？？？？49可編輯課件PPT腸系膜根部注射利多卡因溫?zé)峒啿几采w送回腹腔刺激后腸管蠕動腸系膜血管搏動腸管的顏色光澤彈性視觸等情況允許切除做1期情況不允許造瘺或置管做2期切嵌頓疝內(nèi)腸管活力判斷50可編輯課件PPT4、復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝假性復(fù)發(fā)疝上述三種情況并不完全相同，分析處理也應(yīng)有區(qū)別。但實際臨床中術(shù)前難以區(qū)分，只能根據(jù)每個病例術(shù)中所見決定51可編輯課件PPT第三節(jié)股疝定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。好發(fā)：40歲以上女性。原因：女性骨盆寬大；股管上口松弛；妊娠。

腹股溝52可編輯課件PPT一、股管解剖概要漏斗形間隙，長1-1.5cm

上口——股環(huán)下口——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股靜脈股環(huán)卵圓窩腹股溝韌帶恥骨梳韌帶腔隙韌帶股靜脈53可編輯課件PPT二、病理解剖股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉(zhuǎn)折向前形成銳角，且股環(huán)較小，周圍韌帶堅韌，故易嵌頓。三、臨床表現(xiàn)疝塊不大疝塊位于腹股溝韌帶下方（卵圓窩處）咳嗽沖擊感不明顯易發(fā)生嵌頓嵌頓后的腸梗阻癥狀易掩蓋股疝局部癥狀54可編輯課件PPT四、鑒別診斷股疝脂肪瘤腹股溝斜疝大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫腫大淋巴結(jié)……55可編輯課件PPT五、治療確診后及時手術(shù)治療嵌頓后緊急手術(shù)常用McVay修補(bǔ)法也可在腹股溝韌帶下方修補(bǔ)腹股溝韌帶下方修補(bǔ)法56可編輯課件PPT第四節(jié)其他腹外疝直疝斜疝臍疝切口疝白線疝股疝57可編輯課件PPT一、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。好發(fā)：切口感染或者哆開者，下腹部經(jīng)腹直肌切口者原因：解剖因素切口感染引流物留置過久術(shù)中神經(jīng)損傷縫合不嚴(yán)密術(shù)后腹部脹氣、咳嗽創(chuàng)口愈合不良58可編輯課件PPT癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復(fù)性），可伴有腹脹、食欲減退、惡心、便秘等不適。治療原則：手術(shù)修補(bǔ)。切除表面切口瘢痕顯露疝環(huán)，解剖各層組織回納疝內(nèi)容物，無張力拉攏疝環(huán)邊緣，重疊縫合或人工補(bǔ)片加強(qiáng)59可編輯課件PPT二、臍疝定義：疝囊通過臍環(huán)突出的疝。好發(fā)：小兒。原因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強(qiáng)，小兒啼哭和便秘。治療：2歲之前可采取非手術(shù)治療；2歲之后，臍環(huán)直徑＞1.5cm者手術(shù)治療，5歲以上均應(yīng)手術(shù)。臍疝帶60可編輯課件PPT三、白線疝定義：發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝。好發(fā)部位：臍上腹壁正中治療：疝塊較小，無明顯癥狀者可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù)。61可編輯課件PPT課后思考題患者男性，65歲，有慢性便秘病史多年。近半年來發(fā)現(xiàn)站立時右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫塊，呈梨形，平臥時可消失。查體：外環(huán)口松弛，平臥回納腫塊后壓住深環(huán)，囑患者站立咳嗽，