中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座

住院病歷、處方質(zhì)量

在醫(yī)院等級評審檢驗(yàn)中意義依據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)部分：臨床科室建設(shè)重點(diǎn)專科建設(shè)中藥藥事管理硬件有缺憾，軟件少失分中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第1頁怎樣評價中醫(yī)院住院病歷水平1、病歷基本格式

2、病歷內(nèi)涵水平

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第2頁醫(yī)院等級評審病歷檢驗(yàn)中終究應(yīng)該

怎樣不失分、少失分？◎長久任務(wù)是臨床工作全方面提升（病歷內(nèi)涵）◎短期應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注什么？

（基本格式

）

考試學(xué)--------基本分?jǐn)?shù)中醫(yī)特色?？苾?yōu)勢顯著中醫(yī)特色治療突出----但怎樣表達(dá)？中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第3頁住院病歷常見基本問題字跡、署名應(yīng)清楚可辨；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。病歷應(yīng)由有對應(yīng)資格醫(yī)務(wù)人員書寫（執(zhí)業(yè)證書）。病歷書寫應(yīng)使用漢字、醫(yī)學(xué)術(shù)語和中醫(yī)術(shù)語。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。各項(xiàng)、各次統(tǒng)計(jì)應(yīng)有時間，統(tǒng)計(jì)年、月、日、時、分鐘。如：-07-07，16：30中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第4頁病歷相關(guān)文書書寫時限----關(guān)鍵制度入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)在患者出院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)入院8小時內(nèi)完成。日常病程統(tǒng)計(jì)前3天天天統(tǒng)計(jì)，病?；颊唠S時統(tǒng)計(jì)，天天最少1次。病重患者最少每2天統(tǒng)計(jì)一次。病情穩(wěn)定，最少3天統(tǒng)計(jì)一次。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第5頁病歷相關(guān)文書書寫時限主治醫(yī)師查房普通48小時內(nèi)完成。（副）主任醫(yī)師（科主任）每七天最少查房一次。搶救統(tǒng)計(jì)普通在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶救結(jié)束時間及統(tǒng)計(jì)時間。出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、病歷討論統(tǒng)計(jì)均在24小時內(nèi)完成。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第6頁住院病歷內(nèi)容1、首頁2、住院票3、住院病歷4、首次病程統(tǒng)計(jì)5、病程統(tǒng)計(jì)6、檢驗(yàn)檢驗(yàn)7、醫(yī)囑中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第7頁住院病歷首頁1、普通項(xiàng)目不全（漏填）：（常見問題）中醫(yī)診療、證型、編碼（是否中醫(yī)病歷？）西醫(yī)診療病名規(guī)范、分清主次：ICD-10

（不要用簡稱）冠心病---冠狀動脈粥樣硬化性心臟病各級醫(yī)師署名費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第8頁中醫(yī)診療、證型中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼(搜索關(guān)鍵詞)例：咳嗽?。ň幋a）：BNF010病名標(biāo)識位:B科別類目位:內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉科、骨傷科

NWFRYEG?？葡到y(tǒng)分類目位:心肝脾肺腎XGPFS病名序號位：病名尾碼位：中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第9頁中醫(yī)證候分類與代碼風(fēng)邪侵襲證（ZBF013）氣虛血瘀證（ZYVXM0）

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第10頁住院統(tǒng)計(jì)常見問題中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第11頁住院統(tǒng)計(jì)常見問題主訴：主訴盡可能精簡，普通20字以內(nèi)，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)病時間注意與現(xiàn)病史時間統(tǒng)計(jì)保持一致，注意與第一診療關(guān)系，明確主訴是入院第一診療主要依據(jù)。-中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第12頁住院統(tǒng)計(jì)常見問題現(xiàn)病史：①起病情況：發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能病因和誘因。②主要癥狀、特點(diǎn)及演變情況：要準(zhǔn)確詳細(xì)地描述每一個癥狀發(fā)生、發(fā)展及其改變。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀相關(guān)情況。④結(jié)合中醫(yī)“十問”，統(tǒng)計(jì)當(dāng)前情況。（寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重改變等）-中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第13頁“十問”歌明代張景岳《十問歌》，清代陳修園修改補(bǔ)充一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第14頁住院病歷常見問題既往史：患者過去健康和疾病情況。包含：普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。其它情況：包含個人史、婚育史、女性患者月經(jīng)史、家族史。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第15頁住院病歷常見問題中醫(yī)望、聞、切診：望：面色、目光、舌象聞：聲音、氣味切診：脈象例：面色紅潤，雙目有神，偶有咳嗽聲，無異常氣味聞及，舌紅、苔黃膩，脈弦緊。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第16頁住院病歷常見問題體格檢驗(yàn)：按查體次序統(tǒng)計(jì)查體陽性體征及含有判別意義陰性體征。應(yīng)按系統(tǒng)循序書寫。包含

體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜、全身淋巴結(jié)。頭部及其器官。頸部、胸部，腹部，直腸肛門、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第17頁住院病歷常見問題?？茩z驗(yàn)表達(dá)?？铺厣?/p>

提議腦病科、針灸科、肛腸科或?qū)I(yè)性強(qiáng)科室提議寫。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第18頁輔助檢驗(yàn)：

(入院前主要檢驗(yàn)及入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn))注意：注明檢驗(yàn)結(jié)果及其時間。外院檢驗(yàn)結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢驗(yàn)日期。對入院后無條件全方面檢驗(yàn)醫(yī)院尤其主要

住院病歷常見問題中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第19頁住院病歷常見問題（初步診療）入院診療：中醫(yī)診療：胸痹

寒凝血瘀西醫(yī)診療：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、高血壓?。?級，高危）

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第20頁首次病程統(tǒng)計(jì)（格式）時間（統(tǒng)計(jì)到分鐘如：-12-12,15:00）病例特點(diǎn)初步診療診療依據(jù)：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：西醫(yī)診療依據(jù)：判別診療中醫(yī)判別診療西醫(yī)判別診療診療計(jì)劃：中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第21頁首次病程統(tǒng)計(jì)

病例特點(diǎn)（較簡單）1、主要發(fā)病特點(diǎn)、診療經(jīng)過2、體征3、入院前檢驗(yàn)4、中醫(yī)望聞切診中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第22頁辨病辨證依據(jù)提議格式：患者因×××入院，屬中醫(yī)“××病”范圍。舌脈為××，×××征，（辨證內(nèi)容），總而言之或結(jié)合四診或綜觀此病，其為×××病之×××證?；颉痢痢磷C之×××病。其病位在×××，病性屬×××，預(yù)后。

（1、2為必須具備）首程(中醫(yī)辨病辨證依據(jù)）中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第23頁首程：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：

患者以“胸痛”入院。當(dāng)屬中醫(yī)“胸痹”范圍；患者年過半百，臟器已衰，脾氣衰弱，脾失健運(yùn)，聚生痰濁，痰濁閉阻心脈，而見胸痹。舌體胖大且邊有齒痕，苔白膩，脈滑為痰濁閉阻之象。綜觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬胸痹痰濁閉阻之范圍。

病性屬虛實(shí)夾雜證，以實(shí)為主，病位在心、脾，患者屢次發(fā)病，當(dāng)預(yù)后差。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第24頁患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，當(dāng)屬中醫(yī)“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范圍。（中風(fēng)之病，以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。）患者老年女性，素體肝腎陰虛，陰虛火旺，風(fēng)陽內(nèi)動，上擾于腦，夾于舌故見言語不利，風(fēng)痰閉阻經(jīng)絡(luò)故見肢體活動不利，陰虛風(fēng)動故見肢體顫動。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。均為肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾之象。綜觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)肝腎陰虛風(fēng)陽上擾辯證范圍，病性為虛實(shí)夾雜，病位在腦?；颊唠m發(fā)病急，但病邪較深，且年老體弱，故預(yù)后不佳。首程：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第25頁1、中醫(yī)××科護(hù)理，×級護(hù)理、飲食；2、完善檢驗(yàn)（列出詳細(xì)項(xiàng)目）；3、中醫(yī)治則治法、方藥、煎服法；4、辯證使用中成藥5、西醫(yī)治療方案6、中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)7、通知首程：診療計(jì)劃（提議格式）中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第26頁首程（診療計(jì)劃）：例1．內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理。2．低鹽低脂飲食。3．吸氧。4．完善各項(xiàng)入院檢驗(yàn)，盡早做頭部CT檢驗(yàn)，深入明確診療。5．靜脈滴注活血化瘀中藥制劑：復(fù)方丹參注射液20mL加入5％葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，1次／天。6．治以化痰、通絡(luò)、清熱、熄風(fēng)，方予溫膽湯合通竅活血湯加減。法夏l0g竹茹10g茯苓15g黃芩10g……

水煎服，日一劑，早晚溫服（-12-03—-12-05）7．保暖，避風(fēng)寒，調(diào)情志，忌生冷辛辣。8.已將以上診療及治療方案通知患者。醫(yī)師：××中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第27頁病程統(tǒng)計(jì)常見問題三級醫(yī)師查房：統(tǒng)計(jì)時間：前3天查房統(tǒng)計(jì)手術(shù)前病例討論統(tǒng)計(jì)術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)：連續(xù)3天特護(hù)統(tǒng)計(jì)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第28頁1、主治醫(yī)生查房統(tǒng)計(jì)（3天內(nèi)）

2、主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（7天內(nèi)）

【注意】

1、一定要有中醫(yī)內(nèi)容

2、與診療方案、臨床路徑相結(jié)合

病程統(tǒng)計(jì)：上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第29頁-12-12,10:30×××主治醫(yī)師查房，

患者×××（內(nèi)容為病歷摘要，初步診療，當(dāng)前治療方案，新收檢驗(yàn)單）；×××主治醫(yī)師查房，聽取匯報(bào)后，詢病史，無補(bǔ)充（有補(bǔ)充在此補(bǔ)充），詳細(xì)查體，無補(bǔ)充（有補(bǔ)充在此補(bǔ)充）?！痢痢林髦吾t(yī)師考慮：①病史同體檢、化驗(yàn)單分析②明確診療，或深入檢驗(yàn)③中醫(yī)病因病機(jī)辨證，④中西醫(yī)判別診療⑤治療上，中西醫(yī)治療，主治醫(yī)師明確治療方案（假如第3天主治醫(yī)生查房，提議寫完整中醫(yī)處方）

病程統(tǒng)計(jì)：主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第30頁-12-26,10:30××主任醫(yī)師（科主任）查房統(tǒng)計(jì)

患者×××（內(nèi)容為病歷摘要，初步診療，當(dāng)前治療方案，新收檢驗(yàn)單）；×××主任醫(yī)師查房，聽取匯報(bào)后，詢病史，無補(bǔ)充（有補(bǔ)充在此補(bǔ)充），詳細(xì)查體，無補(bǔ)充（有補(bǔ)充在此補(bǔ)充）?！痢痢林魅吾t(yī)師考慮：①結(jié)合病史、體檢、化驗(yàn)單分析病情；②診療上是否需要深入明確，深入檢驗(yàn)項(xiàng)目；③中醫(yī)病因病機(jī)辨證，中西醫(yī)判別；④副高以上要寫治療研究進(jìn)展，假如上級未說明，下級醫(yī)生請抄一段書，內(nèi)容不能空洞。⑤辨證調(diào)護(hù)，預(yù)后分析。⑥中西醫(yī)治療方案，中藥方。

病程統(tǒng)計(jì)：主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第31頁病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求：

(1)病情改變及治療情況，尤其要注意對生命體征檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)。在病情平穩(wěn)階段，要統(tǒng)計(jì)患者普通情況，如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)改變時，要對病情改變進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，并對可能預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。(2)各項(xiàng)檢驗(yàn)回報(bào)結(jié)果，以及前后對比改變及其分析等。(3)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，要求有理有據(jù)。(4)原診療修改、新診療確實(shí)定，均應(yīng)說明理由。(5)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)診療操作情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第32頁【重點(diǎn)】

1、≤3天1次，有改變就要統(tǒng)計(jì)

2、內(nèi)容>3行

3、中醫(yī)藥內(nèi)容，尤其是中藥處方,針灸科能夠?qū)戓樉奶幏健?/p>

，普通病程統(tǒng)計(jì)

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第33頁術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)格式和內(nèi)容按照《規(guī)范》要求執(zhí)行。實(shí)施任何手術(shù)患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大手術(shù)，必須有術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后、防范辦法要統(tǒng)計(jì)清楚。不用單獨(dú)另頁書寫，與病程統(tǒng)計(jì)連續(xù)，保持病歷連續(xù)性，完整性。急診手術(shù)按照急診工作要求完成。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評專家講座第34頁術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)

按照醫(yī)療行為先后，術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該連接在手術(shù)統(tǒng)計(jì)后，因?yàn)槭中g(shù)統(tǒng)計(jì)是單頁獨(dú)立書寫，術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)重新另頁開始，從理論上講是可行。能夠給我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。

手術(shù)后前3天，要求天天統(tǒng)計(jì)