先天性骨髓衰竭綜合征專家講座

什么是先天性骨髓衰竭綜合征？是一組少見遺傳性異質(zhì)性疾病，以骨髓造血衰竭、先天畸形及易患腫瘤為主要特點。先天性≠家族性先天性≠兒童發(fā)病骨髓衰竭≠全血細胞降低不一樣類型骨髓衰竭性疾病治療標準不一樣先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第1頁常見種類范可尼貧血（Fanconianemia）先天性角化不良（Dyskeratosiscongenita）舒-戴二氏綜合征（Shwachman-Diamondsyndrome）先天性純紅細胞再生障礙性貧血（Diamond-Blackfananemia）先天性無巨核細胞血小板降低癥（Congenitalamegakaryocyticthrombocytopenia）重度先天性中性粒細胞缺乏癥（Severecongenitalneutropenia）先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第2頁范科尼貧血（FanconiAnemia，F(xiàn)A）最常見，發(fā)病率為1-5/106DNA損傷修復障礙細胞存在自發(fā)染色體斷裂對DNA交聯(lián)劑，如二環(huán)氧丁烷(DEB)、絲裂霉素(MMC)高度敏感現(xiàn)最少13種基因(FA-A，F(xiàn)A-B，F(xiàn)A-C，F(xiàn)A-D1，F(xiàn)A-D2．FA-E，F(xiàn)A-F，F(xiàn)A-G，F(xiàn)A-l，F(xiàn)A-j，F(xiàn)A-L。FA-M，F(xiàn)A-N)缺失或突變能夠造成FA表型。常染色體隱性遺傳X染色體性聯(lián)遺傳(FANCB亞型)。先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第3頁臨床表現(xiàn)復雜多樣先天畸形骨髓造血衰竭腫瘤易感性先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第4頁先天畸形生長遲緩、皮膚色素從容(咖啡牛奶斑)小頭畸形、小眼畸形骨發(fā)育異常拇指缺如、多指、第一掌骨發(fā)育不全、尺骨畸形、脊柱側凸等馬蹄腎生殖器畸形十二指腸閉鎖先天性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)異常約三分之一患者無顯著軀體畸形先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第5頁骨髓造血衰竭多數(shù)患者出生時檢驗血常規(guī)正常5～10歲(中位年紀7歲)時出現(xiàn)進行性骨髓造血衰竭多進展為重度全血細胞降低先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第6頁易患腫瘤易進展為MDS/AML（中位發(fā)生AML時間為14歲）部分以MDS/AML起病易患實體瘤（中位發(fā)生時間為26歲）頭頸部鱗狀細胞癌婦科鱗狀細胞癌食道癌肝臟腫瘤腦腫瘤皮膚腫瘤腎臟腫瘤先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第7頁診療依據(jù)臨床特征身體畸形試驗室檢驗染色體斷裂試驗彗星試驗流式細胞儀檢測細胞周期免疫印跡法檢測FANCD2-L基因突變分析先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第8頁治療標準羥甲烯龍2-5mg/kg.d，早期患者，75％患者對雄激素有反應起效慢(2～12個月)治療反應不完全。與強松2mg/kg.d聯(lián)合使用能夠降低肝臟毒性EPO、G-CSF、GM—CSF、IL一3等造血細胞生長因子對部分患者可有一過性療效造血干細胞移植是當前唯一能徹底治愈療法先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第9頁預后平均生存時間為23年左右50歲時累計發(fā)生率骨髓造血衰竭90％血液系統(tǒng)惡性腫瘤40％非血液惡性腫瘤35%移植后要定時監(jiān)測移植后8～9年為繼發(fā)腫瘤高峰時期移植后20年發(fā)生實體瘤風險為42％先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第10頁先天性角化不良發(fā)病率約為1/106端粒維持缺點發(fā)病相關基因有四個X連鎖遺傳DKCl基因(定位于Xq28)常染色體顯性遺傳TERC常染色體顯性遺傳TERT常染色體隱性遺傳NOPl0先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第11頁臨床表現(xiàn)復雜多樣外胚層發(fā)育不良為主征經(jīng)典三聯(lián)征趾指甲角化不良、皮膚色素從容、口腔黏膜白斑出生時正常2-3歲時在皮膚暴露部位出現(xiàn)網(wǎng)狀異色病樣改變5-13歲出現(xiàn)甲營養(yǎng)不良或脫落，有時伴化膿性甲溝炎白斑可出現(xiàn)在任何黏膜部位最常累及口腔黏膜、食管、尿道和淚管造成口腔黏膜白斑、吞咽與排尿困難或淚溢先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第12頁臨床表現(xiàn)骨髓造血衰竭多發(fā)生在20歲左右40歲時94％患者出現(xiàn)骨髓造血衰竭易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥(肺纖維化)肝纖維化、股骨頭缺血性壞死、智力障礙約10％患者進展為MDS/ALL實體瘤主要是頭頸部鱗狀細胞癌（60%）、肛門及結腸癌（15%）和皮膚癌先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第13頁診療依據(jù)臨床特征輔助檢驗經(jīng)過流式細胞儀和熒光原位雜交方法檢測外周血白細胞端粒長度基因檢測組織病理檢驗對本病診療無意義，但有利于除外皮膚黏膜腫瘤先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第14頁治療標準早期50％～70％患者對雄激素治療有反應G-CSF和EPO有一過性治療反應造血干細胞移植是唯一能徹底治愈療法移植預處理方案要防止損傷肺臟藥品先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第15頁預后中位發(fā)生腫瘤年紀為28歲50歲時腫瘤發(fā)生率為35％主要死亡原因骨髓衰竭/免疫缺點(60％～70％)肺部并發(fā)癥(10％～15％)惡性腫瘤(5％～10％)先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第16頁舒-戴二氏綜合征核糖體合成缺點疾病造血干細胞缺點基質(zhì)細胞缺點細胞凋亡增加端?？s短加速突變基因SBDS（7q11），90％以上患者存在本基因突變先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第17頁臨床表現(xiàn)胰腺外分泌功效不全血清胰蛋白酶原、脂肪酶和淀粉酶降低。嬰兒期出現(xiàn)消化道吸收不良及脂肪瀉、營養(yǎng)不良，伴隨年紀增加逐步減輕中性粒細胞降低重復細菌、真菌等感染軀體畸形約半數(shù)患者有骨干骺端軟骨發(fā)育不良、肋骨胸骨發(fā)育異常身材矮小、腹部膨隆，魚鱗樣皮疹、毛發(fā)稀少、肝腫大，牙齒發(fā)育不良、皮膚色素從容等學習困難先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第18頁血液系統(tǒng)異常中性粒細胞降低，最常見（88％～100％）其中1/3慢性、2/3間斷性全血細胞降低，約20％(10％～65％)高風險進展為MDS/AMLAML發(fā)生年紀1～43歲骨髓細胞遺傳學異常至今未發(fā)覺非血液系統(tǒng)腫瘤先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第19頁診療依據(jù)胰腺外分泌功效不全血清胰蛋白酶原、脂肪酶和淀粉酶降低糞便中脂肪含量異常增多MRI或CT可見胰腺被脂肪組織侵犯中性粒細胞降低骨髓造血衰竭等臨床表現(xiàn)SBDS基因突變分析先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第20頁治療標準胰腺功效不全口服補充胰酶，低脂飲食，服用脂溶性維生素中性粒細胞缺乏重復感染者G-CSF可提升中性粒細胞計數(shù)貧血或血小板降低雄激素偶可有作用唯一治療方法是造血干細胞移植注意防止心臟毒性先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第21頁預后中位生存時間為35年中位發(fā)生腫瘤年紀為18歲（2-43歲）50歲時腫瘤發(fā)生率為71％全部患者應監(jiān)測血常規(guī)、骨髓穿刺，評價骨髓增生情況及有沒有染色體異常先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第22頁先天性純紅細胞再生障礙性貧血核糖體合成障礙性疾病原癌基因cmyc激活等常染色體顯性遺傳先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第23頁臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)異常主要累及紅系細胞出生時即有貧血35％先天畸形較輕顱面畸形、橈骨異常、心臟及腎臟結構異常等腫瘤發(fā)生率相對較低血液腫瘤或實體瘤（1.9%）骨肉瘤最為常見先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第24頁診療依據(jù)先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第25頁治療標準首選皮質(zhì)類固醇激素推薦潑尼松天天2mg/kg。遲緩減量至最小維持劑量濃縮紅細胞輸注治療應去鐵治療重組IL一3對部分患者可能有效造血干細胞移植HLA相協(xié)議胞供者移植顯著好于無關供者移植5年生存率分別為(72.7±10.7)％和(19.1士11.9)%先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第26頁預后25％患者可出現(xiàn)自發(fā)緩解中位生存時間為39年75%患者對皮質(zhì)類固醇激素治療有反應僅少數(shù)患者可獲連續(xù)性緩解超出80%激素有效患者成為皮質(zhì)類固醇激素依賴者HLA相協(xié)議胞供者移植5年生存率可達70%以上先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第27頁重型先天性中性粒細胞缺乏癥少見病常染色體顯性遺傳ELA2(60％-80%)，GFI1(2%)常染色體隱性遺傳HAX1X連鎖性聯(lián)遺傳WAS臨床表現(xiàn)嬰兒期起中性粒細胞絕對值低于0.5×109/L頻繁嚴重感染無特征性先天畸形有發(fā)生白血病風險無繼發(fā)實體瘤和再障報道先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第28頁診療依據(jù)臨床表現(xiàn)1個月內(nèi)最少3次中性粒細胞嚴重降低排除循環(huán)性中性粒細胞降低、免疫性中性粒細胞降低和脾功效亢進骨髓檢驗顯示早幼粒細胞發(fā)育停滯排除早期MDS和白血病基因檢測先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第29頁治療標準一線治療為G-CSF5-10ug/kg·d或隔天一次90％患者有效對G-CSF治療無效或轉變?yōu)镸DS/AML患者造血干細胞移植是主要治療方法20歲后白血病累計發(fā)生率為25％以上先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第30頁先天性無巨核細胞血小板降低癥極為少見常染色體隱性遺傳c-mpl基因突變臨床表現(xiàn)嬰兒血小板降低性紫癜通常無先天性軀體畸形相關檢測骨髓巨核細胞降低或缺如血清TPO水平升高50％患者5歲前進展為全血細胞降低，也有進展為AML/MDS先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第31頁小結臨床工作中需要認真區(qū)分先天性及取得性骨髓衰竭性疾病經(jīng)典IBMFS患者有特征性臨床表現(xiàn)及試驗室檢驗臨床醫(yī)師需要仔細問詢病史和進行體格檢驗注意問詢死胎及相關家族史條件允許時需行基因檢測先天性骨髓衰竭綜合征專家講座第32頁病例患兒，男，12歲乏力、間斷鼻衄1年病初血常規(guī)WBC2.39×109/L，Hgb69g/L，Plt10×109/L。經(jīng)骨髓穿刺、活檢等相關檢驗診療為再生障礙性貧血給予環(huán)孢素、抗胸腺細胞球蛋白治療，癥狀未緩解既往