感染性休克的急診處置規(guī)范

感染性休克的急診處置規(guī)范感染性休克的急診處置規(guī)范第1頁感染相關(guān)概念I(lǐng)nfection：感染

微生物引發(fā)炎性反應(yīng)或微生物侵犯正常無菌組織sepsis：敗血癥、全身感染、感染綜合征、膿毒癥感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS標(biāo)準(zhǔn)存在以下2個或以上情況：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率（脈速）超出90次/min；③呼吸頻率大于20次/min（或CO2分壓小于32mmHg）；④白細(xì)胞計數(shù)多于12

109/L或少于4

109/L，或未成熟細(xì)胞大于10％。severesepsis：嚴(yán)重感染Sepsis(感染+SIRS)+器官功效障礙、組織灌注不足或低血壓。包含：乳酸水平增加、少尿<30ml/h、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。感染性休克的急診處置規(guī)范第2頁

septicshock：感染性休克

嚴(yán)重感染一個特殊類型，以低血壓為特征急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴(yán)重感染誘導(dǎo)低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<65mmHg，或在沒有其它低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥品才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。感染性休克的急診處置規(guī)范第3頁嚴(yán)重感染是危重癥臨床中極為常見一個并發(fā)癥。嚴(yán)重感染/感染性休克全球年發(fā)病3/1000,每年上升1.5%～8.0%速度。病情兇險，病死率高。多年來,抗感染治療和器官功效支持技術(shù)取得了長足進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)70%。在美國,嚴(yán)重感染是第10位致死原因，其死亡人數(shù)超出乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)總和。治療費用高：在美國，平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。

高度重視及探索規(guī)范診療伎倆和有效治療伎倆,建立規(guī)范治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis全球行動(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救嚴(yán)重感染運動),同時發(fā)表了著名《巴塞羅那宣言》。嚴(yán)重感染危害與“拯救嚴(yán)重感染運動”感染性休克的急診處置規(guī)范第4頁《巴塞羅那宣言》共分為3個階段第1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認(rèn)識和重視，力爭5年內(nèi)將全身性感染患者病死率降低25%作為行動目標(biāo)。第2階段：制訂嚴(yán)重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。12月，來自歐美國家代表11個國際組織危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共44位教授組成委員會，制訂了第1個指南。對嚴(yán)重感染和感染休克治療起到了主動指導(dǎo)和推進(jìn)作用。第3階段：將致力于治療指南臨床應(yīng)用和療效評定。在評定指南中臨床療效同時,將依據(jù)臨床研究進(jìn)展和新依據(jù)，每年對指南進(jìn)行修訂。《巴塞羅那宣言》感染性休克的急診處置規(guī)范第5頁

SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:感染性休克的急診處置規(guī)范第6頁早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診療抗生素應(yīng)用感染源控制液體治療血管活性藥品正性肌力藥品類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品應(yīng)用嚴(yán)重感染造成ALI/ARDS機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用血糖控制腎臟替換治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC感染性休克的急診處置規(guī)范第7頁推薦等級持反對意見者不超出20%1級：強(qiáng)烈推薦有益效應(yīng)顯著優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)(治療風(fēng)險、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費用)，最少需要70%投票贊成2級：普通推薦有益效應(yīng)可能優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)，但對效益和風(fēng)險之間平衡仍存在不確定原因證據(jù)等級A隨機(jī)對照研究(RCT)B設(shè)計有欠缺RCT或嚴(yán)謹(jǐn)觀察研究C普通觀察研究D系列病例或教授意見提議質(zhì)量感染性休克的急診處置規(guī)范第8頁早期(6h內(nèi))復(fù)蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗后連續(xù)低血壓或血乳酸濃度連續(xù)升高≥4mmol/L時應(yīng)馬上復(fù)蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進(jìn)行。(1C)

“金時銀天（goldenhourandsilverday)”，“黃金6h，白銀24h”復(fù)蘇目標(biāo)，6h內(nèi)到達(dá)：(1C)中心靜脈壓：CVP8～12mmHg，機(jī)械通氣、腹高壓和心室舒張功效障礙患者CVP目標(biāo)為12～15mmHg；平均動脈壓：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%嚴(yán)重感染/感染性休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥品，6小時內(nèi)CVP已達(dá)8～12mmHg,MAP已達(dá)65mmHg，而ScvO2或SvO2仍未到達(dá)70%或65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)(2C)感染性休克的急診處置規(guī)范第9頁嚴(yán)重感染/感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應(yīng)容量負(fù)荷和組織灌注傳統(tǒng)復(fù)蘇指征和目標(biāo)：不客觀、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDTRivers提出“具劃時代意義”依據(jù)乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2監(jiān)測指標(biāo)，定量地、連續(xù)地對擴(kuò)容、輸血、血管活性藥品、正性肌力藥品等早期復(fù)蘇辦法進(jìn)行指導(dǎo)，將治療逐步推向深入，整個治療過程要求在6h內(nèi)完成。

已為眾多權(quán)威機(jī)構(gòu)和指南所認(rèn)可，早期標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇策略，極大降級MOF和死亡感染性休克的急診處置規(guī)范第10頁TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusionAdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed;345:1368-1377In-hospitalmortality

0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%感染性休克的急診處置規(guī)范第11頁復(fù)蘇辦法優(yōu)先次序:(1)調(diào)整血容量(2)調(diào)整血管活性藥品(3)輸注紅細(xì)胞(4)正性肌力藥品使用(5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴(yán)重感染/感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)即使復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇辦法可依據(jù)實際情況調(diào)整，如致命低血壓和貧血。要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管復(fù)蘇目標(biāo)優(yōu)先次序:CVP-MAP-ScvO2前負(fù)荷后負(fù)荷氧載體氧輸送氧消耗感染性休克的急診處置規(guī)范第12頁每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以到達(dá)8～12mmHgCVP。注意監(jiān)測CVP改變趨勢，預(yù)防肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改進(jìn)25%～40%，能使半數(shù)患者低血壓狀態(tài)得以糾正。經(jīng)充分液體復(fù)蘇CVP達(dá)標(biāo)后假如仍存在低血壓，則給予升壓藥品維持MAP≥65mmHg，（假如MAP>90mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下）。一些情況下可在補(bǔ)液同時給予升壓藥品。假如ScvO2<70%，而且HCT<30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積最少到達(dá)30%。在CVP、MAP和HCT都達(dá)標(biāo)后，ScvO2依然<70%，則給予多巴酚丁胺。為降低氧耗，血流動力學(xué)尚不能達(dá)標(biāo)者，考慮機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。EGDT操作方案感染性休克的急診處置規(guī)范第13頁EGDT流程圖感染性休克的急診處置規(guī)范第14頁2.病原學(xué)診療在不耽擱抗生素應(yīng)用前提下，使用抗生素前應(yīng)留取合格標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)。(1C)使用抗生素前最少應(yīng)留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本。假如導(dǎo)管放置時間大于48小時，則其中一份應(yīng)經(jīng)放置導(dǎo)管留取。假如懷疑局部感染，在抗生素使用之前也應(yīng)留取對應(yīng)標(biāo)本，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其它體液，同時不能延誤抗生素使用。對懷疑感染部位推薦及時進(jìn)行影像學(xué)檢驗，然而有些患者病情極其不穩(wěn)定，以至于不能耐受侵入性檢驗或在ICU外進(jìn)行檢驗，在這種情況下可用床旁檢驗，如超聲等。(1C)

所以檢驗前應(yīng)對檢驗必要性、患者病情以及可能中止治療進(jìn)行充分評定，分析風(fēng)險和獲益之間得失。感染性休克的急診處置規(guī)范第15頁3.抗生素應(yīng)用推薦應(yīng)盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素，最好在診療感染性休克(1B)和嚴(yán)重感染(1D)1小時內(nèi)進(jìn)行?？股貞?yīng)用每延誤1h，存活率降低7.6%!

提議選擇能夠快速輸入抗生素，而有些抗生素需要延長輸入時間感染性休克的急診處置規(guī)范第16頁初始經(jīng)驗抗感染治療：一個或各種廣譜抗生素，能夠覆蓋全部可能病原體，并含有一定穿透力以確保在感染部位中到達(dá)足夠藥品濃度。(1B)應(yīng)防止最近使用過抗生素

G-桿菌25%～30%，G+菌30%～50%，各種微生物感染25%，多重耐藥菌和真菌感染25%，病毒和原蟲2%～4%。

天天評定治療效果，預(yù)防耐藥，降低毒性反應(yīng)和降低費用。(1C)考慮聯(lián)適用藥：假單胞菌屬感染、中性粒細(xì)胞降低者。(2D)經(jīng)驗性聯(lián)合抗生素療程：3～5天，然后依據(jù)藥敏降階梯。(2D)普通抗生素療程：7～10天，對治療反應(yīng)遲緩、感染灶無法通暢引流、免疫缺點包含中性粒細(xì)胞降低患者可延長療程以取得充分治療。(1D)

3.抗生素應(yīng)用感染性休克的急診處置規(guī)范第17頁4.感染源控制常見感染部位：1963～1998年16項研究包含8667例小區(qū)或醫(yī)院嚴(yán)重感染和感染性休克患者中，常見感染部位為肺(35%)、腹腔(21%)、尿道、(13%)、皮膚軟組織(7%)、其它部位(8%)和感染部位不明確(16%)。65歲以上病人尿道是最常見感染部位。應(yīng)盡快確定感染解剖部位(1C)，普通要求在6小時內(nèi)(1D)作出明確診療，比如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等。評定病人感染灶控制辦法，如：膿腫引流或感染灶局限，感染壞死組織清創(chuàng)，去除可能感染體內(nèi)裝置，或明確控制正在發(fā)生微生物污染部位。(1C)最好采取損傷最小辦法處理感染源，如經(jīng)皮穿刺引流膿腫。(1D)

當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管可能是嚴(yán)重感染或感染性休克感染源時，推薦建立新血管通路后馬上拔除。(1C)

感染性休克的急診處置規(guī)范第18頁5.液體治療推薦應(yīng)用天然(人工)膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，沒有證據(jù)支持哪一個類型液體更加好。(1B)液體復(fù)蘇早期目標(biāo)：CVP最少8mmHg(機(jī)械通氣患者12mmHg),并常需進(jìn)行深入液體治療。(1C)

推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗，只要血流動力學(xué)連續(xù)改進(jìn)(動脈壓、心率、尿量)就繼續(xù)補(bǔ)液。(1D)

對可疑低血容量患者補(bǔ)液試驗推薦開始時30分鐘以上輸入最少1000ml晶體液或300～500ml膠體液，對嚴(yán)重感染誘發(fā)組織低灌注患者可能需要更多更加快補(bǔ)液。(1D)

必須明確補(bǔ)液試驗與單純補(bǔ)液區(qū)分,補(bǔ)液試驗是在一定時間限制內(nèi)，親密監(jiān)護(hù)下給予大量液體技術(shù)，應(yīng)親密評定患者補(bǔ)液反應(yīng)，防止肺水腫。當(dāng)心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)升高而血流動力學(xué)沒有同時改進(jìn)或出現(xiàn)肺水腫征象時應(yīng)減慢補(bǔ)液速度!感染性休克的急診處置規(guī)范第19頁Figure2,page206,reproducedwithpermissionfromChoiPT,YipG,QuinonezL,CookDJ.Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed1999;27:200–210晶體vs膠體感染性休克的急診處置規(guī)范第20頁擴(kuò)容效果差用量大，易造成水腫排泄快，無蓄積對腎臟功效無影響無抗原性凝血干擾小價格廉價………擴(kuò)容效果好用量少，不易致水腫排泄慢，有蓄積對腎臟功效有影響有抗原性干擾凝血價格昂貴……….晶體膠體

vs感染性休克的急診處置規(guī)范第21頁人工膠體液發(fā)展歷史藥名年代明膠1915右旋糖酐1945琥珀酰明膠(血定安)1965羥乙基淀粉40氯化鈉(706代血漿)1970羥乙基淀粉HES450/0.71974HES200/0.5(賀斯)1980HES130/0.4(萬汶、尚迪)

感染性休克的急診處置規(guī)范第22頁HospitalMarketColloids-Germany

1984-00.511.522.533.544.5519841986198819901992199419961998HESAlbuminGelatinDextran感染性休克的急診處置規(guī)范第23頁6D-葡萄糖α-1,4-鍵直線聯(lián)接α-1,6-鍵發(fā)出側(cè)支基礎(chǔ)單位與糖原結(jié)構(gòu)相同羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)羥已基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結(jié)協(xié)力增加HES滲透壓感染性休克的急診處置規(guī)范第24頁羥乙基淀粉日臻優(yōu)化*感染性休克的急診處置規(guī)范第25頁6.血管升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg。(1C)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選一線升壓藥(盡可能中心靜脈給藥)。(1C)沒有高質(zhì)量證據(jù)顯示那種兒茶酚胺更優(yōu)。多巴胺：5～20μg/kg/min，增加心臟指數(shù)，對血管阻力影響小。去甲腎上腺素：2～20μg/kg/min，增加血管阻力，對心臟指數(shù)影響小，有效防止了多巴胺引發(fā)心動過速，可在心率>120次時使用。去甲腎上腺素或多巴胺不佳時，提議首選腎上腺素1～10μg/min。(2B)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功效。(1A)三線血管升壓藥假如條件允許推薦全部需要升壓藥患者進(jìn)行動脈置管(1D)，方便提供更準(zhǔn)確而連續(xù)動脈壓力信息。動脈穿刺置管部位經(jīng)常選擇橈動脈,必要時也可選擇股動脈。感染性休克的急診處置規(guī)范第26頁7.正性肌力藥品治療在心臟充盈壓升高而低CO提醒心肌功效障礙時推薦多巴酚丁胺。(1C)

盡管嚴(yán)重感染以高動力循環(huán)為特點，但常存在心功效受損。假如CVP、MAP、Hct達(dá)標(biāo)后，ScvO2仍低于70%，考慮應(yīng)用正性肌力藥增加CO和組織氧合。

多巴酚丁胺含有選擇性β1腎上腺素能效應(yīng)，在2～28μg/kg/min劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常見正性肌力藥。

初始劑量2.5μg/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2≥70%，或總量20μg/kg/min為止。兩項大樣本前瞻性臨床研究證實經(jīng)過應(yīng)用多巴酚丁胺增加氧輸送到達(dá)或超出正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休克患者不推薦應(yīng)用正性肌力藥使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)感染性休克的急診處置規(guī)范第27頁8.糖皮質(zhì)激素僅在成年感染性休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥品反應(yīng)差時靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(2C)在需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激試驗。(2B)首選：氫化可松，不選取地塞米松。(2B)氫化可松劑量：≤300mg/d。(1A)停藥：不需要升壓藥維持血壓時。(2D)不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療沒有休克嚴(yán)重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史。感染性休克的急診處置規(guī)范第28頁9.重組人活化蛋白C(rhAPC)理論基礎(chǔ):嚴(yán)重感染時造成器官功效障礙原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引發(fā)促凝血活性增強(qiáng)，后者造成廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，而促凝血激活、血栓形成又能經(jīng)過各種路徑激活炎癥反應(yīng)。APC是一個內(nèi)源性抗凝物質(zhì),含有促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應(yīng)特征。rhAPC：在1690例嚴(yán)重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照研究中,以24μg/kg/h連續(xù)96h靜脈注射rhAPC能顯著改進(jìn)感染造成多器官功效不全患者預(yù)后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC主要風(fēng)險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重組人活化蛋白C僅用于嚴(yán)重感染和感染性休克最嚴(yán)重、死亡危險性最高病例，其它病例可能無法從中獲益。感染性休克的急診處置規(guī)范第29頁感染性休克的急診處置規(guī)范第30頁3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecoginalfa(activated)(n=850)Mortality(%)6.1%absolutereductioninmortalityResults:28-DayAll-CauseMortality Primaryanalysisresults2-sidedp-value 0.005Adjustedrelativeriskreduction 19.4%Increaseinoddsofsurvival 38.1%AdaptedfromTable4,page704,withpermissionfromBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed;344:699-709感染性休克的急診處置規(guī)范第31頁MortalityandAPACHEIIQuartileAPACHEIIQuartile*NumbersabovebarsindicatetotaldeathsMortality(percent)26:3357:4958:48118:80AdaptedfromFigure2,pageS90,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed;31[Suppl.]:S85-S90感染性休克的急診處置規(guī)范第32頁MortalityandNumbersofOrgansFailingPercentMortality010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumberofOrgansFailingatEntryAdaptedfromFigure4,pageS91,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed;31[Suppl.]:S85-S90感染性休克的急診處置規(guī)范第33頁推薦意見1：提議在成年嚴(yán)重感染患者引發(fā)器官功效不全，臨床評定死亡風(fēng)險系數(shù)高，患者APACHEⅡ≥25而且出現(xiàn)多器官功效衰竭時，假如沒有禁忌，應(yīng)使用rhAPC(2B),(30天內(nèi)接收過外科手術(shù)時推薦等級為2C)。決定應(yīng)用時要考慮到相對禁忌證。推薦意見2：咱們推薦在成年嚴(yán)重感染低死亡風(fēng)險，患者APACHEⅡ<20或只有1個器官出現(xiàn)功效衰竭時不使用rhAPC(1A)。對于1個以上器官功效衰竭而APACHEⅡ<25患者，其效果尚不明確，這些患者需要臨床作出風(fēng)險與收益判斷,以及詳細(xì)評定需要支持衰竭器官個數(shù)。委員會推薦應(yīng)用rhAPC時應(yīng)維持血小板≥30×109/L或更高rhAPC感染性休克的急診處置規(guī)范第34頁10.血液制品應(yīng)用嚴(yán)重感染，HGB<7.0g/dl時，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使HGB達(dá)7.0～9.0g/dl(1B)。尤其在血流動力處理后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時更應(yīng)主動恢復(fù)血紅蛋白。7.0g/dl作為輸紅細(xì)胞HGB閾值與最初6小時復(fù)蘇期間低ScvO2患者血細(xì)胞比容目標(biāo)值為30%相對應(yīng)。促紅細(xì)胞生成素：不作為嚴(yán)重感染造成貧血特異性治療，不過當(dāng)嚴(yán)重感染患者存在其它疾病如腎功效衰竭時，才可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(1B)。新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍血漿糾正試驗室檢驗?zāi)πМ惓?2D)?？鼓福翰皇褂每鼓钢委焽?yán)重感染和感染性休克(1B)。輸注血小板:(2D)當(dāng)血小板計數(shù)<5×109/L時,不論有沒有顯著出血；血小板計數(shù)(5～30)×109/L，并有顯著出血風(fēng)險時；在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)到達(dá)較高水平：50×109/L。感染性休克的急診處置規(guī)范第35頁11.嚴(yán)重感染造成ALI/ARDS機(jī)械通氣治療潮氣量：ALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定為6ml/kg保護(hù)性通氣策略。(1B)平臺壓：設(shè)定初始上限≤30cmH2O，評定氣道壓力時應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。(1C)允許性高碳酸血癥(1C)：ALI/ARDS患者機(jī)械通氣時需要控制最低程度平臺壓和潮氣量,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于基線水平，終究允許多高PaCO2尚無定論,常以pH≥7.25為酸堿平衡目標(biāo))設(shè)置PEEP：預(yù)防呼氣末肺泡塌陷。(1C)

推薦兩種PEEP調(diào)整方法:①依據(jù)床邊胸肺順應(yīng)性參數(shù)調(diào)整PEEP(和潮氣量)取得最好順應(yīng)性，反應(yīng)肺復(fù)張和過分膨脹之間良好平衡；②在缺氧嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上以維持適當(dāng)氧合所需FiO2為指導(dǎo)。預(yù)防VAP：除非禁忌，推薦機(jī)械通氣患者保持床頭抬高，降低誤吸危險(1B)。提議床頭抬高約30～45°(2C)。床頭位0°時不要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。無創(chuàng)機(jī)械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應(yīng)滿足以下條件：血流動力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動保護(hù)/清潔氣道，預(yù)期病情能夠快速恢復(fù)。(2B)感染性休克的急診處置規(guī)范第36頁12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用為使危重機(jī)械通氣嚴(yán)重感染患者平靜,可使用鎮(zhèn)靜劑。(1B)推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或連續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑到達(dá)預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度),并需每日中止或減慢連續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒。(1B)

因為肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長風(fēng)險，推薦盡可能不用神經(jīng)肌肉阻滯劑。假如必須應(yīng)用，不論間斷注射還是連續(xù)滴注,應(yīng)以4個成串刺激監(jiān)測阻滯深度。(1B)

感染性休克的急診處置規(guī)范第37頁13.血糖控制推薦嚴(yán)重感染合并高血糖患者進(jìn)入ICU后應(yīng)接收胰島素治療以降低血糖水平。(1B)

提議應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于8.3mmol/L。(2C)對靜脈應(yīng)用胰島素嚴(yán)重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每1～2h(平穩(wěn)時4h)監(jiān)測血糖改變。(1C)慎重解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細(xì)血管血糖檢測結(jié)果，能高估動脈血或血漿血糖值。(1B)感染性休克的急診處置規(guī)范第38頁14.腎臟