中心靜脈穿刺置管術

關于中心靜脈穿刺置管術中心靜脈穿刺置管術2鎖骨下靜脈穿刺置管術特點鎖骨下靜脈解剖位置變異小血管易顯露日常易護理病人活動受限少長短期均可立臥位均可攜帶感染的機會小第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術3適應證1、嚴重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人無法作周圍靜脈穿刺者。2、需接受大量快速補充血容量或輸血的病人。3、需長期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實施全外靜脈營養(yǎng)者。4、經(jīng)中心靜脈導管安置心臟臨時起搏器。5、利用中心靜脈導管測定中心靜脈壓，隨時調節(jié)輸入液體的量和速度。6、需長期多次靜脈取血化驗及臨床研究。7、循環(huán)功能不穩(wěn)定及施行心血管和其他大而復雜手術的病人。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術4禁忌證1、鎖骨外傷，局部有感染。2、凝血功能障礙。3、病人興奮、躁動、極為不合作者。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術5鎖骨下靜脈穿刺徑路：鎖骨中、內(nèi)1/3至1/2處的鎖骨下1—1.5cm處、胸鎖乳突肌鎖骨端或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面。用5ml注射器抽2ml肝素鹽水,注射器與皮膚成30度角進針。穿刺過程中始終保持一定的負壓。盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位。一般3～5cm即達鎖骨下靜脈。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術6鎖骨下靜脈穿刺流程確定穿刺點及穿刺方向常規(guī)消毒鋪巾，以穿刺點及鎖骨頭為中心局部麻醉，至鎖骨下即可，不用太深做好穿刺前準備工作：導管肝素鹽水封管封管用鹽水，10ml注射器，6－7ml鹽水拔掉導絲上的塑料帽第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術7鎖骨下靜脈穿刺流程穿刺針穿刺，帶有1.5－2ml肝素鹽水刺入皮下2cm左右即負壓進針見血后，回抽順暢，確保針尖在血管中的位置適當左手固定穿刺針及針筒，避免活動，置入導絲，使導絲前端導向心端持定導絲，拔針第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術8鎖骨下靜脈穿刺流程擴皮，盡量保持與穿刺針進入血管時的方向一致，深度要小于穿刺針進入的深度，避免擴張血管入口，適當活動導絲（以1、2cm），避免折彎導絲置入導管，12－15cm快速封管，避免堵塞管頭，如果接肝素帽，也要排凈空氣縫合固定第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術9局部解剖結構第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術10局部解剖結構第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術11局部解剖結構第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術12局部解剖結構第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術13局部解剖結構第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術14局部解剖結構第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術15穿刺點第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術16穿刺點第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術17穿刺過程第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術18穿刺用品第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術19穿刺用品導絲第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術20穿刺用品擴皮器第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術21穿刺用品固定器第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術22注意事項準備充分，桌面應在一臂范圍之內(nèi)，以免“夠”東西時，另一只手不穩(wěn)定，損傷血管。給病人吸氧,防止缺氧.第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術23注意事項穿刺針針尖斜面朝向血管近端，最好與針筒刻度一致，利于明確方向第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術24注意事項

提前做好導管內(nèi)肝素鹽水封管第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術25注意事項穿刺時如一次未見血，需將針尖拔至皮下，再改變方向進針，盡量不在深處改變方向，可減少組織損傷，也可保障導管置入時順暢，不拐彎。穿刺不要太深以免損傷深部組織器官。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術26注意事項穿刺針經(jīng)鎖骨下緣進入，切勿穿經(jīng)骨膜，會引起疼痛，阻力甚大，影響導管進入第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術27注意事項負壓進針，穿入血管后，一手扶住穿刺針，另一手進行其余操作，避免穿刺針活動，導致脫出、或穿過血管壁.第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術28注意事項導絲置入時“J”型前端也應朝向血管近端，以保證置入順利，并減少異位第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術29注意事項擴皮時，注意擴張器與皮膚的角度，應盡量與穿刺針穿入血管時一致，旋轉進入，可適當抽送導絲，以確保不會頂?shù)綄Ыz，使其彎曲，甚至折彎，影響導管置入第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術30注意事項導管置入時，如阻力甚大，不可強行推入，防止導管在皮下打折，可再次擴皮，甚至拔出導絲，看是否導絲折彎第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術31注意事項導絲置入深度：體型較小：8－12cm中等，偏大體型：10－15cm第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術32注意事項蝴蝶翼固定時，盡可能扣緊入口，并在入口端縫合，以免導管脫出。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術33注意事項

1、選擇穿刺途徑左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管通過，左側穿刺易損傷胸導管，且左肺尖與胸膜項較右側高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側進行，應選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。

2、定位準確醫(yī)生應選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進行穿刺，不要直接用粗針反復探試鎖骨下靜脈。

第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術34注意事項3、判斷動靜脈通過回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴重缺氧、休克、或靜脈壓力升高、三尖瓣關閉不全的病人，常難以作出準確的判斷。在監(jiān)護儀上，動脈波形高而尖，靜脈波形淺而平緩。

4、導管留置的管理導管的重力滴速可達80滴／min。如發(fā)生導管打折、移動、脫出或凝血，可導致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應拔除導管。在導管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點隔2～3d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導管位置變化、皮下滲液或縫針松動等情況，應及時作出相應的處理。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術35常見的并發(fā)癥1．氣胸穿破胸膜和肺尖原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。鎖骨下靜脈穿刺時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。預防方法：操作得當，避免刺入胸腔第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術36常見的并發(fā)癥2．血胸進針過深誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血。若同時穿破胸膜則會引起血胸。應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

預防方法：操作得當，避免刺入胸腔第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術37常見的并發(fā)癥3．液胸

送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應確診導管在胸腔內(nèi)，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出，應開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。預防方法：操作得當，避免刺入胸腔第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術38常見的并發(fā)癥4．空氣栓塞

穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意避免。預防方法：負壓進針，肝素鹽水第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術39常見的并發(fā)癥5．折管

由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。預防方法：(1)選用優(yōu)質導管，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。(2)操作得當(3)固定時與皮膚扣緊。(4)鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應在皮外保持2~3cm并用膠布加固。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術40常見的并發(fā)癥6．心肌穿孔

由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道）。在心臟直視手術切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：選用優(yōu)質導管送管長度適宜，一般送入10－15cm。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術41常見的并發(fā)癥7．感染

引起感染的因素是多方面的:⑴導管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格⑶術后護理不當⑷導管留置過久。在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。預防方法：無菌操作，常規(guī)護理，更換導管第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術42“三中點法”選鎖骨中點上緣為A點，胸壁和上臂形成的腋窩皺榴為B點，A點與B點的連線中點為穿刺進針點(C點)，如腋窩皺榴點因皮下脂肪多而難以確定者，可以用該處胸大肌肌艘定位。與胸壁呈扣—40度角，朝鎖骨中點方向進針，淺可在2-3cm、深可在4-5cm處即可找到血管，理想部位為圖中陰暗部分。此方法我們稱之為“三中點法”第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管術43“三中點法”第43頁,共