老年人肺部感染

老年人肺部感染老年人肺部感染第1頁老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國20億美元/年上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染第2頁病死率高原因

病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢驗(yàn)困難臨床表現(xiàn)不經(jīng)典醫(yī)院取得性肺炎↑免疫功效低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多個(gè)別人口貧困加劇老年人肺部感染第3頁

12歲……生長發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化顯著老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：

老年人肺部感染第4頁桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降老年人肺部感染第5頁膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功效下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌：老年人肺部感染第6頁胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚老年人肺部感染第7頁呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌降低氣道整體防御功效下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降老年人肺部感染第8頁氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)充杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難老年人肺部感染第9頁、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)充肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量降低肺泡相互融合，數(shù)量降低肺泡腔擴(kuò)充、殘氣量增多、肺氣腫老人肺

老年人肺部感染第10頁生理學(xué)特點(diǎn)老年人肺部感染第11頁結(jié)構(gòu)上老化必定造成肺功效降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%老年人肺部感染第12頁

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退老年人肺部感染第13頁

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積降低

肺通氣與血流量比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降老年人肺部感染第14頁老年人肺部感染第15頁老年人肺部感染第16頁老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不經(jīng)典，常缺乏發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。最早出現(xiàn)癥狀常為呼吸加緊、心動過速，因?yàn)榕R床表現(xiàn)常不經(jīng)典或與基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)相混同，所以極易漏診和延誤診療，喪失治療時(shí)機(jī)。老年人肺部感染第17頁

呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見早期表現(xiàn)。我國匯報(bào)50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)燒、呼吸困難為主訴者占首位。25%有意識障礙，有消化道癥狀占16%，血白細(xì)胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困難占47.6%，發(fā)紺占38%。

老年人肺部感染第18頁小區(qū)取得性肺炎(CAP)老年患者因?yàn)楦啐g，伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)常不經(jīng)典。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功效狀態(tài)惡化，或基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。因?yàn)椴∈凡⒎潜救颂峁?，?jīng)典表現(xiàn)可能被疏忽。56%病人可無經(jīng)典咳嗽、發(fā)燒和呼吸困難。僅10%病人完全無經(jīng)典肺炎表現(xiàn)。老年人肺部感染第19頁另外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多，也提醒感染存在。乏力、功效減退、衰弱、腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。57%老年CAP病人入院時(shí)無發(fā)燒，死亡者中僅13%發(fā)燒。這與病人IL-1釋放降低和蛋白熱能缺乏、病人中血漿白蛋白低下等相關(guān)。發(fā)燒多出現(xiàn)在于發(fā)病早期，連續(xù)在二十四小時(shí)內(nèi)，多為低熱。另一個(gè)特點(diǎn)為嚴(yán)重大腦功效紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基礎(chǔ)識別功效惡化。47%～65%死亡病人出現(xiàn)意識障礙，這在健康獨(dú)立生活老人中少見，非特異性生活能力下降提醒感染發(fā)生。Berman匯報(bào)CAF6個(gè)月觀察發(fā)覺日常生活能力下降先于感染。

老年人肺部感染第20頁輔助檢驗(yàn)三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢驗(yàn)缺乏診療特異性，但痰檢驗(yàn)是發(fā)覺老年肺炎肺部異常最有效輔助診療方法。

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第21頁病原學(xué)檢驗(yàn)困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多微生物----“正常菌群”包含21屬、200種以上，個(gè)別細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108～109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植顯著增加正常菌群中一些污染菌營養(yǎng)要求低、生長快速影響痰液中致病菌分離

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第22頁

輔助檢驗(yàn)痰菌檢驗(yàn)是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第23頁

痰培養(yǎng)對肺炎診療可信性很小。因?yàn)槔夏耆穗y以得到滿意痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢驗(yàn)痰標(biāo)本質(zhì)量，防止用不滿意痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診療依據(jù)。肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易造成假陽性結(jié)果。肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)陽性率為＜50%。各種潛在病原體發(fā)覺常使診療混亂，而且上呼吸道定植G-菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本。所以，除非懷疑結(jié)核真菌時(shí)，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎主要檢驗(yàn)。對于合格下呼吸道痰培養(yǎng)，重復(fù)找到同一個(gè)革蘭陰性菌(GNB)是有診療價(jià)值。

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第24頁

其它檢驗(yàn)可采取血清學(xué)或PCR方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第25頁

對重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確病原學(xué)診療，應(yīng)主動采取可防止口咽部定植污染下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法各種，主要包含環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因?yàn)榫祫?chuàng)傷性檢驗(yàn)，選取時(shí)應(yīng)注意掌握指征。

輔助檢驗(yàn)老年人肺部感染第26頁

診斷依據(jù)感染癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診療肺炎普通不難，困難問題是病原菌確實(shí)定老年人肺部感染第27頁大葉肺炎老年人肺部感染第28頁大葉肺炎老年人肺部感染第29頁大葉肺炎老年人肺部感染第30頁大葉性肺炎：肺葉充血，變實(shí)老年人肺部感染第31頁大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血老年人肺部感染第32頁小葉肺炎老年人肺部感染第33頁小葉性肺炎：雙肺彌漫分布小病灶老年人肺部感染第34頁小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片壞死和化膿老年人肺部感染第35頁軍團(tuán)菌肺炎老年人肺部感染第36頁滲出老年人肺部感染第37頁判別診療

肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混同。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可做結(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診療。判別診療老年人肺部感染第38頁繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞老年人肺部感染第39頁干酪性肺炎結(jié)核伴空洞老年人肺部感染第40頁

肺癌

中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為普通肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉重復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)覺對應(yīng)葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺新生物，活檢陽性。判別診療老年人肺部感染第41頁老年人肺部感染第42頁中央型肺癌老年人肺部感染第43頁肺癌：外圍型老年人肺部感染第44頁判別診療當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相判別。發(fā)生左心衰者普通有對應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而改變，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相判別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞判別。老年人肺部感染第45頁肺水腫-蝶翼狀老年人肺部感染第46頁治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療老年人肺部感染第47頁當(dāng)前臨床上倍受關(guān)注細(xì)菌耐藥問題：

(1)ESBLs(超廣譜

-內(nèi)酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)老年人肺部感染第48頁

超廣譜

-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

因?yàn)槿^孢使用，從

-內(nèi)酰胺酶中突變而來一個(gè)亞型

-內(nèi)酰胺酶老年人肺部感染第49頁細(xì)菌對

-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥機(jī)制

◆

-內(nèi)酰胺酶分泌◆青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)質(zhì)與量改變◆細(xì)菌外膜蛋白改變老年人肺部感染第50頁ESBLs特點(diǎn)：

(1)主要由腸桿菌科細(xì)菌，尤其是克雷伯氏菌E.coli產(chǎn)生。

(2)可水解青霉素類和一些三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多數(shù)可被克拉維酸

(clavulanicacid)抑制。

(4)由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來。

老年人肺部感染第51頁(5)臨床上對-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感臨床上也

不

應(yīng)該

使用這些-內(nèi)酰胺類抗生素(6)ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產(chǎn)生菌呈

多耐藥性

，如同時(shí)耐氨基糖苷類和SMZco等。(7)多不能水解非典型-內(nèi)酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產(chǎn)生菌對這些抗生素敏感。

ESBLs特點(diǎn)老年人肺部感染第52頁ESBLs產(chǎn)生原因

◆

第三代頭孢菌素,如頭孢他啶、頭孢曲松,頭孢噻肟濫用，使得一些產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌在三代頭孢選擇性遺傳壓力下產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶基因發(fā)生1-4個(gè)位點(diǎn)突變而變成ESBLs產(chǎn)生基

因。老年人肺部感染第53頁

◆對于細(xì)菌感染患者不做致病菌分離判定和藥敏憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療?！艏?xì)菌感染患者不徹底治療。一般來講細(xì)菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)情況下，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥過早，殺菌不徹底致病菌可復(fù)蘇并轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘?。產(chǎn)生原因老年人肺部感染第54頁◆抗感染藥物頻繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根據(jù)自己用藥習(xí)慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退幹辍?/p>

抗生素未按規(guī)定方法使用，如劑量不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度抗生素作用下，突變?yōu)槟退幹戤a(chǎn)生原因老年人肺部感染第55頁

ESBLs產(chǎn)生菌感染嚴(yán)重性：(1)該菌對三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效卻不佳。(2)該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來一定困難。

(3)該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間經(jīng)過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?，引發(fā)嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散。

(4)產(chǎn)生ESBLs致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率提升和產(chǎn)酶菌增多。我院今年作了一個(gè)初步調(diào)查：287株致病菌中產(chǎn)-actamase者占174株(60.6%)，產(chǎn)ESBLs者51株(17.7%)。

老年人肺部感染第56頁ESBLs產(chǎn)生菌感染治療首選碳青霉烯類

泰能（Tienam）---亞胺培南（imipenen）西司他?。╟ilastain）

美平、克倍寧其它

-內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類氨基糖苷類老年人肺部感染第57頁耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長特殊性老年人肺部感染第58頁MRSA治療MRSA感染治療是臨床十分棘手難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是當(dāng)前臨床上治療MRSA唯一療效必定抗生素老年人肺部感染第59頁MRSA預(yù)防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強(qiáng)消毒制度老年人肺部感染第60頁

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治

老年人肺部感染第61頁一.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

感染起源和類型內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染

外源性感染老年人肺部感染第62頁原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。老年人肺部感染第63頁繼發(fā)性內(nèi)源性感染

大多數(shù)由G-桿菌引發(fā)，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道菌群，源于其它患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員手傳輸而來。盡管病原菌為外源性，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道造成發(fā)病。老年人肺部感染第64頁外源性感染

接觸傳輸：最常見分直接和間接空氣傳輸媒介傳輸：指經(jīng)昆蟲或動物傳輸老年人肺部感染第65頁二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道病原菌隨口咽個(gè)別泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染中心步驟老年人肺部感染第66頁發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)原因

宿主相關(guān)原因：年紀(jì)≥60歲慢性肺部疾病免疫功效受損營養(yǎng)不良意識障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病等醫(yī)療相關(guān)原因：交叉感染空氣和供水系統(tǒng)污染住ICU長久住院先期抗生素治療手術(shù)抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測平臥位等老年人肺部感染第67頁三.預(yù)防和控制技術(shù)降低或消除口咽部和胃腸病原菌定植與吸入改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法半臥位小號胃管少許連續(xù)導(dǎo)管直接插入空腸老年人肺部感染第68頁

控制胃內(nèi)容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染降低和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜合理應(yīng)用抗生素老年人肺部感染第69頁切斷（外源性）傳輸路徑

洗手公用器械消毒滅菌患者和病原攜帶者隔離保護(hù)性隔離老年人肺部感染第70頁老年人肺部感染第71頁

院外感染肺炎(CAP)和院內(nèi)感染肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對它正確處理受到臨床醫(yī)師尤其關(guān)注。實(shí)際上，重癥CAP和HAP經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨即再改變初治方案確實(shí)會增加死亡率，即使依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)初治方案，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選取正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP有效初治方案主要性已表達(dá)在當(dāng)前抗菌治療指南中，提議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能致病菌老年人肺部感染第72頁細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素旁路機(jī)制臨床上主要耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶和超廣譜

-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌耐藥性老年人肺部感染第73頁重癥細(xì)菌性感染最常見致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動桿菌屬老年人肺部感染第74頁重癥醫(yī)院取得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU呼吸衰竭病變快速進(jìn)展，X線可見累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞有嚴(yán)重膿毒血癥證據(jù)老年人肺部感染第75頁SHAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后依據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無改進(jìn)老年人肺部感染第76頁最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動桿菌MRSA產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶G-桿菌等老年人肺部感染第77頁在SHAP取得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋全部最可能致病菌碳青酶烯類或含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案老年人肺部感染第78頁是否針對MRSA？下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)覺G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發(fā)覺G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)該聯(lián)合萬古霉素老年人肺部感染第79頁▲重癥細(xì)菌性感染，尤其是CAP或HAP發(fā)病率高并有相當(dāng)死亡率▲CAP和HAP治療，早期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌反抗生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化▲初治方案，尤其是采取窄譜抗生素作為初治方案通常是不充分，可能需要更改治療方案▲不充分初治抗菌方案會增加重癥細(xì)菌感染發(fā)病率和死亡率▲美國胸科協(xié)會相關(guān)重癥CAP和HAP治療指南推薦采取廣譜抗生素老年人肺部感染第80頁☆Kollef提出，SHAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦取得細(xì)菌學(xué)診療后應(yīng)馬上改為有針對性、敏感、相對窄譜抗生素治療。老年人肺部感染第81頁超廣譜抗生素“猛擊”治療與防止廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾最初超廣譜抗生素治療在24-72小時(shí)后即有可能改用窄譜治療老年人肺部感染第82頁老年人肺部感染第83頁難治性細(xì)菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指針對細(xì)菌性呼吸道感染即使使用了適宜抗菌藥品仍不能到達(dá)治療效果高齡者IBRI難治性還包含：

易感染性治愈遷延性老年人肺部感染第84頁高齡者難治性細(xì)菌性呼吸道感染IBRI原因宿主機(jī)體狀態(tài)致病菌抗菌藥品高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功效減退中樞性咳嗽反射降低使氣道凈化去除能力減低老年人肺部感染第85頁引發(fā)高齡者IBRI基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因COPD支擴(kuò)哮喘肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功效障礙腦血管病DM肝病藥品糖皮質(zhì)激素抗癌藥品免疫抑制劑放療機(jī)械處置氣管內(nèi)插管氣管切開不適當(dāng)氣霧吸入治療經(jīng)鼻胃管老年人肺部感