醫(yī)源性膽道損傷專家講座

學者們?nèi)缡钦f：“膽囊切除術是一個含有潛在危險性手術?！?/p>

-------夏穗生

“只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能防止膽道損傷問題!”-------黃志強“膽囊切除術是外科醫(yī)師墳墓?！?/p>

-------吳金術所以，普通外科醫(yī)師應該高度重視膽囊切除術中膽道損傷問題。1醫(yī)源性膽道損傷專家講座第1頁膽囊結(jié)石是常見病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見手術之一。膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷最主要原因：膽管損傷原因（Bismuth1981):

膽囊切除93.6%

胃切除2.9%

肝切除2.1%

門腔靜脈分流1.1%

其它

0.3%2醫(yī)源性膽道損傷專家講座第2頁膽囊切除術膽管損傷發(fā)生率開腹膽囊切除術0.1~0.2%腹腔鏡膽囊切除術0.2~0.4%開腹膽囊切除術術中易發(fā)覺膽管損傷腹腔鏡膽囊切除術術后發(fā)覺百分比大，膽道橫斷多見。3醫(yī)源性膽道損傷專家講座第3頁因為膽管損傷結(jié)果------相當嚴重：醫(yī)源性膽管損傷大多數(shù)發(fā)生在對良性疾病治療（膽囊切除術），患者本能夠取得滿意療效。然而一旦發(fā)生膽管損傷，其后果往往是嚴重甚至悲慘。即使這些患者能夠長久生存，其生活質(zhì)量也顯著下降。醫(yī)源性膽管損傷重在預防，然而對于已經(jīng)發(fā)生膽管損傷，適時正確處理往往決定患者命運。

------預防與處理都相當主要。4醫(yī)源性膽道損傷專家講座第4頁我科---年3年中收治6例（轉(zhuǎn)入5例）均為膽囊切除術所致，其中：

LC----5例

OC---1例男3例，女3例表現(xiàn)為：膽汁性腹膜炎（3例）梗阻性黃疸（2例）膽汁性腹膜炎并梗阻性黃疸（1例）損傷部位：肝總管及匯合部毀損1例肝總管毀損4例、膽總管橫斷1例。再手術時間：術中1例，術后5—12天5例。5醫(yī)源性膽道損傷專家講座第5頁處理方式：1、膽管對端吻合+T管支撐引流（1例）2、行左右肝管成型空腸R-Y吻合（1例）3、肝總管空腸R-Y吻合（4例）4、吻合口內(nèi)均置支撐管外引流。結(jié)果：1例術后3個月支撐管脫落，重復膽道感染與黃疸，膽汁性肝硬化，術后1年半死亡。

5例支撐管放置6—8月后拔管，現(xiàn)情況良好。6醫(yī)源性膽道損傷專家講座第6頁膽囊切除術膽道損傷類型①膽總管或肝總管橫斷傷②肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷③膽總管被鈦夾部分或完全夾閉④變異或迷走膽管損傷⑤膽管被電刀灼傷7醫(yī)源性膽道損傷專家講座第7頁膽總管或肝總管橫斷傷

8醫(yī)源性膽道損傷專家講座第8頁肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷

9醫(yī)源性膽道損傷專家講座第9頁膽總管被部分或完全夾閉

10醫(yī)源性膽道損傷專家講座第10頁11醫(yī)源性膽道損傷專家講座第11頁12醫(yī)源性膽道損傷專家講座第12頁變異或迷走膽管損傷

13醫(yī)源性膽道損傷專家講座第13頁14醫(yī)源性膽道損傷專家講座第14頁膽管被電刀灼傷

15醫(yī)源性膽道損傷專家講座第15頁腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷特點①術中不易發(fā)覺②表現(xiàn)為穿孔性膽道損傷和延遲性膽管狹窄兩大類型③膽道損傷范圍廣，在傷緣兩側(cè)都有熱傷失活組織,實際損傷膽管組織范圍不易判定，且常有多處膽道損傷16醫(yī)源性膽道損傷專家講座第16頁膽道損傷直接結(jié)果膽汁外滲：①膽汁囊腫；②膽漏；③膽汁性腹水膽道狹窄：鈦夾部分或完全夾閉膽管。感染：①急性膽道感染；②彌漫性腹膜炎；③腹腔膿腫；④慢性復發(fā)性膽管炎。17醫(yī)源性膽道損傷專家講座第17頁膽道損傷間接結(jié)果

①膽道狹窄②肝臟部分萎縮18醫(yī)源性膽道損傷專家講座第18頁腹腔鏡膽囊切除術致膽道損傷原因（一）解剖病理原因

1.肝外膽道解剖學原因①膽道解剖學變異；②膽總管細長、肝十二指腸韌帶松弛；③膽囊動脈走行異常；④過分肥胖，Calot三角脂肪堆積。19醫(yī)源性膽道損傷專家講座第19頁腹腔鏡膽囊切除術致膽道損傷原因（二）2.病理原因①急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液；②慢性膽囊炎：膽囊萎縮、纖維化、縮小，并與膽(肝)總管致密粘連；③硬化萎縮性膽囊炎；④3個月內(nèi)屢次重復發(fā)作，且膽囊壁厚>5mm；⑤

CalotS三角纖維化；⑥Mirizzi綜合征；⑦膽內(nèi)瘺；⑧既往手術所引發(fā)粘連；⑨肝硬變膽囊切除。20醫(yī)源性膽道損傷專家講座第20頁腹腔鏡膽囊切除術致膽道損傷原因（三）主觀原因1.操作技術和手術經(jīng)驗①誤判②誤傷③操作不妥2.對膽道和血管解剖變異缺乏認識3.責任心21醫(yī)源性膽道損傷專家講座第21頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷診療（一）1.術中診療①膽囊切除后即復查膽道解剖，明視肝總管、膽囊管殘端、膽總管關系；肝十二指腸韌帶內(nèi)膽管走行是否完整，管壁是否充盈；②用無菌干紗布填壓術野，檢驗是否有膽汁外滲；③常規(guī)檢驗切除膽囊標本，沿膽囊壺腹向下剪開膽囊管，有沒有雙管結(jié)構，方便及早發(fā)覺肝外膽管橫斷損傷，尤其是術中有困難者；④術中一旦出現(xiàn)橫斷后即顯著回縮“膽囊管”殘端，應警覺已造成膽總管橫斷；⑤對術中可疑有損傷病人，應及時行術中膽道造影或術中B超以幫助診療。22醫(yī)源性膽道損傷專家講座第22頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷診療（二）2.術后早期診療

①連續(xù)腹痛、繼而腹脹，且不緩解，應考慮是否有膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎可能；②連續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，舌苔黃褐，尿色深黃，應考慮梗阻性黃疸；③合理及時輔助檢驗是發(fā)覺膽道損傷必要辦法：當術后出現(xiàn)膽道損傷可能表現(xiàn)時，應及時進行B超、MRCP、ERCP等檢驗以明確膽道損傷存在；④一旦影像診療腹腔有積液時即行腹腔試驗穿刺以確診。23醫(yī)源性膽道損傷專家講座第23頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷診療（三）3.術后晚期診療

術后晚期診療主要依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學檢驗結(jié)果，如既往LC手術史、術后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復發(fā)性膽管炎等；化驗結(jié)果，如肝功效異常(血清AKP、Y—GT重復升高或連續(xù)升高)；結(jié)合B超、ERCP、MRCP等影像學檢驗可深入明確損傷部位及狹窄程度和范圍。24醫(yī)源性膽道損傷專家講座第24頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷治療（一）1.處理時機

LC致膽道損傷預后與首次修復或膽道重建時機親密相關：“越早越好”是基本標準。要改進LC手術所致膽道損傷預后，首先要提升膽道損傷術中發(fā)覺率。術中若能夠及時發(fā)覺并采取有效辦法,因為局部組織不存在炎癥、水腫等問題，且可供選擇手術方式較多，因而預后多很好。對于術后發(fā)覺損傷病例,則應盡早診療，盡早手術。若術后膽道損傷不能盡早診療。則往往造成處理困難。給病人造成無須要傷害甚至死亡。25醫(yī)源性膽道損傷專家講座第25頁膽管損傷診療和治療指南

（２０１３版）推薦意見１３：術中發(fā)覺膽管損傷應由有經(jīng)驗膽道?？漆t(yī)師實施一期修復。（強，Ｂ級）推薦意見１４：術后１～２周內(nèi)發(fā)覺膽管損傷，如損傷局部無顯著炎癥可選擇一期修復（弱，Ｂ級）。

推薦意見１５：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復雜局面時應延期實施確定性修復。（強，Ｂ級）26醫(yī)源性膽道損傷專家講座第26頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷治療（二）2.處理方法術中發(fā)覺損傷處理①膽管對端吻合②膽管裂傷修補、T管引流術③膽腸R—Y吻合術④膽管十二指腸吻合27醫(yī)源性膽道損傷專家講座第27頁1、膽管對端吻合28醫(yī)源性膽道損傷專家講座第28頁2、膽道修補+T管引流缺損較小，3-0或5-0可吸收線縫合，在其下方膽總管內(nèi)置入T形管；組織缺損較大時，可用帶血供胃壁、腸壁、肝圓韌帶、膽囊壁進行組織修復；29醫(yī)源性膽道損傷專家講座第29頁3、膽管空腸吻合Roux-en-Y膽總管空腸吻合術30醫(yī)源性膽道損傷專家講座第30頁4、膽管十二指腸吻合31醫(yī)源性膽道損傷專家講座第31頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷治療（三）術后早期發(fā)覺損傷處理①若表現(xiàn)為膽汁滲漏時，宜暫時防止再手術。應首先確保充分引流、控制感染，加強營養(yǎng)支持，同時可依據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有沒有自發(fā)閉合可能。②若膽瘺無自發(fā)閉合可能，應在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴張時考慮施行確定性膽腸吻合術。32醫(yī)源性膽道損傷專家講座第32頁腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷治療（四）術后晚期發(fā)覺損傷處理(膽道損傷修復和重建)術者應做到“態(tài)度主動、設計和準備充分；慎重決定這種手術，并要一次成功”。基本標準是解除和預防膽道梗阻，有效引流膽管，防漏止漏，消除肝下膽汁(囊樣)潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶，恢復膽腸連通。應依據(jù)病人全身情況。33醫(yī)源性膽道損傷專家講座第33頁腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷預防

LC手術發(fā)生膽道損傷原因極其復雜，盡管損傷膽管可經(jīng)過手術得以矯正，但不論怎樣對病者、術者來說都是不幸。所以，術前認真檢驗和充分準備。嚴格選擇適應證，精細輕柔手術操作，辨清三管間關系，正確把握中轉(zhuǎn)開腹時機，以及手術者良好膽道外科素質(zhì)是確保安全、防止并發(fā)癥發(fā)生關鍵所在。34醫(yī)源性膽道損傷專家講