透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療

血透患者營(yíng)養(yǎng)不良大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)測(cè)定結(jié)果表明超出1/3血液透析患者存在著中度到重度營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)血透患者營(yíng)養(yǎng)不良與死亡危險(xiǎn)性親密相關(guān)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第1頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良患者死亡率增加透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第2頁(yè)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第3頁(yè)飲食調(diào)查和日志對(duì)患者蛋白質(zhì)及能量攝入最直接評(píng)定方法推薦患者定時(shí)進(jìn)行3天飲食統(tǒng)計(jì)，然后經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)其飲食蛋白質(zhì)含量及能量攝入進(jìn)行評(píng)定透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第4頁(yè)蛋白質(zhì)相當(dāng)總氮展現(xiàn)率PNA或蛋白質(zhì)分解代謝率間接反應(yīng)患者蛋白質(zhì)攝入及分解情況公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168只有氮平衡時(shí)PNA才能代表每日蛋白攝入量nPNA要求最少大于1.0透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第5頁(yè)白蛋白血清白蛋白是臨床上有效反應(yīng)MD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)透析前或穩(wěn)定白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存透析開始時(shí)或維持性透析患者血清白蛋白水平能夠預(yù)測(cè)患者死亡危險(xiǎn)度目標(biāo)水平：40g/L（KDOQI）慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)受到限制透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第6頁(yè)白蛋白預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第7頁(yè)血肌酐水平血肌酐也是臨床上有效反應(yīng)MD患者蛋白質(zhì)、能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析去除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解小于10mg/dl時(shí)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量去除時(shí)，低水平肌酐提醒飲食蛋白質(zhì)攝入降低和/或骨骼肌中量降低透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第8頁(yè)血肌酐預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第9頁(yè)血清膽固醇水平透析前或穩(wěn)定膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良有用指標(biāo)當(dāng)患者膽固醇水平小于150-180mg/dl時(shí)，需要全方面評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血清膽固醇是MHD患者死亡率獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與死亡率關(guān)系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第10頁(yè)其它評(píng)定指標(biāo)SGA：主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法，經(jīng)過體重、飲食改變，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來(lái)判定患者營(yíng)養(yǎng)等級(jí)雙能X線皮褶厚度上臂周徑透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第11頁(yè)透析患者營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制透析不充分，尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)胃排空障礙代謝性酸中毒透析過程中丟失過多其它：蛋白尿、咀嚼障礙等透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第12頁(yè)系統(tǒng)性炎癥引發(fā)胃腸蠕動(dòng)降低、胃液分泌降低、味覺改變，以至影響食欲蛋白分解增加蛋白質(zhì)能量消耗增加胰島素抵抗使蛋白質(zhì)合成下降透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第13頁(yè)代謝性酸中毒造成支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質(zhì)降解、蛋白質(zhì)合成降低糾正目標(biāo)值：HCO3-大于22mmol/l透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第14頁(yè)透析過程丟失過多每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右每次透析蛋白質(zhì)丟失0.6-1.4g高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大復(fù)用透析器因?yàn)槟ねㄍ感栽黾?，將丟失更多蛋白透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第15頁(yè)透析患者營(yíng)養(yǎng)推薦量每日攝入量蛋白質(zhì)（g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）1.2能量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）年紀(jì)<60:35;年紀(jì)≥60：30-35能量起源50%來(lái)自碳水化合物；25-35來(lái)自脂肪鉀（mmol/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）假如高鉀血癥1.0鈉（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg維生素補(bǔ)充B族維生素、葉酸及維生素C透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第16頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)對(duì)策充分透析糾正代謝性酸中毒改進(jìn)炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充適當(dāng)使用胃腸動(dòng)力藥左旋肉堿使用透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第17頁(yè)飲食指導(dǎo)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第18頁(yè)常見食品蛋白質(zhì)含量表名稱含量名稱含量名稱含量米8葉菜類2海帶8面粉10紅薯2花生24玉米8馬鈴薯2葵花子30小米9山藥2核桃16干黃豆36蘿卜0.6瘦豬肉16干綠豆24南瓜0.3瘦羊肉17干赤豆21西葫蘆0.5牛肉20干豌豆24冬瓜0.4雞肉20鮮毛豆13黃瓜0.6雞蛋12黃豆芽11西瓜1.2牛奶3綠豆芽3甜瓜0.4羊奶4豆?jié){4茄子1草魚17豆腐5番茄0.8鯽魚21豆腐干20鮮蘑菇3帶魚17腐竹50干蘑菇38黃魚17干粉條3干銀耳5海蝦18水果類0.5干木耳10河蝦17單位：克/100克透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第19頁(yè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能依靠攝食來(lái)滿足蛋白質(zhì)及能量MD患者需接收營(yíng)養(yǎng)支持治療在給予營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)充分評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)情況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑如口服營(yíng)養(yǎng)制劑仍不充分時(shí)可考慮鼻飼透析過程中胃腸外營(yíng)養(yǎng)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療第20頁(yè)左旋肉堿透析患者體內(nèi)游離左旋肉堿降低補(bǔ)充左旋肉堿可起以