內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座

【疾病概要】腎病綜合征（NS）是由各種腎臟疾病引發(fā)含有以下共同臨床表現(xiàn)一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d)；②低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診療所必需。“三高一低”內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第1頁（一）病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身腎小球疾病。繼發(fā)性繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第2頁表5-1原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征比較分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE腎炎糖尿病腎病

乙肝相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關(guān)性腎炎骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第3頁（二）病理生理（三高一低）1、大量蛋白尿：當(dāng)腎小球?yàn)V過膜屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白（多以白蛋白為主）通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出近曲小管重吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白原因均可加重尿蛋白排出。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第4頁2、血漿蛋白改變腎病綜合征時(shí)大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白在肝代償性合成和在腎小管分解增加。代償合成不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時(shí)，胃腸黏膜水腫造成蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白血癥。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第5頁3、水腫NS時(shí)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫基本病因。另外，一些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留原因在水腫機(jī)制中起一定作用。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第6頁內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第7頁4、高脂血癥高膽固醇和高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關(guān)，當(dāng)前認(rèn)為后者可能是更為主要原因。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第8頁（三）病理類型及其臨床特征引發(fā)原發(fā)性NS腎小球病變病理類型有五種：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化各類病理類型臨床特征、對(duì)激素治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第9頁1、微小病變型腎病微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。本病男性多于女性，好發(fā)于兒童。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，普通無連續(xù)性高血壓及腎功效減退。90%對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第10頁2、系膜增生性腎小球腎炎：免疫病理檢驗(yàn)可將本病分為IｇA腎病及非IｇA系膜增生性腎小球腎炎。3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥品治療可能僅對(duì)部分兒童有效，對(duì)成人療效差。約50%病例在發(fā)病10年后將進(jìn)展為慢性腎衰竭。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第11頁4、膜性腎病本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見有鏡下血尿，普通無肉眼血尿。常在發(fā)病5~10年逐步出現(xiàn)腎功效損害。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40～50％。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第12頁5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：此型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥5%~10%，好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。臨床上以腎病綜合癥為主要表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。確診時(shí)約半數(shù)伴有高血壓，約30%有腎功效減退，部分病人可伴有腎性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功效障礙表現(xiàn)。對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品治療反應(yīng)慢。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第13頁（四）并發(fā)癥1、感染：與大量蛋白質(zhì)丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功效紊亂及激素治療相關(guān)。常見感染部位次序?yàn)椋汉粑?、泌尿道、皮膚。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第14頁2、血栓、栓塞：因?yàn)檠簼饪s及高脂血癥造成血液粘稠度增加；機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；NS時(shí)血小板功效亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等原因深入加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。另外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第15頁3、急性腎衰竭：腎病綜合癥時(shí)，有效循環(huán)血容量降低造成腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。患者表現(xiàn)為少尿或無尿、擴(kuò)容利尿無效。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第16頁4、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：長(zhǎng)久低蛋白血癥可造成營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙；免疫球蛋白降低可造成免疫力低下，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可造成鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足，可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（低T3綜合征等）；高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變發(fā)生。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第17頁（五）治療標(biāo)準(zhǔn)1、休息與飲食休息至水腫消退；高熱量、低脂、高維生素、低鹽（＜3g/d）飲食；即使病人丟失大量尿蛋白，但因?yàn)楦叩鞍罪嬍吃黾幽I小球高濾過，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎病惡化。故不主張高蛋白飲食；少食飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂），多食不飽和脂肪酸（植物油、魚油）。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第18頁2、利尿消腫：利尿治療標(biāo)準(zhǔn)是不易過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3、降低尿蛋白：連續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化。已證實(shí)降低尿蛋白可有效延緩腎功效惡化。降壓藥可降低尿蛋白。ACEI：慣用洛汀新10mgqd或開博通25mgtid。腎功效不全時(shí)要預(yù)防高血鉀。ARB：如氯沙坦50-100mgqd頡沙坦80mgqd內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第19頁4、主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)（1）糖皮質(zhì)激素：經(jīng)過抑制免疫反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮利尿、消除尿蛋白療效。方案：起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8~12周；遲緩減藥：足量治療后每2~3周減量10%，減至20mg/d左右時(shí)易重復(fù)，應(yīng)愈加遲緩減量；長(zhǎng)久維持：最小有效劑量（10mg/d）再服六個(gè)月至1年或更久。激素可采取全日量頓服，以減輕激素副作用。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第20頁（2）細(xì)胞毒藥品：這類藥品可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”病人，協(xié)同激素治療有可能提升緩解率。若無激素禁忌，普通不首選或單獨(dú)應(yīng)用。細(xì)胞毒藥品包含：環(huán)磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第21頁（3）環(huán)孢素：

該藥可選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。近年來已開始用藥治療激素及細(xì)胞毒物都無效難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它廣泛應(yīng)用。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第22頁5、中醫(yī)藥治療雷公藤總苷國(guó)內(nèi)研究證實(shí)該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改進(jìn)腎小球?yàn)V過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功效損害及血白細(xì)胞降低，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。使用方法：20~40mgtid內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第23頁6、防治并發(fā)癥感染血栓及栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭：及時(shí)處理，大部分病人可恢復(fù)。辦法：泮利尿藥，血液透析，原發(fā)病治療，堿化尿液。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：ACEI、ARB，黃芪；洛伐他汀，非若貝特。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第24頁【護(hù)理】（一）護(hù)理評(píng)定1、健康史：NS最常見和突出癥狀是水腫，應(yīng)問詢病人水腫發(fā)生時(shí)間、部位、程度、特點(diǎn)、消長(zhǎng)情況及有沒有胸悶、氣急及服脹等胸、腹腔積液征象。問詢病人有沒有腎臟疾病病史。2、生命體征、體重改變。3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿、血等檢驗(yàn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第25頁（二）護(hù)理診療1、體液過多:與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等相關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等原因相關(guān)。3、有感染危險(xiǎn):與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥品應(yīng)用致機(jī)體免疫功效低下相關(guān)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第26頁（三）護(hù)理目標(biāo)病人能主動(dòng)配合配合治療，水腫程度減輕；能按照飲食則進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)情況逐步改進(jìn)；能正確應(yīng)對(duì)疾病帶來各種問題，焦慮程度減輕；無感染發(fā)生；無血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第27頁（四）護(hù)理辦法1、休息與活動(dòng)全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對(duì)臥床休息，臥床可增加腎血流量，使尿量增加。肢體適度活動(dòng)，可預(yù)防肢體血栓形成。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第28頁2、飲食護(hù)理：蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，故提倡正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白攝入。但當(dāng)腎功效不全時(shí)，應(yīng)依據(jù)肌酐去除率調(diào)整蛋白質(zhì)攝人量。熱量供給要充分。脂肪，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸食物如動(dòng)物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸食物如植物油。限制水鈉：高度水腫應(yīng)嚴(yán)格控制，僅下肢腫，尿量大于1000ml/d可不限制。維生素及微量元素（如鐵、鈣）補(bǔ)充。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第29頁3、用藥護(hù)理（1）細(xì)胞毒藥品：用環(huán)磷酰胺病人，可有嘔吐、白細(xì)胞降低、肝功效損害、脫發(fā)出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，與糖皮質(zhì)激素適用可減輕癥狀。長(zhǎng)久用環(huán)孢素可有多毛、牙齦增生和高尿酸血癥等。（2）利尿劑：利尿劑副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，定時(shí)查看電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)覺問題，及時(shí)處理。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第30頁（3）抗凝藥：如在使用肝素、雙嘧噠莫等過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時(shí)，因及時(shí)減藥病給于對(duì)癥處理，必需時(shí)停藥。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第31頁4、預(yù)防感染（1）觀察感染征象：如皮膚感染、咳嗽咳痰、肺部濕羅音、尿路刺激征、腹膜刺激征等；（2）指導(dǎo)病人預(yù)防感染：通知病人和家眷主動(dòng)預(yù)防感染主要性，讓病人認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生、防治外界環(huán)境中病原微生物侵入是預(yù)防感染根本辦法。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第32頁5、病情觀察：檢測(cè)生命體征、體重、腹圍，出入量改變，定時(shí)查看各種輔助檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進(jìn)展情況。如是否合并感染；依據(jù)病人有沒有腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及血管血栓；依據(jù)病人有沒有血尿、無尿、尿素氮、肌酐升高等，判斷有沒有腎衰竭。。：內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第33頁（五）健康教育1、預(yù)防呼吸道感染：定時(shí)作好病室空氣消毒，用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；盡可能降低病區(qū)探視人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；2、疾病知識(shí)指導(dǎo)：堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解激素及細(xì)胞毒物常見副作用。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎病綜合征專家講座第34頁3、保健知識(shí)宣傳：向