wqq纖維肌痛課件

流行病學(xué)3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性任何年齡，高峰年齡40-60歲可與多種疾病共存(RA,OA,甲狀腺功能低下)FMS病因?qū)W多因素致病感染：細(xì)小病毒，肝炎病毒感染，SARS病毒手術(shù)、創(chuàng)傷遺傳：家族聚集匯報(bào)病例患者楊振美，女，47歲。10年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴髖部疼痛，勞累后加重，休息可緩解，無發(fā)熱，無反復(fù)口腔潰瘍，無雙手關(guān)節(jié)疼痛，無結(jié)膜充血，無腹痛腹瀉，患者曾經(jīng)在當(dāng)?shù)卦\斷“腰椎間盤突出癥”，給予止痛及偏方治療，間斷服用約2年時(shí)間，效果欠佳。近4年出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，勞累后加重，下蹲起身時(shí)疼痛明顯，并有頸部疼痛，無明顯活動(dòng)受限，患者未系統(tǒng)治療。近2年患者出現(xiàn)胸部疼痛，左右胸部對(duì)稱性疼痛，伴口干癥狀，易激怒，心前區(qū)無明顯疼痛，無肩胛部放射性疼痛，無吞咽困難，無胸骨后灼燒感，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮疹，無肢體活動(dòng)障礙?；颊呦群笤诙嗉裔t(yī)院行乳腺檢查及上消化道鋇餐透視，考慮“乳腺增生、慢性胃炎”，給予“消結(jié)散”等治療，可臨時(shí)緩解，近10天患者出現(xiàn)咽部疼痛伴流涕，無明顯咳嗽咳痰，胸部疼痛加重，在外應(yīng)用“青霉素”等治療，效果欠佳，患者1年前曾經(jīng)測(cè)量血壓最高，具體不詳，服用約1月降壓藥物后自行停用，后未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。入院前輔助檢查2012-11-5尿常規(guī)隱血+（棗莊市立醫(yī)院，檢查號(hào)83）；

2012-11-5血常規(guī)白細(xì)胞7.1×10^9/L，紅細(xì)胞4.31×10^12/L，血紅蛋白137g/L，血小板199×10^9/L（棗莊市立醫(yī)院，檢查號(hào)277）；

2012-09-27B超示雙側(cè)乳腺增生（輕度），雙側(cè)腋窩副乳，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大（山東醫(yī)專附屬醫(yī)院，檢查號(hào)00062848）。入院后檢查入院后完善相關(guān)檢查，血沉9mm/h；血常規(guī)：白細(xì)胞5.0×10^9/L

，紅細(xì)胞3.93×10^12/L，血紅蛋白125g/L，血小板201×10^9/L；甲功正常；肝功、腎功、血糖、血脂、離子及肌酶譜均正常，甘油三酯5.40mmol/L，血清總膽固醇4.70mmol/L；尿常規(guī)：尿膽原（+），維生素C（+）。心電圖示竇性心律、T波改變；胸部CT未見明顯異常。目前診斷中年女性，病史10年，病程中有腰痛、雙髖痛、膝關(guān)節(jié)痛、頸痛及胸痛等全身疼痛表現(xiàn)，伴僵硬感、疲勞、時(shí)有右下肢麻木感，且有焦慮情緒，炎癥指標(biāo)正常，目前診斷考慮纖維肌痛綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂。纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺沖動(dòng)的放大后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)變化的部位神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常睡眠結(jié)構(gòu)改變：50%：－相異常軀體癥狀，睡眠時(shí)間縮短生長(zhǎng)激素降低體位性低血壓免疫異常T細(xì)胞功能低下IL-1，IL-6,TNF

FMS的疼痛主要是CNS異常引起的肌肉結(jié)構(gòu)無異常痛閾降低與其他CNS疾病伴發(fā)

偏頭痛,睡眠障礙,情緒異常癥狀與糖皮質(zhì)激素撤退相似痛覺過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加CSF神經(jīng)遞質(zhì)水平升高P物質(zhì)(SP)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加第二次疼痛的時(shí)間疊加現(xiàn)象神經(jīng)源性炎癥對(duì)NMDA受體拮抗劑的反應(yīng)FM患者的中樞敏感化中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺過敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺觸覺內(nèi)臟覺邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認(rèn)知障礙FMS的臨床癥狀偏頭痛腸激惹和膀胱激惹心理異常：60%認(rèn)知障礙乏力：>95%慢性彌漫性疼痛:100%睡眠障礙：70%頭痛

體位性低血壓

FMS相關(guān)綜合癥情緒障礙眩暈認(rèn)知障礙寒冷不耐受多發(fā)過敏慢性疲勞綜合征不安腿腸激惹膀胱激惹家族性自主神經(jīng)機(jī)能異常常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關(guān)節(jié)炎

感染和炎癥

丙型肝炎

細(xì)小病毒感染ACR1990年纖維肌痛綜合癥分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包括二部分:

1.廣泛疼痛的病史

2.18個(gè)壓痛點(diǎn)中有11個(gè)或以上壓痛點(diǎn)有壓痛敏感性–88.4%,特異性–81.1%其他癥狀不能提高診斷的正確性不需除外其他疾病或?qū)嶒?yàn)室/放射線檢查異常治療教育疼痛(外周，中樞)

有氧鍛煉

心理問題改善睡眠

治療相關(guān)綜合癥護(hù)理教育纖維肌痛綜合征不是心理疾病

非破壞性疾病可以治療但不能治愈患者的配合很重要止痛去除疼痛發(fā)生器藥物治療NSAIDS曲馬多阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥有氧運(yùn)動(dòng)

通常是有幫助的–但不能治愈FM

最大的問題是耐受性和長(zhǎng)期依從性

總原則:

a.在藥物治療后2-3個(gè)月開始

b.從小運(yùn)動(dòng)量開始–避免肌肉的偏心收縮

c.醫(yī)師和患者都應(yīng)當(dāng)把運(yùn)動(dòng)當(dāng)作“藥物”來 看待心理問題對(duì)每一位患者都常規(guī)進(jìn)行心理評(píng)估樹立向上、樂觀的態(tài)度試用一些改變情緒的藥物對(duì)一些患者可以進(jìn)行心理治療抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林（amitriptyline）：20-25mg,qn選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs）百憂解：20mg,qd賽樂特：20mg,qd四環(huán)類抗抑郁藥物：增加5-羥色胺和去甲腎上腺素釋放米氮平：15-30mg,qn5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑（SNRIs）文拉法辛（venlafaxine）：25mg,tid行為治療以心理治療為基礎(chǔ)的行為治療:

a.教患者如何減少癥狀b.教患者應(yīng)付心理壓力的對(duì)策c.發(fā)現(xiàn)和去除不良的行為已證實(shí)對(duì)許多慢性疾病有一定的療效改善睡眠患者是否有原發(fā)睡